多指標(biāo)聯(lián)合與UPLC-MS檢測(cè)：結(jié)核性胸膜炎精準(zhǔn)診斷新路徑一、引言1.1研究背景與意義結(jié)核性胸膜炎是一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，由結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物侵犯高度過(guò)敏狀態(tài)的胸膜腔所引發(fā)，是一種遲發(fā)型超敏反應(yīng)。作為肺結(jié)核的常見(jiàn)類型之一，結(jié)核性胸膜炎常導(dǎo)致胸腔積液。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年發(fā)布的《全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2022年全球估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)約為1060萬(wàn)，結(jié)核病仍是威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生及社會(huì)問(wèn)題，是世界上最致命的傳染病殺手之一，而中國(guó)結(jié)核病發(fā)病率位于世界前列。其中相當(dāng)一部分患者合并結(jié)核性胸膜炎，約占我國(guó)因胸腔積液住院患者的50%，在肺外結(jié)核中其發(fā)病僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎若未得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，會(huì)對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重危害。從全身癥狀來(lái)看，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，部分患者還可能表現(xiàn)為腹瀉、腹痛等，極大地影響患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況。在局部癥狀方面，胸痛是常見(jiàn)癥狀之一，多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重，給患者帶來(lái)極大的痛苦；干咳也較為常見(jiàn)，且體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯；當(dāng)胸腔內(nèi)積液逐漸增多，大量積液壓迫肺和心臟，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。此外，若病情進(jìn)一步發(fā)展，還可能引發(fā)支氣管胸膜瘺、惡性心律失常、胸廓塌陷、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而，結(jié)核性胸膜炎的診斷目前仍是臨床醫(yī)學(xué)中的一大難點(diǎn)。傳統(tǒng)的診斷方法存在諸多局限性。胸腔積液的常規(guī)和生化檢查，如通過(guò)比重、蛋白質(zhì)含量、細(xì)胞數(shù)等指標(biāo)鑒別滲出液和漏出液，依據(jù)1972年提出的Light標(biāo)準(zhǔn)（胸腔積液的蛋白/血清蛋白比值>0.5；胸腔積液的乳酸脫氫酶/血清LDH比值>0.6；胸腔積液的LDH>2/3正常血清LDH上限；符合以上任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即認(rèn)為是滲出液），但該標(biāo)準(zhǔn)將25%的漏出液錯(cuò)誤歸類于滲出液，主要?dú)w因于利尿劑類藥物的使用，診斷的特異度及敏感度較差。直接病原學(xué)診斷中，涂片抗酸染色法和培養(yǎng)法雖簡(jiǎn)便且有價(jià)值，但傳統(tǒng)涂片法耗時(shí)長(zhǎng)（約2-6周），陽(yáng)性率僅約10%（標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌濃度>10ml時(shí)涂片染色法才可檢出），即便對(duì)標(biāo)本進(jìn)行消化集菌處理、改進(jìn)培養(yǎng)技術(shù)，陽(yáng)性率仍較低。腺苷脫氨酶（ADA）作為一種T細(xì)胞生物酶，雖被認(rèn)為是診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性生物標(biāo)志物，目前公認(rèn)的胸水ADA診斷臨界值為40U/L，但在其他胸腔積液富含淋巴細(xì)胞的疾病中ADA亦會(huì)升高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，尚需聯(lián)合其他診斷指標(biāo)進(jìn)行排除。隨著科技的不斷進(jìn)步，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和超高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（UPLC-MS）檢測(cè)技術(shù)為結(jié)核性胸膜炎的診斷帶來(lái)了新的方向和希望。多指標(biāo)聯(lián)合技術(shù)通過(guò)對(duì)多種生物標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)和分析，克服了單一指標(biāo)的局限性，能夠增加診斷的準(zhǔn)確性。目前常用的生物標(biāo)志物涵蓋血清學(xué)標(biāo)志物（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等）、細(xì)胞因子、病毒、細(xì)菌標(biāo)志物等。例如，結(jié)合結(jié)核菌PPD試驗(yàn)、結(jié)核分枝桿菌抗原檢測(cè)、血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)等多種手段，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷能夠提高診斷精確性、降低誤診率。研究表明，在結(jié)核性胸膜炎的早期診斷中，結(jié)合多項(xiàng)血清學(xué)標(biāo)志物的診斷效果較為理想。UPLC-MS技術(shù)是一種高精度、高靈敏度、快速準(zhǔn)確的檢測(cè)技術(shù)，在結(jié)核性胸膜炎的診斷中應(yīng)用日益廣泛。該技術(shù)可用于分析人體組織、液態(tài)樣本中的代謝物，通過(guò)分析抗結(jié)核藥物在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、病原體產(chǎn)生的代謝物等，這些代謝產(chǎn)物的種類、數(shù)量等可作為評(píng)估結(jié)核性胸膜炎嚴(yán)重程度和診斷的重要指標(biāo)，為結(jié)核性胸膜炎的診斷提供了更豐富、準(zhǔn)確的信息。將多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎的診斷評(píng)估，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。一方面，能夠大幅提高結(jié)核性胸膜炎的診斷精準(zhǔn)度，實(shí)現(xiàn)疾病的早期快速確診，為患者贏得寶貴的治療時(shí)間，改善患者的預(yù)后；另一方面，有助于推動(dòng)臨床診斷技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，為生物醫(yī)學(xué)研究提供重要的信息和研究思路，促進(jìn)結(jié)核性胸膜炎診斷和治療領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展，從而更有效地控制結(jié)核病的傳播和流行，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀在結(jié)核性胸膜炎診斷領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)開展了廣泛且深入的研究，不斷推動(dòng)著該領(lǐng)域的發(fā)展。在多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)方面，眾多研究聚焦于不同生物標(biāo)志物的組合及其診斷效能評(píng)估。國(guó)內(nèi)有研究選取102例結(jié)核性胸膜炎患者作為研究組，93例其他疾病導(dǎo)致胸腔積液的患者作為對(duì)照組，對(duì)比分析胸水腺苷脫氨酶（ADA）、外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）、胸水癌胚抗原（CEA）等指標(biāo)。結(jié)果顯示，結(jié)核性胸膜炎組與對(duì)照組間胸水ADA、外周血T-SPOT、胸水CEA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），綜合多個(gè)指標(biāo)能有效提高結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確率，胸水ADA、外周血T-SPOT陽(yáng)性和胸水CEA陰性對(duì)結(jié)核性胸膜炎具有診斷價(jià)值。另有學(xué)者對(duì)胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ進(jìn)行單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)，在并聯(lián)試驗(yàn)中，ADAorIFN-γ組合的敏感度最高，TB-DNAorIFN-γ組合的特異度最高；在串聯(lián)試驗(yàn)中，ADAandIFN-γ組合的敏感度最高，3種方法串聯(lián)較2種方法聯(lián)合檢測(cè)的特異性最高（99.98%），表明聯(lián)合檢測(cè)能解決傳統(tǒng)方法陽(yáng)性率偏低、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、操作技術(shù)復(fù)雜等問(wèn)題，顯著提高結(jié)核性胸膜炎的診斷敏感性。還有研究納入102例結(jié)核性胸膜炎患者和93例非結(jié)核性胸腔積液患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液中的ADA、IFN-γ、IL-27水平均顯著高于對(duì)照組，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度為97.06%，特異度為91.40%，Youden指數(shù)為0.885，明顯優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，有力地證實(shí)了多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷的靈敏度和特異度。國(guó)外的研究同樣成果豐碩。一些學(xué)者通過(guò)對(duì)大量臨床樣本的分析，評(píng)估了多種生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值。有研究聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液中的ADA、γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）等指標(biāo)，結(jié)果表明聯(lián)合檢測(cè)能夠顯著提高診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診和漏診的發(fā)生。還有研究將胸水ADA與其他細(xì)胞因子、蛋白質(zhì)標(biāo)志物等進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，進(jìn)一步優(yōu)化了診斷模型，為臨床診斷提供了更可靠的依據(jù)。在UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)方面，國(guó)內(nèi)外研究主要集中在其在結(jié)核性胸膜炎代謝組學(xué)研究中的應(yīng)用，旨在尋找潛在的代謝標(biāo)志物。國(guó)內(nèi)研究運(yùn)用UPLC-MS分析技術(shù)，對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者胸水進(jìn)行代謝組學(xué)輪廓分析。共篩選并初步鑒定出46個(gè)代謝標(biāo)志物，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)有6種物質(zhì)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)生特異性變化，其中羥基膽甾醇、L-苯丙氨酸、生育三烯酚、溶血磷脂這4種代謝物有望成為結(jié)核性胸膜炎診斷和鑒別診斷更為有效的手段。通過(guò)UPLC-MS技術(shù)分析結(jié)核性胸膜炎患者和健康對(duì)照者的胸水代謝物，建立了能夠有效區(qū)分兩組的代謝物標(biāo)志物模型，為結(jié)核性胸膜炎的早期診斷提供了新的思路和方法。國(guó)外研究人員也積極探索UPLC-MS技術(shù)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用。有研究利用UPLC-MS對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的胸水、血清等樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了一系列與疾病相關(guān)的差異代謝物，如某些脂肪酸、氨基酸等，這些代謝物可作為潛在的生物標(biāo)志物用于結(jié)核性胸膜炎的診斷和病情監(jiān)測(cè)。還有研究將UPLC-MS技術(shù)與生物信息學(xué)分析相結(jié)合，深入挖掘代謝物之間的相互關(guān)系和代謝通路，進(jìn)一步揭示了結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制，為開發(fā)新的診斷方法和治療靶點(diǎn)提供了理論基礎(chǔ)。盡管多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)在結(jié)核性胸膜炎診斷方面取得了顯著進(jìn)展，但目前仍存在一些不足之處。一方面，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)中各指標(biāo)的最佳組合和臨界值尚未完全明確，不同研究之間的結(jié)果存在一定差異，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，這在一定程度上限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。另一方面，UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)雖然具有高靈敏度和高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，但設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，對(duì)技術(shù)人員的要求較高，難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。此外，對(duì)于UPLC-MS檢測(cè)出的大量代謝物，如何準(zhǔn)確篩選出具有診斷價(jià)值的生物標(biāo)志物，并進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床應(yīng)用價(jià)值，也是當(dāng)前研究面臨的挑戰(zhàn)之一。1.3研究目標(biāo)與方法本研究旨在全面、深入地評(píng)估多指標(biāo)聯(lián)合和UPLC-MS檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析，為臨床提供更為精準(zhǔn)、高效的診斷方案。在研究過(guò)程中，將采用實(shí)驗(yàn)研究與數(shù)據(jù)分析相結(jié)合的方法。實(shí)驗(yàn)研究方面，選取某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科和感染科在特定時(shí)間段內(nèi)收治的疑似結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對(duì)象，同時(shí)選擇同期因其他疾病住院且無(wú)結(jié)核感染證據(jù)的患者作為對(duì)照組。采集所有研究對(duì)象的胸水、血液等標(biāo)本，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（qPCR）等技術(shù)檢測(cè)胸水腺苷脫氨酶（ADA）、γ-干擾素（IFN-γ）、結(jié)核分枝桿菌DNA（TB-DNA）等生物標(biāo)志物水平；利用UPLC-MS技術(shù)分析胸水、血清樣本中的代謝物，獲取代謝組學(xué)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析上，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。通過(guò)計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度、Youden指數(shù)等指標(biāo)，評(píng)估各單一指標(biāo)及多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷效能；借助主成分分析（PCA）、正交偏最小二乘判別分析（OPLS-DA）等多元統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)UPLC-MS檢測(cè)得到的代謝組學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩選出與結(jié)核性胸膜炎相關(guān)的差異代謝物，并建立代謝物標(biāo)志物診斷模型，進(jìn)一步評(píng)估其診斷價(jià)值。二、結(jié)核性胸膜炎概述2.1發(fā)病機(jī)制與病理特征結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)緊密相連。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要存在以下三種途徑。一是淋巴播散途徑。當(dāng)肺門或縱隔淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核時(shí)，淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)腫大現(xiàn)象，這會(huì)壓迫周圍組織，進(jìn)而影響淋巴液的正?；亓?。由于引流受阻，淋巴液出現(xiàn)逆流情況，結(jié)核分枝桿菌便順著逆流的淋巴液直接抵達(dá)胸膜，從而引發(fā)胸膜炎。此外，壁層胸膜的結(jié)核性肉芽腫同樣是導(dǎo)致胸腔積液引流障礙，進(jìn)而引發(fā)結(jié)核性胸膜炎的關(guān)鍵因素。二是血行播散途徑。身體任何部位的結(jié)核病灶一旦發(fā)生浸潤(rùn)和破壞，結(jié)核分枝桿菌就有可能進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，隨著血液流向全身各處。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵犯到胸膜時(shí)，便會(huì)引發(fā)結(jié)核性胸膜炎。三是直接蔓延途徑。臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性膿腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌，可直接向胸膜蔓延，侵犯胸膜組織，導(dǎo)致結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生。在病理變化方面，結(jié)核性胸膜炎在早期，胸膜會(huì)呈現(xiàn)充血、水腫的狀態(tài)，有大量白細(xì)胞浸潤(rùn)其中。隨后，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)逐漸占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，胸膜表面會(huì)有少量纖維蛋白滲出。如果此時(shí)炎癥反應(yīng)較為輕微，沒(méi)有漿液性滲出出現(xiàn)，就會(huì)形成干性胸膜炎。干性胸膜炎階段，患者主要癥狀為胸痛，疼痛性質(zhì)多為刺痛或牽拉痛，在深呼吸、咳嗽或體位變動(dòng)時(shí)疼痛加劇。這是因?yàn)楦尚孕啬ぱ讜r(shí)，胸膜表面的纖維蛋白滲出物使胸膜變得粗糙，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，刺激神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生疼痛。若炎癥反應(yīng)較為劇烈，毛細(xì)血管通透性增加，血漿會(huì)從毛細(xì)血管滲出并集聚于胸膜腔中，從微量逐漸增多至數(shù)升，便可形成胸腔積液，此時(shí)就發(fā)展為滲出性胸膜炎。隨著滲出液的不斷增多，大量纖維素蛋白會(huì)沉著于胸膜表面。在胸腔積液吸收過(guò)程中，由于纖維素的機(jī)化，可形成包裹性積液，使積液局限在胸膜腔的某一部位；同時(shí)，也可能導(dǎo)致廣泛的胸膜增厚，影響胸膜的正常功能。滲出性胸膜炎階段，隨著胸腔積液量的增加，患者胸痛癥狀會(huì)有所緩解，但會(huì)逐漸出現(xiàn)呼吸困難癥狀，且呼吸困難程度會(huì)隨著胸腔積液量的增多而加重。這是因?yàn)樾厍环e液占據(jù)了胸腔空間，壓迫肺組織，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，從而引起呼吸困難。此外，患者還可能伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀，以及干咳等局部癥狀。2.2臨床癥狀與危害結(jié)核性胸膜炎患者在臨床上呈現(xiàn)出多樣化的癥狀，這些癥狀不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活，還對(duì)患者的身體健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。發(fā)熱是結(jié)核性胸膜炎患者常見(jiàn)的全身癥狀之一，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低熱，體溫一般在37.5℃-38℃之間，午后發(fā)熱較為明顯。也有部分患者會(huì)出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上，同時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀。發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間因人而異，短則數(shù)天，長(zhǎng)則數(shù)月，長(zhǎng)期發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致患者身體消耗增加，出現(xiàn)乏力、疲倦等不適，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。盜汗也是常見(jiàn)癥狀，患者在入睡后會(huì)出現(xiàn)大量出汗的情況，醒來(lái)后出汗停止，嚴(yán)重的盜汗會(huì)使患者的衣物、被褥濕透，影響睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步加重患者的身體虛弱。胸痛是結(jié)核性胸膜炎患者的典型局部癥狀之一，多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方。胸痛的性質(zhì)多為銳痛，猶如針刺一般，在患者深呼吸、咳嗽或體位變動(dòng)時(shí)，疼痛會(huì)明顯加重。這是因?yàn)樵谶@些情況下，胸膜的摩擦加劇，刺激了神經(jīng)末梢，從而導(dǎo)致疼痛加劇。胸痛會(huì)限制患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者不敢深呼吸或咳嗽，進(jìn)而影響肺部的通氣功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。干咳也是結(jié)核性胸膜炎患者常見(jiàn)的癥狀之一，咳嗽程度輕重不一，一般無(wú)痰或僅有少量黏液痰。干咳的發(fā)生與胸膜炎癥刺激呼吸道有關(guān)，在患者體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，由于胸膜的牽拉，干咳癥狀會(huì)更為明顯。干咳會(huì)影響患者的休息和生活，長(zhǎng)期干咳還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)喉嚨疼痛、聲音嘶啞等不適。隨著病情的發(fā)展，當(dāng)胸腔內(nèi)積液逐漸增多時(shí)，大量積液壓迫肺和心臟，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難的程度與胸腔積液的量密切相關(guān)，積液量越多，呼吸困難越嚴(yán)重?；颊邥?huì)感到呼吸費(fèi)力，需要加快呼吸頻率來(lái)滿足身體對(duì)氧氣的需求，嚴(yán)重時(shí)甚至需要端坐呼吸，以減輕呼吸困難的癥狀。呼吸困難會(huì)導(dǎo)致患者身體缺氧，影響各個(gè)器官的正常功能，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。如果結(jié)核性胸膜炎未得到及時(shí)有效的治療，還可能引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。支氣管胸膜瘺是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，結(jié)核分枝桿菌侵犯支氣管和胸膜，導(dǎo)致支氣管與胸膜之間形成異常通道。患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳大量膿痰，痰液中可含有氣體，同時(shí)伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能和生活質(zhì)量。惡性心律失常也是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂等因素，會(huì)影響心臟的正常電生理活動(dòng)，引發(fā)心律失常。嚴(yán)重的心律失常可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈等癥狀，甚至?xí)＜吧Ｐ乩菔怯捎陂L(zhǎng)期的胸腔積液壓迫，導(dǎo)致胸廓骨骼發(fā)育異常，胸廓形態(tài)發(fā)生改變。胸廓塌陷不僅會(huì)影響患者的外觀，還會(huì)限制肺部的正常擴(kuò)張，進(jìn)一步加重呼吸困難的癥狀。膿胸是指胸腔內(nèi)出現(xiàn)化膿性感染，膿液積聚在胸腔內(nèi)。患者會(huì)出現(xiàn)高熱、胸痛、咳嗽、咳大量膿性痰等癥狀，病情嚴(yán)重，治療難度較大，預(yù)后較差。2.3傳統(tǒng)診斷方法局限性結(jié)核性胸膜炎的傳統(tǒng)診斷方法在臨床實(shí)踐中暴露出諸多局限性，對(duì)疾病的準(zhǔn)確、及時(shí)診斷形成阻礙。從病史詢問(wèn)和癥狀判斷方面來(lái)看，結(jié)核性胸膜炎的癥狀缺乏特異性。發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦等全身癥狀，以及胸痛、干咳、呼吸困難等局部癥狀，與其他多種呼吸系統(tǒng)疾病，如肺炎、肺癌、其他原因引起的胸膜炎等癥狀存在重疊。例如，肺炎患者也可能出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛等癥狀，肺癌患者同樣可能伴有發(fā)熱、消瘦、呼吸困難等表現(xiàn)，這使得僅憑癥狀難以準(zhǔn)確區(qū)分結(jié)核性胸膜炎與其他疾病。而且，不同患者的癥狀表現(xiàn)存在差異，部分患者癥狀可能不典型，有些患者可能僅表現(xiàn)為輕微的咳嗽、低熱，容易被忽視或誤診。在直接病原學(xué)診斷中，涂片抗酸染色法和培養(yǎng)法雖具有簡(jiǎn)便、成本較低等優(yōu)點(diǎn)，但陽(yáng)性率較低。傳統(tǒng)涂片法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌時(shí)，需要標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌濃度>10ml才能檢出，這導(dǎo)致許多患者的檢測(cè)結(jié)果呈陰性。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，涂片抗酸染色法的陽(yáng)性率僅約10%。培養(yǎng)法耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要2-6周才能得到結(jié)果，這在一定程度上延誤了患者的治療時(shí)機(jī)。即使對(duì)標(biāo)本進(jìn)行消化集菌處理、改進(jìn)培養(yǎng)技術(shù)，陽(yáng)性率仍難以有顯著提高。胸水常規(guī)和生化檢查，如依據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)鑒別滲出液和漏出液，存在較高的誤診率。該標(biāo)準(zhǔn)將25%的漏出液錯(cuò)誤歸類于滲出液，主要原因是利尿劑類藥物的使用，這使得胸水常規(guī)和生化檢查在診斷結(jié)核性胸膜炎時(shí)的特異度及敏感度較差。例如，在一些心力衰竭患者中，由于使用利尿劑，胸水的蛋白、乳酸脫氫酶等指標(biāo)可能發(fā)生變化，導(dǎo)致依據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)判斷時(shí)被誤診為滲出液，進(jìn)而影響結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確性。影像學(xué)檢查也存在一定的局限性。胸部X線檢查雖然能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺部病變等，但對(duì)于早期、輕微的結(jié)核性胸膜炎，X線表現(xiàn)可能不明顯，容易漏診。而且，X線檢查對(duì)胸腔積液的性質(zhì)判斷能力有限，無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致的胸腔積液與其他原因引起的胸腔積液。胸部CT檢查雖然比X線檢查更敏感，但對(duì)于一些不典型的病例，如結(jié)核性胸膜炎合并其他肺部疾病時(shí)，CT圖像的解讀存在一定難度，可能出現(xiàn)誤診或漏診。此外，影像學(xué)檢查無(wú)法直接檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌，不能作為確診的依據(jù)。三、多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)技術(shù)3.1常用生物標(biāo)志物及檢測(cè)指標(biāo)在結(jié)核性胸膜炎的多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)中，涉及多種生物標(biāo)志物及檢測(cè)指標(biāo)，這些指標(biāo)從不同角度為疾病的診斷提供關(guān)鍵信息。血清學(xué)標(biāo)志物在結(jié)核性胸膜炎的診斷中具有重要意義。C反應(yīng)蛋白（CRP）作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到感染或炎癥刺激時(shí)，肝臟會(huì)大量合成CRP并釋放入血，其水平會(huì)迅速升高。在結(jié)核性胸膜炎患者中，由于炎癥反應(yīng)的存在，CRP水平常明顯上升。研究表明，多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者血清CRP水平高于正常參考值，且CRP水平的變化與病情的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性相關(guān)。當(dāng)患者病情加重、炎癥反應(yīng)劇烈時(shí)，CRP水平會(huì)進(jìn)一步升高；而在病情得到有效控制、炎癥逐漸消退后，CRP水平會(huì)隨之下降。然而，CRP并非結(jié)核性胸膜炎的特異性標(biāo)志物，在其他感染性疾病、自身免疫性疾病等情況下，CRP也會(huì)升高，這就限制了其單獨(dú)用于結(jié)核性胸膜炎診斷的準(zhǔn)確性。降鈣素原（PCT）是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在健康人體內(nèi)水平極低。但在細(xì)菌感染，尤其是嚴(yán)重的全身感染時(shí)，PCT會(huì)在短時(shí)間內(nèi)顯著升高。在結(jié)核性胸膜炎中，雖然PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，但當(dāng)結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)時(shí)，其他組織細(xì)胞也可合成和釋放PCT，導(dǎo)致血清PCT水平升高。一般來(lái)說(shuō)，結(jié)核性胸膜炎患者血清PCT水平較健康人升高，但升高幅度通常不如細(xì)菌感染性疾病明顯。研究顯示，當(dāng)PCT水平在一定范圍內(nèi)升高時(shí)，結(jié)合其他臨床癥狀和指標(biāo)，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷具有一定的輔助價(jià)值。然而，同樣由于其缺乏特異性，在診斷時(shí)需要綜合考慮其他因素，以避免誤診。細(xì)胞因子在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制和免疫反應(yīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其中干擾素-γ（IFN-γ）是重要的檢測(cè)指標(biāo)之一。IFN-γ主要由活化的T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生，在結(jié)核性胸膜炎患者體內(nèi)，由于結(jié)核分枝桿菌抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，T淋巴細(xì)胞被激活并大量分泌IFN-γ。胸腔積液中的IFN-γ水平在結(jié)核性胸膜炎患者中顯著升高，與其他原因引起的胸腔積液相比，具有明顯的差異。研究表明，以胸腔積液IFN-γ某一臨界值為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度和特異度較高。IFN-γ不僅可用于診斷，還與疾病的預(yù)后相關(guān)，高水平的IFN-γ提示機(jī)體免疫反應(yīng)較強(qiáng)，可能對(duì)結(jié)核分枝桿菌的清除有利，預(yù)后相對(duì)較好。但I(xiàn)FN-γ檢測(cè)也存在一定局限性，如在一些免疫功能低下的患者中，IFN-γ的分泌可能受到抑制，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假陰性。腺苷脫氨酶（ADA）是一種參與嘌呤核苷代謝的酶，在淋巴細(xì)胞中活性較高。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)，由于細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，ADA在胸腔積液中的含量比惡性胸腔積液和右心功能不全引起的胸腔積液均顯著增高。目前，臨床上常用胸腔積液ADA水平作為診斷結(jié)核性胸膜炎的重要指標(biāo)之一，一般認(rèn)為當(dāng)胸腔積液ADA＞50U/L時(shí)，提示為結(jié)核性胸腔積液；胸水＜35U/L，則提示為癌性胸水。然而，ADA在其他胸腔積液富含淋巴細(xì)胞的疾病中亦會(huì)升高，如淋巴瘤、結(jié)締組織病等，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，因此在診斷時(shí)需要聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。結(jié)核抗體檢測(cè)也是常用的診斷方法之一。當(dāng)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，通過(guò)檢測(cè)血清或胸腔積液中的結(jié)核抗體，可輔助診斷結(jié)核性胸膜炎。常用的結(jié)核抗體檢測(cè)方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）等。結(jié)核抗體檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，但其靈敏度和特異度相對(duì)有限。一方面，部分患者在感染初期，抗體尚未產(chǎn)生或產(chǎn)生量較低，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果；另一方面，由于結(jié)核抗體在一些既往感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌或接種過(guò)卡介苗的人群中也可能呈陽(yáng)性，導(dǎo)致其特異性不高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，影響診斷的準(zhǔn)確性。3.2多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎的診斷中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，能有效彌補(bǔ)單一指標(biāo)檢測(cè)的不足，大幅提升診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。單一指標(biāo)檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎診斷中存在明顯局限性。以腺苷脫氨酶（ADA）為例，雖其在結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中含量顯著高于其他類型胸腔積液，但在淋巴瘤、結(jié)締組織病等胸腔積液富含淋巴細(xì)胞的疾病中ADA也會(huì)升高，容易導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，單獨(dú)依靠ADA檢測(cè)難以準(zhǔn)確診斷結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核抗體檢測(cè)同樣存在問(wèn)題，部分患者在感染初期，抗體尚未產(chǎn)生或產(chǎn)生量較低，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果；而且由于既往感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌或接種過(guò)卡介苗的人群中結(jié)核抗體也可能呈陽(yáng)性，導(dǎo)致其特異性不高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)則可有效克服這些局限性。通過(guò)綜合分析多種生物標(biāo)志物，能從不同角度反映疾病的病理生理狀態(tài)，為診斷提供更全面、準(zhǔn)確的信息。有研究選取102例結(jié)核性胸膜炎患者作為研究組，93例其他疾病導(dǎo)致胸腔積液的患者作為對(duì)照組，對(duì)比分析胸水腺苷脫氨酶（ADA）、外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）、胸水癌胚抗原（CEA）等指標(biāo)。結(jié)果顯示，結(jié)核性胸膜炎組與對(duì)照組間胸水ADA、外周血T-SPOT、胸水CEA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），綜合多個(gè)指標(biāo)能有效提高結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確率，胸水ADA、外周血T-SPOT陽(yáng)性和胸水CEA陰性對(duì)結(jié)核性胸膜炎具有診斷價(jià)值。另有學(xué)者對(duì)胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ進(jìn)行單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)，在并聯(lián)試驗(yàn)中，ADAorIFN-γ組合的敏感度最高，TB-DNAorIFN-γ組合的特異度最高；在串聯(lián)試驗(yàn)中，ADAandIFN-γ組合的敏感度最高，3種方法串聯(lián)較2種方法聯(lián)合檢測(cè)的特異性最高（99.98%），表明聯(lián)合檢測(cè)能解決傳統(tǒng)方法陽(yáng)性率偏低、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、操作技術(shù)復(fù)雜等問(wèn)題，顯著提高結(jié)核性胸膜炎的診斷敏感性。還有研究納入102例結(jié)核性胸膜炎患者和93例非結(jié)核性胸腔積液患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液中的ADA、IFN-γ、IL-27水平均顯著高于對(duì)照組，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度為97.06%，特異度為91.40%，Youden指數(shù)為0.885，明顯優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)還能降低誤診率和漏診率。通過(guò)多個(gè)指標(biāo)之間的相互印證和補(bǔ)充，可減少因單一指標(biāo)異常而導(dǎo)致的誤診情況。當(dāng)ADA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，若同時(shí)檢測(cè)結(jié)核抗體、IFN-γ等指標(biāo)也呈陽(yáng)性，那么診斷為結(jié)核性胸膜炎的可靠性就會(huì)大大提高；反之，若其他指標(biāo)為陰性，則需要進(jìn)一步排查，避免誤診。在一些早期結(jié)核性胸膜炎患者中，單一指標(biāo)可能尚未出現(xiàn)明顯變化，容易導(dǎo)致漏診，但通過(guò)多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，綜合分析多個(gè)指標(biāo)的細(xì)微變化，能夠提高早期診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診的發(fā)生。3.3聯(lián)合檢測(cè)案例分析以胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ聯(lián)合檢測(cè)為例，其在結(jié)核性胸膜炎診斷中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效提高診斷敏感度和特異度。在一項(xiàng)針對(duì)172例疑似結(jié)核性胸膜炎患者的研究中，對(duì)患者胸水標(biāo)本進(jìn)行ADA、TB-DNA和IFN-γ檢測(cè)。結(jié)果顯示，在71例確診為結(jié)核性胸膜炎的患者中，TB-DNA的靈敏度為40.85%，特異度為99.01%；ADA的靈敏度為61.97%，特異度為74.26%；IFN-γ的靈敏度為77.5%，特異度為95.2%。當(dāng)采用聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，在并聯(lián)試驗(yàn)中，ADAorIFN-γ組合的敏感度最高，達(dá)到了較高水平，能有效檢測(cè)出更多的結(jié)核性胸膜炎患者，減少漏診情況的發(fā)生。TB-DNAorIFN-γ組合的特異度最高，可準(zhǔn)確地將非結(jié)核性胸膜炎患者與結(jié)核性胸膜炎患者區(qū)分開來(lái)，降低誤診率。在串聯(lián)試驗(yàn)中，ADAandIFN-γ組合的敏感度最高，體現(xiàn)出該組合在保證檢測(cè)準(zhǔn)確性的同時(shí)，對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的檢測(cè)能力較強(qiáng)。尤為突出的是，3種方法串聯(lián)較2種方法聯(lián)合檢測(cè)的特異性最高，達(dá)到99.98%。這意味著3種指標(biāo)串聯(lián)檢測(cè)時(shí)，能夠更準(zhǔn)確地判斷患者是否患有結(jié)核性胸膜炎，極大地提高了診斷的可靠性。從實(shí)際臨床意義來(lái)看，胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ聯(lián)合檢測(cè)能夠?yàn)獒t(yī)生提供更全面、準(zhǔn)確的診斷信息。對(duì)于一些癥狀不典型、單一指標(biāo)難以確診的患者，聯(lián)合檢測(cè)可以通過(guò)多個(gè)指標(biāo)之間的相互印證和補(bǔ)充，明確診斷結(jié)果。在一位疑似結(jié)核性胸膜炎患者中，胸水ADA檢測(cè)結(jié)果處于臨界值附近，單獨(dú)依靠ADA難以確診。但同時(shí)檢測(cè)TB-DNA和IFN-γ后，發(fā)現(xiàn)TB-DNA呈陽(yáng)性，IFN-γ水平也顯著升高，綜合三項(xiàng)指標(biāo)，醫(yī)生能夠明確診斷該患者為結(jié)核性胸膜炎，及時(shí)給予針對(duì)性治療。聯(lián)合檢測(cè)還可以在疾病的早期階段，通過(guò)捕捉多個(gè)指標(biāo)的細(xì)微變化，實(shí)現(xiàn)早期診斷。在疾病早期，單一指標(biāo)可能尚未出現(xiàn)明顯異常，但多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合分析能夠發(fā)現(xiàn)潛在的病變，為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間，改善患者的預(yù)后。四、UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)4.1UPLC-MS技術(shù)原理與特點(diǎn)超高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（UPLC-MS）技術(shù)融合了超高效液相色譜（UPLC）的高效分離能力和質(zhì)譜（MS）的高靈敏度、高選擇性檢測(cè)能力，在生物醫(yī)學(xué)分析領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。UPLC基于經(jīng)典液相色譜理論，通過(guò)采用小顆粒填料的色譜柱和高壓輸液系統(tǒng)，顯著提高了分離效率和分析速度。其工作原理主要基于樣品中各組分在固定相和流動(dòng)相之間分配系數(shù)的差異。當(dāng)樣品溶液注入U(xiǎn)PLC系統(tǒng)后，流動(dòng)相攜帶樣品進(jìn)入色譜柱，由于不同組分與固定相的相互作用力不同，在色譜柱中的遷移速度也不同，從而實(shí)現(xiàn)各組分的分離。例如，對(duì)于極性不同的化合物，極性較弱的組分與非極性固定相的相互作用力較強(qiáng)，在色譜柱中停留時(shí)間較長(zhǎng)；而極性較強(qiáng)的組分與固定相相互作用力較弱，隨流動(dòng)相遷移速度較快，先流出色譜柱。UPLC的高壓輸液系統(tǒng)能夠提供高達(dá)100-150MPa的壓力，使流動(dòng)相快速通過(guò)小顆粒填料（粒徑通常為1.7μm或更?。┑纳V柱。這種高壓條件下，樣品組分在固定相和流動(dòng)相之間能夠更快速地達(dá)到分配平衡，從而實(shí)現(xiàn)更高效的分離。與傳統(tǒng)液相色譜相比，UPLC的分離效率可提高數(shù)倍甚至數(shù)十倍，分析時(shí)間顯著縮短，峰展寬減小，靈敏度得到提高。MS技術(shù)則是通過(guò)將樣品分子離子化，然后根據(jù)離子的質(zhì)荷比（m/z）對(duì)其進(jìn)行分離和檢測(cè)。常見(jiàn)的離子化方式有電噴霧電離（ESI）和大氣壓化學(xué)電離（APCI）。ESI是在高電場(chǎng)作用下，使液相色譜流出的液體形成帶電噴霧，在電場(chǎng)力和氣流的作用下，液滴逐漸蒸發(fā)變小，最終產(chǎn)生氣態(tài)離子。這種電離方式適合分析極性強(qiáng)、分子量較大的化合物，且容易形成多電荷離子，可用于生物大分子的分析。APCI則是通過(guò)在大氣壓下，利用放電電極的高壓放電，使空氣中的某些中性分子電離，產(chǎn)生的離子與分析物分子進(jìn)行離子-分子反應(yīng)，使分析物分子離子化。APCI主要用于分析中等極性的化合物，產(chǎn)生的主要是單電荷離子。離子化后的樣品離子進(jìn)入質(zhì)量分析器，質(zhì)量分析器根據(jù)離子的質(zhì)荷比不同，將其分離并檢測(cè)。常見(jiàn)的質(zhì)量分析器有四極桿質(zhì)量分析器、飛行時(shí)間質(zhì)量分析器等。四極桿質(zhì)量分析器通過(guò)四根平行放置的電極桿產(chǎn)生射頻電場(chǎng)，使離子在電場(chǎng)中振蕩并實(shí)現(xiàn)分離，具有掃描速度快、靈敏度高的特點(diǎn)；飛行時(shí)間質(zhì)量分析器則是根據(jù)離子在固定長(zhǎng)度的無(wú)場(chǎng)漂移管中的飛行時(shí)間來(lái)測(cè)定質(zhì)荷比，具有質(zhì)量范圍寬、分辨率高的特點(diǎn)。UPLC-MS技術(shù)結(jié)合了UPLC和MS的優(yōu)勢(shì)，展現(xiàn)出諸多顯著特點(diǎn)。其具有超高的分離效率，能夠?qū)?fù)雜樣品中的微量組分有效分離，對(duì)于結(jié)構(gòu)相似、性質(zhì)相近的化合物也能實(shí)現(xiàn)良好的分離效果。在分析結(jié)核性胸膜炎患者胸水樣本時(shí)，能夠?qū)⑵渲斜姸嗟拇x物逐一分離，為后續(xù)的質(zhì)譜檢測(cè)提供純凈的分析物。該技術(shù)的靈敏度極高，可檢測(cè)到低至ppm（百萬(wàn)分之一）甚至ppb（十億分之一）級(jí)別的物質(zhì)。這使得在結(jié)核性胸膜炎診斷中，能夠檢測(cè)到患者體內(nèi)極微量的特異性代謝標(biāo)志物，即使這些標(biāo)志物在樣本中的含量極低，也能被準(zhǔn)確檢測(cè)到，有助于疾病的早期診斷。UPLC-MS技術(shù)的分析速度快，一次分析過(guò)程通常在幾分鐘到十幾分鐘內(nèi)即可完成。這對(duì)于臨床大量樣本的檢測(cè)具有重要意義，能夠大大提高檢測(cè)效率，為患者的診斷和治療爭(zhēng)取時(shí)間。同時(shí)，該技術(shù)還具有出色的定性和定量分析能力，通過(guò)精確測(cè)量離子的質(zhì)荷比，能夠準(zhǔn)確鑒定化合物的結(jié)構(gòu)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)品和內(nèi)標(biāo)法，可實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)化合物的準(zhǔn)確定量分析，為結(jié)核性胸膜炎的診斷和病情評(píng)估提供可靠的數(shù)據(jù)支持。4.2在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用在結(jié)核性胸膜炎的診斷中，UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)主要用于分析胸水、血清等樣本中的代謝物，以尋找潛在的代謝標(biāo)志物，為疾病的診斷和鑒別診斷提供有力依據(jù)。在胸水樣本分析方面，研究人員運(yùn)用UPLC-MS技術(shù)對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的胸水進(jìn)行深入研究。在一項(xiàng)研究中，收集了2012年11月至2013年4月在天津市海河醫(yī)院住院患者的胸水標(biāo)本，最終研究對(duì)象共有62例，分為結(jié)核組（結(jié)核性胸腔積液患者43例）和對(duì)照組（肺癌引起的胸腔積液10例組成癌癥組，心力衰竭引起的心包漏出液9例組成漏出液組）。利用UPLC-MS對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)，并借助MZmine2.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行前處理，再將處理后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到SIMCA.P+12.0.1.0進(jìn)行分析。通過(guò)構(gòu)建正交偏最小二乘判別分析（OPLS-DA）模型，根據(jù)變量投影重要性值（VIP）及VIP置信區(qū)間進(jìn)行代謝標(biāo)志物的初步篩選，最后利用SPSS15.0對(duì)篩選出的代謝標(biāo)志物進(jìn)行獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。結(jié)果基于胸水代謝物數(shù)據(jù)建立的OPLS-DA模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度達(dá)到100%，能夠很好地區(qū)分結(jié)核性胸膜炎組、肺癌組和漏出液組。研究共尋找到46個(gè)特征離子，鑒定出其中6個(gè)代謝標(biāo)志物，在結(jié)核性胸膜炎組中4個(gè)呈上調(diào)趨勢(shì)，2個(gè)呈下調(diào)趨勢(shì)。其中，羥基膽甾醇、L-苯丙氨酸、生育三烯酚、溶血磷脂這4種代謝物有望成為結(jié)核性胸膜炎診斷和鑒別診斷更為有效的手段。另有研究收集了2012年11月至2013年9月在天津市海河醫(yī)院住院患者的胸腔積液標(biāo)本166份（結(jié)核性胸腔積液83份，細(xì)菌性胸膜炎31份，肺癌30份，心力衰竭22份）。同樣采用UPLC-MS分析技術(shù)進(jìn)行代謝組學(xué)定量分析研究，構(gòu)建OPLS-DA模型篩選潛在代謝標(biāo)志物。結(jié)果顯示，基于胸腔積液代謝物數(shù)據(jù)建立的OPLS-DA模型驗(yàn)證結(jié)果的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度達(dá)到100%（38/38），該模型能夠準(zhǔn)確地區(qū)分結(jié)核性胸膜炎組及對(duì)照組?；诖x物篩查得到的46個(gè)特征離子中有5個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在結(jié)核性胸膜炎組中，17a,20a-二羥基膽甾醇、磷脂[20:4（8Z,11Z,14z,17z）]、生育三烯酚、磷脂（O-18:0）與肺癌組、細(xì)菌性胸膜炎組、心力衰竭組比較顯著增高；L-苯丙氨酸與肺癌組、細(xì)菌性胸膜炎組、心力衰竭組相比顯著下降。這些研究充分表明，UPLC-MS技術(shù)能夠從胸水樣本中有效篩選出與結(jié)核性胸膜炎相關(guān)的差異代謝物。通過(guò)對(duì)這些代謝物的分析，可建立準(zhǔn)確的診斷模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)核性胸膜炎與其他類型胸腔積液疾病的準(zhǔn)確區(qū)分。這些潛在的代謝標(biāo)志物為結(jié)核性胸膜炎的早期診斷提供了新的方向和依據(jù)，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為患者的治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。4.3檢測(cè)結(jié)果分析與意義以天津市海河醫(yī)院的相關(guān)研究為例，其運(yùn)用UPLC-MS技術(shù)對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者胸水進(jìn)行代謝組學(xué)分析，檢測(cè)結(jié)果展現(xiàn)出極高的研究?jī)r(jià)值。研究人員收集了特定時(shí)間段內(nèi)住院患者的胸水標(biāo)本，將研究對(duì)象分為結(jié)核組（結(jié)核性胸腔積液患者）和對(duì)照組（肺癌引起的胸腔積液組成癌癥組，心力衰竭引起的心包漏出液組成漏出液組）。通過(guò)UPLC-MS檢測(cè)以及一系列數(shù)據(jù)處理和分析方法，構(gòu)建正交偏最小二乘判別分析（OPLS-DA）模型，結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度達(dá)到100%，能夠精準(zhǔn)地區(qū)分結(jié)核性胸膜炎組、肺癌組和漏出液組。在該研究中，共尋找到46個(gè)特征離子，并成功鑒定出其中6個(gè)代謝標(biāo)志物。在結(jié)核性胸膜炎組中，有4個(gè)代謝標(biāo)志物呈上調(diào)趨勢(shì)，2個(gè)呈下調(diào)趨勢(shì)。其中，羥基膽甾醇、L-苯丙氨酸、生育三烯酚、溶血磷脂這4種代謝物具有成為結(jié)核性胸膜炎診斷和鑒別診斷有效手段的潛力。羥基膽甾醇在結(jié)核性胸膜炎組中的上調(diào)，可能與結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌感染后，會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)合成和代謝途徑，導(dǎo)致羥基膽甾醇的合成增加或分解減少，從而使其在胸水中的含量升高。通過(guò)檢測(cè)胸水中羥基膽甾醇的含量變化，可為結(jié)核性胸膜炎的診斷提供重要線索。當(dāng)患者胸水中羥基膽甾醇含量顯著高于正常范圍時(shí)，結(jié)合其他臨床癥狀和檢測(cè)指標(biāo)，可提高對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確性。L-苯丙氨酸在結(jié)核性胸膜炎組中呈下調(diào)趨勢(shì)，這可能與機(jī)體在結(jié)核感染狀態(tài)下，氨基酸代謝發(fā)生改變有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)和繁殖需要消耗大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括氨基酸，可能導(dǎo)致L-苯丙氨酸被大量利用，從而使其在胸水中的含量降低。因此，檢測(cè)胸水中L-苯丙氨酸的含量，對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷和鑒別診斷具有重要意義。在實(shí)際臨床診斷中，若發(fā)現(xiàn)患者胸水中L-苯丙氨酸含量明顯低于正常水平，且排除其他可能導(dǎo)致其降低的因素后，可高度懷疑結(jié)核性胸膜炎的存在。這些通過(guò)UPLC-MS技術(shù)篩選出的代謝標(biāo)志物，對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷和病情評(píng)估意義重大。它們能夠?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎的診斷提供更精準(zhǔn)、更早期的依據(jù)。傳統(tǒng)診斷方法存在諸多局限性，而這些代謝標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，為臨床醫(yī)生提供了新的診斷視角。在疾病早期，當(dāng)患者癥狀不典型，傳統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)尚未出現(xiàn)明顯變化時(shí)，通過(guò)檢測(cè)這些代謝標(biāo)志物的異常，可實(shí)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎的早期診斷，為患者爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間，提高治療效果。在病情評(píng)估方面，代謝標(biāo)志物的含量變化與病情的發(fā)展密切相關(guān)。隨著病情的加重或緩解，這些代謝標(biāo)志物的水平也會(huì)相應(yīng)改變。醫(yī)生可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)代謝標(biāo)志物的含量，及時(shí)了解患者的病情變化，調(diào)整治療方案，為患者的治療提供更科學(xué)的指導(dǎo)。五、多指標(biāo)聯(lián)合與UPLC-MS檢測(cè)的綜合應(yīng)用5.1聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)與UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，在結(jié)核性胸膜炎的診斷中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，能有效提升診斷的精準(zhǔn)度、可靠性以及效率，為臨床診斷提供更為全面、準(zhǔn)確的依據(jù)。從診斷精準(zhǔn)度來(lái)看，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)雖通過(guò)綜合多種生物標(biāo)志物，克服了單一指標(biāo)的局限性，提高了診斷準(zhǔn)確性，但仍存在一定的誤診和漏診風(fēng)險(xiǎn)。例如，在某些復(fù)雜病例中，由于多種疾病可能導(dǎo)致相似的生物標(biāo)志物變化，僅依靠多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可能難以準(zhǔn)確區(qū)分。而UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)能夠從代謝組學(xué)層面，分析樣本中的代謝物，尋找潛在的特異性代謝標(biāo)志物。通過(guò)對(duì)天津市海河醫(yī)院住院患者胸水標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，基于胸水代謝物數(shù)據(jù)建立的正交偏最小二乘判別分析（OPLS-DA）模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度達(dá)到100%，能夠很好地區(qū)分結(jié)核性胸膜炎組、肺癌組和漏出液組。將多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)與UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)相結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)從不同維度對(duì)疾病進(jìn)行診斷。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)提供了生物標(biāo)志物層面的信息，UPLC-MS檢測(cè)則補(bǔ)充了代謝物層面的信息，兩者相互印證和補(bǔ)充，大大提高了診斷的精準(zhǔn)度。在診斷結(jié)核性胸膜炎時(shí)，既檢測(cè)胸水ADA、IFN-γ等生物標(biāo)志物，又利用UPLC-MS分析胸水代謝物，若兩種檢測(cè)結(jié)果均指向結(jié)核性胸膜炎，那么診斷的準(zhǔn)確性將大幅提高。在可靠性方面，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)中的生物標(biāo)志物可能受到多種因素的干擾，如患者的個(gè)體差異、治療干預(yù)等，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果的可靠性存在一定波動(dòng)。而UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)基于代謝物的分析，相對(duì)較為穩(wěn)定。代謝物是生物體生理病理過(guò)程的終產(chǎn)物，其變化更直接地反映了機(jī)體的代謝狀態(tài)。結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂，會(huì)導(dǎo)致胸水中羥基膽甾醇等代謝物含量發(fā)生特異性變化。將兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可降低單一技術(shù)受干擾因素的影響，提高診斷結(jié)果的可靠性。當(dāng)多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果存在疑問(wèn)時(shí)，UPLC-MS檢測(cè)結(jié)果可作為重要的補(bǔ)充依據(jù)，進(jìn)一步驗(yàn)證診斷結(jié)果的可靠性。聯(lián)合應(yīng)用還能提高診斷效率。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)中的各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)方法相對(duì)較為常規(guī)，操作時(shí)間較短，但由于涉及多個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)和分析，整體診斷流程仍需一定時(shí)間。UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)雖然設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，但其分析速度快，一次分析過(guò)程通常在幾分鐘到十幾分鐘內(nèi)即可完成。將兩者結(jié)合，在保證診斷準(zhǔn)確性的同時(shí)，能夠縮短診斷時(shí)間，提高診斷效率。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，先進(jìn)行多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的初步篩查，對(duì)于疑似病例再進(jìn)行UPLC-MS檢測(cè)進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，這樣既能快速篩選出大部分患者，又能對(duì)疑難病例進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，為患者的治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。5.2臨床實(shí)踐案例分析在某三甲醫(yī)院的臨床實(shí)踐中，一位52歲男性患者因“咳嗽、胸痛伴低熱1個(gè)月”入院?；颊咦允鼋?個(gè)月來(lái)，咳嗽癥狀逐漸加重，以干咳為主，無(wú)明顯咳痰；胸痛呈刺痛感，尤其在深呼吸和咳嗽時(shí)加?。话橛形绾蟮蜔?，體溫波動(dòng)在37.5℃-38℃之間，同時(shí)伴有乏力、盜汗等癥狀?；颊呒韧w健，無(wú)重大疾病史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。入院后，醫(yī)生首先對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)呼吸音稍減弱，未聞及明顯干濕啰音。為明確診斷，進(jìn)行了一系列常規(guī)檢查，胸部X線檢查顯示右側(cè)胸腔少量積液，肺部未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；胸水常規(guī)檢查提示滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；胸水生化檢查顯示蛋白含量升高，乳酸脫氫酶（LDH）水平輕度升高。然而，這些常規(guī)檢查結(jié)果無(wú)法明確病因，結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液等疾病均不能排除。隨后，醫(yī)生采用多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)技術(shù)，對(duì)患者胸水進(jìn)行了腺苷脫氨酶（ADA）、γ-干擾素（IFN-γ）、結(jié)核分枝桿菌DNA（TB-DNA）檢測(cè)。結(jié)果顯示，胸水ADA水平為55U/L（高于正常參考值40U/L），提示結(jié)核性胸膜炎的可能性較大；IFN-γ水平顯著升高，達(dá)到200pg/mL（正常參考值<10pg/mL），進(jìn)一步支持結(jié)核性胸膜炎的診斷；但TB-DNA檢測(cè)結(jié)果為陰性。單一的多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果仍存在一定的不確定性，因?yàn)锳DA在其他富含淋巴細(xì)胞的胸腔積液疾病中也可能升高，TB-DNA陰性也不能完全排除結(jié)核感染。為進(jìn)一步明確診斷，醫(yī)生運(yùn)用UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)對(duì)患者胸水進(jìn)行代謝組學(xué)分析。通過(guò)對(duì)胸水樣本的檢測(cè)和數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建正交偏最小二乘判別分析（OPLS-DA）模型，發(fā)現(xiàn)患者胸水代謝物譜與結(jié)核性胸膜炎組的特征代謝物譜高度匹配。在檢測(cè)出的眾多代謝物中，羥基膽甾醇含量顯著升高，較正常水平高出3倍；L-苯丙氨酸含量明顯降低，僅為正常水平的1/3。這兩種代謝物的變化與先前研究中結(jié)核性胸膜炎患者的代謝物變化趨勢(shì)一致。綜合多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和UPLC-MS檢測(cè)結(jié)果，醫(yī)生最終明確診斷該患者為結(jié)核性胸膜炎?；诖嗽\斷，患者開始接受規(guī)范的抗結(jié)核治療，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療方案。在治療過(guò)程中，患者咳嗽、胸痛癥狀逐漸緩解，低熱、盜汗等全身癥狀也明顯改善。治療1個(gè)月后復(fù)查，胸水明顯減少，胸部X線顯示胸腔積液基本吸收；胸水ADA和IFN-γ水平逐漸下降，接近正常范圍；再次進(jìn)行UPLC-MS檢測(cè)，胸水代謝物譜逐漸向正常狀態(tài)恢復(fù)，羥基膽甾醇含量降低，L-苯丙氨酸含量升高。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的規(guī)范治療，患者臨床癥狀完全消失，各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)這一臨床實(shí)踐案例可以看出，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)在結(jié)核性胸膜炎的診斷中具有顯著的協(xié)同作用。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)從生物標(biāo)志物層面提供了初步的診斷線索，UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)則從代謝組學(xué)層面進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充了診斷信息，兩者結(jié)合大大提高了診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于疑似結(jié)核性胸膜炎患者，合理運(yùn)用這兩種檢測(cè)技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)早期準(zhǔn)確診斷，為患者制定及時(shí)有效的治療方案，改善患者的預(yù)后。5.3聯(lián)合檢測(cè)的前景與挑戰(zhàn)多指標(biāo)聯(lián)合和UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在結(jié)核性胸膜炎的診斷領(lǐng)域展現(xiàn)出廣闊的前景，有望為臨床診斷帶來(lái)重大變革，推動(dòng)結(jié)核病防治工作的深入開展。在未來(lái)臨床應(yīng)用中，該聯(lián)合檢測(cè)方法具有諸多潛在優(yōu)勢(shì)。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)和UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)將更加成熟，能夠更精準(zhǔn)地檢測(cè)出結(jié)核性胸膜炎患者體內(nèi)的生物標(biāo)志物和代謝標(biāo)志物。這將有助于實(shí)現(xiàn)疾病的早期診斷，在疾病尚未出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，通過(guò)檢測(cè)這些標(biāo)志物的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，為患者提供早期治療的機(jī)會(huì)，從而有效改善患者的預(yù)后。通過(guò)對(duì)生物標(biāo)志物和代謝標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)了解患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高治療效果。在治療過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)某些標(biāo)志物水平持續(xù)升高或未按預(yù)期下降，提示治療效果不佳，醫(yī)生可據(jù)此調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。聯(lián)合檢測(cè)技術(shù)還可能為個(gè)性化治療提供依據(jù)，根據(jù)患者個(gè)體的標(biāo)志物特征，制定更具針對(duì)性的治療策略，提高治療的精準(zhǔn)性和有效性。然而，該聯(lián)合檢測(cè)方法在推廣過(guò)程中也面臨著一系列挑戰(zhàn)。技術(shù)層面上，UPLC-MS檢測(cè)技術(shù)雖然具有高靈敏度和高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，但設(shè)備昂貴，一套先進(jìn)的UPLC-MS設(shè)備價(jià)格通常在幾十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元，這對(duì)于許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是一筆巨大的開支，限制了其普及應(yīng)用。操作復(fù)雜也是一大難題，UPLC-MS技術(shù)需要專業(yè)的技術(shù)人員進(jìn)行操作和維護(hù)，這些人員需要具備扎實(shí)的色譜、質(zhì)譜理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)往往缺乏這樣的專業(yè)人才，導(dǎo)致設(shè)備無(wú)法正常運(yùn)行或檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確。檢測(cè)結(jié)果的解讀也需要專業(yè)知識(shí)，對(duì)于一些復(fù)雜的代謝物圖譜和多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或科研人員進(jìn)行分析和判斷，這也增加了臨床應(yīng)用的難度。成本方面，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)涉及多種生物標(biāo)志物的檢測(cè)，加上UPLC-MS檢測(cè)本身成本較高，使得整個(gè)聯(lián)合檢測(cè)的費(fèi)用相對(duì)較高。這對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)條件較差的患者來(lái)說(shuō)，可能難以承受，從而影響檢測(cè)的普及。檢測(cè)過(guò)程中所需的試劑、耗材等成本也較高，進(jìn)一步增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何降低檢測(cè)成本，提高檢測(cè)的性價(jià)比，是推廣該聯(lián)合檢測(cè)方法需要解決的重要問(wèn)題。為了克服這些挑戰(zhàn)，需要采取一系列措施。在技術(shù)方面，加大科研投入，研發(fā)更先進(jìn)、更便捷、成本更低的檢測(cè)設(shè)備和技術(shù)，提高