證明工傷協(xié)議書范本甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方（工作地點）從事（工作內(nèi)容）時，因（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)（醫(yī)療機構(gòu)名稱）診斷，乙方的傷情為（詳細(xì)傷情描述）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療的進展情況及相關(guān)費用支出情況。對乙方提供的與工傷有關(guān)的證明材料進行核實。2.義務(wù)負(fù)責(zé)為乙方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)所需費用。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷待遇等相關(guān)費用。積極協(xié)助乙方進行工傷康復(fù)治療，提供必要的便利條件。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷待遇等相關(guān)費用。有權(quán)在工傷治療期間享受相應(yīng)的停工留薪期待遇。有權(quán)獲得甲方提供的必要的工傷康復(fù)指導(dǎo)和幫助。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如實提供所需證明材料。按照醫(yī)療機構(gòu)的建議進行工傷治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，不得故意拖延治療時間或拒絕治療。在工傷治療期間，遵守甲方的規(guī)章制度，不得從事與工傷康復(fù)相悖的活動。三、工傷待遇及支付方式（一）工傷醫(yī)療費用1.甲方已為乙方繳納工傷保險，乙方因工傷所需的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由工傷保險基金支付。甲方應(yīng)及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，并將報銷后的款項及時支付給乙方。2.對于超出工傷保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)在收到乙方提供的有效票據(jù)及相關(guān)證明材料后日內(nèi)，將該部分費用支付給乙方。（二）停工留薪期工資福利待遇1.乙方的停工留薪期經(jīng)（勞動能力鑒定委員會或醫(yī)療機構(gòu)）確認(rèn)，為個月，自年月日起至年月日止。2.在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月，按月向乙方支付停工留薪期工資福利待遇，共計元。支付時間為每月日。（三）傷殘津貼（如有）1.若乙方經(jīng)勞動能力鑒定為級傷殘，甲方應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付傷殘津貼：傷殘津貼計算基數(shù)為乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月。傷殘津貼支付比例為%。傷殘津貼每月支付金額為元。2.傷殘津貼自勞動能力鑒定結(jié)論作出之月起開始支付，甲方應(yīng)于每月日前將當(dāng)月傷殘津貼支付給乙方。傷殘津貼的調(diào)整按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）一次性傷殘補助金1.乙方經(jīng)勞動能力鑒定為級傷殘，甲方應(yīng)按照工傷保險規(guī)定向乙方支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人工資，共計元。該款項由工傷保險基金支付，甲方應(yīng)在收到工傷保險基金撥付的一次性傷殘補助金后日內(nèi)支付給乙方。（五）一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（如有）1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致解除或終止勞動關(guān)系，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性工傷醫(yī)療補助金：元。一次性傷殘就業(yè)補助金：元。2.上述一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金，甲方應(yīng)在雙方勞動關(guān)系解除或終止之日起日內(nèi)支付給乙方。（六）其他工傷待遇1.乙方在工傷治療期間需要護理的，甲方應(yīng)按照元/天的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付護理費，護理費支付期限根據(jù)乙方的實際護理需求確定。2.乙方因工傷需要配置輔助器具的，甲方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定為乙方辦理相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)所需費用。輔助器具的配置標(biāo)準(zhǔn)及使用年限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（七）支付方式甲方支付乙方工傷待遇等相關(guān)費用，可通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式進行。乙方應(yīng)提供有效的收款憑證及銀行賬戶信息，以便甲方準(zhǔn)確支付款項。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付乙方工傷待遇等相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費用及違約金，并按照未付費用總額的%向乙方支付賠償金。2.若甲方違反法律法規(guī)及本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方無法享受應(yīng)有的工傷待遇或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報工傷情況，騙取甲方支付的工傷待遇等相關(guān)費用的，乙方應(yīng)退還全部騙取的款項，并按照騙取金額的倍向甲方支付賠償金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方無法及時為乙方申請工傷待遇的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的一切損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可依法向人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在本協(xié)議履行期間，若出現(xiàn)法律法規(guī)及政策調(diào)整等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分條款無法履行的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，可根據(jù)實際情況變更或解除本協(xié)議。（三）保密條款甲乙雙方應(yīng)對本