一概念

抗感染藥品是當(dāng)代醫(yī)療不可缺乏最主要一類藥品，抗感染治療是臨床各科大夫必須掌握本事之一，合理應(yīng)用抗感染藥品會給患者帶來益處。反之，也會造成很大危害。第1頁怎樣界定“合理”？適應(yīng)癥（細菌感染性疾?。┯胁≡瓕W(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果，取得最正確療效循證醫(yī)學(xué)支持用藥方案充分注意藥效學(xué)與藥代學(xué)特征盡可能防止不良反應(yīng)，降低和預(yù)防耐藥充分考慮病人病理生理特點與整體情況最正確藥品經(jīng)濟學(xué)效果第2頁合理使用需要確定問題1定性:確定是否為細菌感染2定位:確定哪個系統(tǒng)有感染3定因:確定感染病原菌第3頁合理使用需要確定問題1感染部位2臨床特點3前期經(jīng)驗治療效果4小區(qū)感染與醫(yī)院感染第4頁“合理”使用抗生素“3R”標準病人（RightPatient）藥品（RightAntibiotics）時機（RightTime第5頁RightPatient

1疾病嚴重程度2影響預(yù)后原因如基礎(chǔ)病、依從性、年紀、影響藥品選擇合并癥、肝腎能、免疫性疾病、孕婦等等第6頁RightTime

何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗性治療）何時或何種情況下調(diào)整改療用藥或方案何時結(jié)束抗菌治療（療程）第7頁RightAntibiotics需要了解：1可能病原菌

2當(dāng)?shù)赜蚰退幥闆r

3藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力不良反應(yīng)、耐藥影響）

4先前應(yīng)用抗生素情況第8頁

控制感染，提升治愈率 （對患者）降低細菌耐藥發(fā)生率（對環(huán)境）減輕患者負擔(dān)，節(jié)約社會資源（對社會）為何要執(zhí)行“3R標準”第9頁怎樣執(zhí)行“3R標準”掌握本醫(yī)院、地域院內(nèi)感染致病菌流行分布掌握院內(nèi)感染主要致病菌耐藥情況了解各種主要抗生素抗菌活性,最大程度地發(fā)揮各類抗生素作用完善各類感染性疾病感染程度分級針對不一樣程度感染患者,合理選取抗生素第10頁

何謂不合理應(yīng)用選取對病原體感染無效或療效不強藥品。藥品劑量不足或過大。用于反抗菌素?zé)o效病毒感染。細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。過早停藥或感染控制多日仍不停藥。產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它藥品。給藥路徑或給藥間隔不恰當(dāng)。發(fā)生嚴重毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥不適當(dāng)抗菌藥品聯(lián)用過分依賴抗菌素預(yù)防作用而忽略必須外科處理和綜合治療無指征預(yù)防用藥。第11頁抗菌藥品不合理應(yīng)用非治療用藥適應(yīng)證非預(yù)防用藥適應(yīng)證藥品選取不妥(1.耐藥金葡菌－第三代頭孢菌素

2.銅綠假單胞菌－氨芐西林3.腎功效減退－氨基糖苷類4.肝功效減退－紅霉素酯化物)劑量使用方法不妥第12頁不合理用藥后果不良反應(yīng)發(fā)生率上升過敏反應(yīng)嚴重者致命、腎衰耳毒性(先天、后天)、二重感染耐藥菌增多大腸埃希菌氟喹諾酮類R>50％，氨芐西林R80%

金葡菌苯唑西林R>60％(上海地域細菌耐藥監(jiān)測，年)醫(yī)療費用大幅增加第13頁藥源性危害是指藥品不良反應(yīng)和不合理應(yīng)用所造成藥品毒副反應(yīng)，輕則引發(fā)不適，重者可造成死亡。第14頁抗生素”附加損害”是指抗生素治療造成生態(tài)學(xué)負面影響，即選擇出耐藥菌株以發(fā)生多重耐藥細菌定植或感染。

研究表明：腸桿菌耐藥與第三代頭孢菌素使用相關(guān)，氟喹諾酮類藥品使用量與銅綠假單胞菌耐藥發(fā)生情況成正比。第15頁藥品不良反應(yīng)為了預(yù)防、診療或治療人疾病，改進人生理功效而給與正常劑量藥品所出現(xiàn)反應(yīng)，不包含過量、濫用或用藥不妥。包含：藥品引發(fā)各種過敏反應(yīng)疑因藥品引發(fā)人體各系統(tǒng)、器官、組織功效和形態(tài)上異常疑因藥品引發(fā)癌癥、畸胎、致突變反應(yīng)非麻醉藥品引發(fā)藥品依賴全部疑因藥品引發(fā)致殘、喪失勞動力、危及生命或死亡不良反應(yīng)第16頁不良反應(yīng)分類A類（量變性異常）：與劑量和藥理作用相關(guān)，可預(yù)測，發(fā)生率高，死亡率低，包含過分作用、副作用、毒性反應(yīng)、首劑反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、三致（致癌、致畸、致突變）、依賴性等。B類（質(zhì)變性異常）：與劑量和藥理作用無關(guān)，難預(yù)測，發(fā)生率低，死亡率高，包含遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)、藥品變態(tài)反應(yīng)等。第17頁β-內(nèi)酰胺類抗生素不良反應(yīng)A類1神經(jīng)、精神系統(tǒng)反應(yīng)：如大劑量青霉素引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，抽搐、肌肉陣攣、昏迷等稱為青霉素腦。2低鉀血癥。3腎損害。4膽汁代謝紊亂。5二重感染以應(yīng)用廣譜抗生素發(fā)生較多，且含有隱蔽性、復(fù)雜性、麻痹性、誤導(dǎo)性、難治性。6血液系統(tǒng)表現(xiàn)，如貧血、血小板降低等。7戒酒硫樣反應(yīng)如頭孢哌酮可抑制人體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇中間代謝產(chǎn)物乙醛不能繼續(xù)氧化而在體內(nèi)積聚。B類：1過敏性休克及皮疹。2藥品熱普通發(fā)生在用藥后7~15天，為弛張熱或稽熱。第18頁二抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標準盡早確立感染性疾病病原診療開始用藥前先取對應(yīng)標本分離病原并進行細菌藥敏試驗危重感染者在送驗標本后馬上經(jīng)驗治療依據(jù)藥品抗菌譜、藥代動力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價格等選取抗菌藥品按照患者生理、病理狀態(tài)合理用藥如新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功效減退等患者第19頁二抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標準抗菌藥品需防止應(yīng)用或嚴加控制情況：預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)適用藥、病毒性感染、發(fā)燒原因未查明者等適當(dāng)給藥方案、劑量和療程綜合性治療辦法教育與培訓(xùn)－報刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會等第20頁三抗菌素預(yù)防應(yīng)用第21頁內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥標準1預(yù)防一、二種特殊細菌引發(fā)感染時可能有相當(dāng)效果如目標為預(yù)防任何細菌侵入，往往徒勞無功2在一段時間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長久用藥預(yù)防常不能到達目標3原發(fā)疾病能夠恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺點病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療第22頁外科手術(shù)后感染預(yù)防用藥目標預(yù)防手術(shù)后切口感染和預(yù)防清潔－污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及全身感染降低術(shù)后感染發(fā)病率及病死率防止延長住院時間降低費用第23頁四各主要抗生素特點第24頁藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）是臨床藥理學(xué)主要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)。在PD/PK研究中，依據(jù)抗菌藥品抗菌作用與血藥濃度或作用時間相關(guān)性分為三種：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長抗菌藥品第25頁抗生素后效應(yīng)（PAE）PAE是指細菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥品濃度下降，低于最低抑菌濃度或消除后，細菌生長仍受到連續(xù)抑制效應(yīng)。第26頁PAE臨床意義1依據(jù)抗生素后效應(yīng)時間（抗菌藥停頓接觸細菌后仍保持有效抗菌活性時間）長短設(shè)計給藥方案：如氨基糖苷類每日一次給藥療效最好，副作用最少。給藥間隔應(yīng)稍長于藥品濃度超出MIC時間再加上PAE時間，從而既確保了血藥有效濃度，又能充分發(fā)揮抗生素抗菌效能。2聯(lián)適用藥評價：兩藥聯(lián)合PAE值比兩藥單用之和延長1小時以上為協(xié)同，相近為相加，與單用PAE較大值相近者為無關(guān)，與單用較大值還小為拮抗。第27頁PK/PD標準——時間依賴型抗生素PK/PD主要參數(shù)抗生素PK/PD關(guān)系圖名詞解釋：T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值時間T>MIC%：血漿濃度高于細菌MIC值時間與該藥給藥間隔（時間）比值第28頁時間依賴性抗生素是指藥品療效與給藥時間間隔親密相關(guān)，即療效與血藥濃度超出MIC（最小抑菌濃度）時間相關(guān)。血藥濃度超出MIC時間要求到達2次給藥間隙時間40~60%，嚴格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應(yīng)隨意降低給藥次數(shù)和延長給藥時間。假如T〉MIC到達40~50%，細菌去除率可達85%以上。這類藥品特點是一旦藥品濃度到達一個閾值，即使再增加濃度，殺菌速度和程度也保持相對穩(wěn)定?？股睾笮?yīng)時間短。第29頁時間依賴性PK/PD評價參數(shù)代表性類別代表性品種無較長PAE（T>MIC）β－內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磺胺/甲氧芐啶惡唑烷酮青霉素、頭孢菌素等紅霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮有較長PAE（AUC24/MIC）酮內(nèi)酯類類鏈陽菌素類糖肽類四環(huán)素類阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/達福普丁萬古霉素多西環(huán)素－第30頁濃度依賴性抗生素是指其殺菌作用與血藥濃度峰值相關(guān)，該峰值超出MIC越多（Cmax/MIC≥8：AUC24/MIC≥100），殺菌效果就越好。這類藥品特點是在較大濃度范圍內(nèi)，伴隨濃度增加，殺菌速度和程度也增加，而且抗生素后效應(yīng)傾向于被延長?？股睾笮?yīng)（PAE）時間長包含氨基糖甙類、氟喹諾酮類、新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）第31頁濃度依賴性——有較長PAEPK/PD評價參數(shù)代表性類別代表性品種濃度依賴性（Cmax/MIC或AUC24/MIC)氨基糖苷類喹諾酮類硝基咪唑類奈替米星環(huán)丙沙星甲硝唑第32頁依據(jù)PK/PD標準制訂給藥方案已知藥品PD參數(shù)和藥品對細菌MIC值藥品參數(shù)給藥次數(shù)β內(nèi)酰胺類血藥濃度超出MIC時間最少為2次給藥間期50%，以使T＞MIC時間盡可能長1日屢次給藥大環(huán)內(nèi)酯類（不包含阿奇霉素）治療敏感性較差細菌感染時應(yīng)使血藥濃度連續(xù)高于MIC，屢次給藥阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類應(yīng)使AUC24/MIC≥75。因為本類藥品有較長抗生素后效應(yīng)（PAE）每日給藥1-2次。無需連續(xù)靜脈滴注氨基苷類應(yīng)使Cmax/MIC≥81日1次給藥氟喹諾酮類治療嚴重感染時應(yīng)AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治療肺炎鏈球菌肺炎時AUC24/MIC應(yīng)為25-63每日給藥次數(shù)不宜多第33頁

抗生素作用機制

1.干擾細菌細胞壁合成：

-內(nèi)酰胺類：青霉素類，頭孢菌素，碳青霉烯類，酶抑制劑糖肽類：萬古霉素2.影響細胞蛋白質(zhì)合成：氯霉素，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類，氨基糖甙類3.破壞細菌細胞膜滲透性：多粘菌素，兩性霉素，酮康唑4.抑制細菌核酸合成：喹諾酮類，甲硝唑，利福平5.抑制葉酸代謝：磺胺類第34頁第35頁各主要抗生素特點青霉素類：繁殖期殺菌劑青霉素：不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶G+菌（葡萄球菌、鏈球菌、芽胞桿菌）耐青霉素酶（苯唑西林、氯唑西林）：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶葡萄球菌感染，難透過血腦屏障。氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）：抗菌譜廣，易透過血腦屏障，膽汁濃度高。G-桿菌（大腸、流感、奇異、沙門、志賀）、腸球菌所致感染。廣譜青霉素（哌拉西林、美洛西林）：抗菌譜廣，易透過血腦屏障，膽汁濃度高。G-桿菌（綠膿桿菌）所致感染。第36頁

β-內(nèi)酰胺類

頭孢菌素可分為中譜頭孢菌素包含第一、二代頭孢菌素和廣譜頭孢菌素，包含第三、四代頭孢菌素。第37頁

β-內(nèi)酰胺類

頭孢菌素類Ⅰ代頭胞氨芐、唑啉、拉定Ⅱ代頭胞呋辛、克洛Ⅲ代頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶Ⅳ代頭胞吡肟第38頁各主要抗生素特點頭孢菌素類：繁殖期殺菌劑抗G+菌抗G-桿菌Ⅰ代+++++Ⅱ代+++++Ⅲ代++++Ⅳ代++++++第39頁注射用第一代頭孢菌素特點

1對革蘭陽性菌感染，包含產(chǎn)酶耐藥革蘭氏陽性菌作用強。2對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差。3有腎毒性，與氨基糖苷類適用時要注意。4與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試。第40頁注射用第二代頭孢菌素特點1對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較強。2革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有較強活性。3頭孢美他醇對產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶腸桿菌（肺炎克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌）有作用。第41頁第42頁注射用第三代頭孢菌素類特點1抗菌譜擴大，對革蘭陰性桿菌活性增強。2對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強。3頭孢曲松半衰期長，每日僅用一次，使用方便。4頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現(xiàn)慢。5頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統(tǒng)感染。6對超廣譜酶（ESBL）不穩(wěn)定，如對大腸桿菌和克雷伯菌等產(chǎn)ESBL株不敏感，同時第三代頭孢烯對染色體介導(dǎo)I類酶（Ampc酶）不穩(wěn)定，如對枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)Ampc酶菌等不敏感。第43頁

在臨床應(yīng)用劑量條件下，抗需氧菌革蘭陽性和陰性比較平衡，但對脆弱類桿菌和綠膿假單胞菌效果差。因為含有良好通透性和較強抗菌活性，可用于治療腦膜炎。第三代氨噻肟類頭孢烯適應(yīng)癥

第44頁對銅綠假單胞菌有效注射用

第三代頭孢菌素對銅綠假單胞菌有效注射用第三代頭孢菌素主要有頭孢他啶和頭孢哌酮。它們對綠膿桿菌和腸桿菌科等革蘭陰性菌有很強抗菌活性，抗革蘭陽性菌作用與第三代氨噻肟頭孢烯相同，頭孢他啶抗革蘭陰性菌作用較頭孢哌酮強，但頭孢他啶抗革蘭陽性菌作用很弱。第45頁注射用第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢吡肟兼有兩種三代頭孢——頭孢曲松和頭孢他啶雙重特征，且對染色體介導(dǎo)和Ampc酶較三代頭孢穩(wěn)定，對腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等優(yōu)于第三代頭孢。適合用于敏感菌所致中重度肺炎、中性粒細胞缺乏患者發(fā)燒后經(jīng)驗治療，尿路感染、皮膚軟組織感染等，血液感染、腹腔及盆腔感染（聯(lián)用甲硝唑），以及青霉素耐藥肺炎鏈球菌感染。第46頁

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

舒巴坦氨芐西林/阿莫西林/頭胞哌酮克拉維酸阿莫西林三唑巴坦哌拉西林其它β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南單酰胺類氨曲南第47頁酶抑制劑復(fù)合制劑

抑酶作用:三唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦

頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強（包含產(chǎn)ESBLs致病菌），尤其是對非發(fā)酵菌（包含銅綠假單胞菌）；對產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥。

★

治療需O2菌與厭O2菌或G-與G+菌混合感染，如腹腔、盆腔、吸入性肺炎、肺膿瘍等。

第48頁β-內(nèi)酰胺類：

碳青霉烯類抗生素碳青霉烯最突出優(yōu)勢是含有更耐酶特點，尤其是對革蘭陰性菌產(chǎn)生絲氨酸酶，含有穩(wěn)定性強而且是有效酶抑制劑，所以對革蘭陰性菌產(chǎn)生AmpC酶（Bush1組酶）和超廣譜酶（ESBL）等絲氨酸酶都很穩(wěn)定，且與普通經(jīng)典β-內(nèi)酰胺抗生素之間極少有交叉耐藥性。第49頁臨床應(yīng)用碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類腎肽酶抑制劑名稱復(fù)方名稱亞胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍寧carbenin美洛培南meropenem不需與腎肽酶抑制劑同用美平，倍能merrem比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信厄他培南Ertapenem不需與腎肽酶抑制劑同用Invanz怡萬之第50頁碳青霉烯分類①第一類碳青霉烯以厄他培南為代表。對需氧菌和厭氧菌含有雙重廣譜作用，主要抗陰性菌，碳青霉烯對需氧革蘭陰性和陽性菌都有廣譜、耐酶、高效抗菌作用，尤其是對產(chǎn)ESBL和Ampc酶耐藥性革蘭陰性菌。但對非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）和MRSA等無效。第51頁

碳青霉烯分類

第二類碳青霉烯包含美羅培南、比阿培南、亞胺培南、帕尼培南和多里培南等五種?？广~綠假單胞菌碳青霉烯，對需氧菌和厭氧菌含有雙重廣譜作用。對需氧菌革蘭陰性和陽性菌都有廣譜耐酶和高效抗菌作用。尤其是對產(chǎn)ESBL和AMPC酶耐藥革蘭陰性菌有效。并對非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌和不動桿菌有強大抗菌作用，但對非發(fā)酵菌嗜麥芽窄食單胞菌無效。亞胺培南不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、抽搐(0.5-2%)，原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，腎功減退者未減量者易發(fā)生抽搐。美羅培南引發(fā)抽搐等CNS嚴重反應(yīng)顯著少于亞胺培南，可用于CNS感染，胃腸道反應(yīng)也少于亞胺培南，其它適應(yīng)證同亞胺培南。（不宜大劑量或長久應(yīng)用，不然易造成二重感染）★由產(chǎn)酶菌、多重耐藥G-菌引發(fā)嚴重感染、院內(nèi)感染、混合感染及免疫缺點者感染，以下呼吸道、腹腔、盆腔感染及敗血癥。第52頁

氨基糖苷類

氨基糖苷類抗生素是由氨基環(huán)醇與氨基糖經(jīng)過氧橋連接成苷類抗生素。主要抑制蛋白質(zhì)合成，是靜止期殺菌性抗生素，濃度依賴性。氨基糖苷類抗生素以抗需氧革蘭氏陰性桿菌、假單胞菌屬、結(jié)核菌屬、革蘭氏陽性菌葡萄球菌屬或腸球菌屬為特點，本類抗菌素對厭氧菌無效。副作用主要是損傷胎兒第八對顱神經(jīng)，妊娠期不能使用，可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重臨床選取氨基糖苷類抗生素標準主要用高效、低毒、耐酶品種。第53頁首劑效應(yīng)如氨基糖苷類藥品在首次接觸細菌時有強大殺菌活性，但當(dāng)再次接觸或連續(xù)接觸時，并不顯著增加或再次出現(xiàn)這種顯著抗菌效應(yīng)。體外和臨床試驗均顯示：給藥后兩小時發(fā)生顯著適應(yīng)性耐藥，6-16小時最顯著。24小時細菌敏感性部分恢復(fù)，48小時完全恢復(fù)。如氨基糖苷類按傳統(tǒng)給藥方案8~12小時給藥，恰好處于藥品耐受期。所以一日一次給藥，抗菌效果最好，副作用最小。第54頁

大環(huán)內(nèi)酯類主要作用是妨礙細菌蛋白質(zhì)合成，屬生長久抑菌劑。分為：

14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素

15元環(huán)阿奇霉素

16元環(huán)螺旋霉素、交沙霉素

第55頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對普通細菌引發(fā)肺部感染作用較強。對β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效支原體、衣原體、軍團病菌等有效。對彎曲菌屬、幽門螺桿菌和鳥結(jié)核分枝桿菌有較強抗菌活性。血藥濃度不高，但組織分布與細胞內(nèi)移行性良好。毒性低，變態(tài)性反應(yīng)少。第56頁美國一項多中心研究表明：CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非經(jīng)典病原體可改進患者預(yù)后，縮短達臨床穩(wěn)定時間，降低死亡率。重癥小區(qū)取得性肺炎、老年性小區(qū)取得性肺炎非經(jīng)典致病菌感染初始治療方案為：二代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類

三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類二代頭孢+呼吸喹諾酮第57頁時間依賴性且抗菌作用時間較長抗菌藥品大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬時間依賴性，但阿奇霉素PAE較長，其可積蓄于巨噬細胞并從細胞遲緩?fù)馀?，在白細胞濃度較高感染部位可激發(fā)藥品釋放系統(tǒng)，作用持久。故而可一日一次給藥。第58頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不良反應(yīng)胃腸道刺激作用血管刺激作用肝臟毒副作用罕見副作用：難辨假梭菌造成假膜性腸炎，耳鳴、男性不育，低體溫，精神紊亂，重癥肌無力惡化，暴發(fā)性肝功效衰竭，胰腺炎，潰瘍性食管炎等第59頁分類第一代第二代第三代第四代喹啉類*諾氟沙星*環(huán)丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶*吡哌酸喹諾酮類抗菌藥分類及分代*為國家基本藥品。第60頁喹諾酮類抗菌藥對大多G+、G-菌有效不經(jīng)典菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新喹諾酮類有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎鏈球菌作用抗菌譜廣、口服吸收好、組織穿透力強（尤其肺）、臨床使用方便、較少有過敏潛在骨病，妊娠期不能使用第61頁應(yīng)用喹諾酮藥品應(yīng)注意問題（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、睡眠障礙、情緒改變等發(fā)生率較高，嚴重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在催畸作用及影響幼年動物骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應(yīng)用。

（3）即使MIC比較理想，但普通血藥濃度不很高，決定殺菌活性Cmax/MIC或AUC/MIC并不十分理想。

第62頁應(yīng)用喹諾酮藥品應(yīng)注意問題（4）一些早期開發(fā)藥品有較嚴重不良藥品相互作用，比如依諾沙星可升高血中茶堿濃度50-60%之多。（5）在我國一些細菌對喹諾酮類藥品耐藥發(fā)展很快。（6）是否會對環(huán)境生態(tài)產(chǎn)生不良影響？第63頁慣用抗生素分類4.四環(huán)素類多西環(huán)素5.氯霉素類6.林可霉素和克林霉素7.多肽類替考拉寧8.利福霉素類9.磺胺類10.甲硝唑11.磷霉素第64頁臨床用藥幾個問題第65頁

臨床用藥幾個問題——產(chǎn)ESBLs菌株能否用第三、四代頭孢菌素當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認為產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌均應(yīng)視為對第三代或第四代頭孢菌素耐藥，不宜采取。原因以下：（1）各種ESBLs底物譜不一樣，對不一樣β內(nèi)酰胺類水解率也不一樣（2）因為感染灶內(nèi)菌量往往遠超出藥敏試驗中所用菌量，所以，藥敏試驗結(jié)果敏感者仍可能在體內(nèi)感染部位耐藥第66頁（3）同一株細菌中可能存在各種β內(nèi)酰酶，其作用可相互干擾，影響了ESBLs正確檢出（4）繼續(xù)用藥產(chǎn)生選擇性壓力，可造成細菌ESBLs發(fā)生更多點突變，使耐藥程度不停增高（5）當(dāng)前尚無足夠臨床資料證實藥敏試驗呈敏感產(chǎn)ESBLs菌感染繼續(xù)采取第三代頭孢菌素仍有滿意療效

臨床用藥幾個問題——產(chǎn)ESBLs菌株能否用第三、四代頭孢菌素第67頁本類藥品在幼齡動物中引發(fā)軟骨損害而限制其用于兒童當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認為該類藥品不宜推薦為兒科常規(guī)用藥，不宜用于18歲以下骨骼生長發(fā)育還未完全患兒

臨床用藥幾個問題——喹諾酮類在兒童中合理應(yīng)用第68頁因為萬古霉素在近幾年廣泛應(yīng)用造成耐藥菌株（腸球菌和金葡菌）出現(xiàn)，所以應(yīng)嚴格控制本品使用美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）及醫(yī)院感染控制咨詢委員會(HICPAE)制訂了預(yù)防和控制萬古霉素耐藥腸球菌及金葡菌傳輸指南。指南要求了本品適應(yīng)癥和不適應(yīng)癥

臨床用藥幾個問題——萬古霉素合理應(yīng)用第69頁萬古霉素適應(yīng)癥：甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所致嚴重感染腸球菌及鏈球菌心內(nèi)膜炎耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎粒細胞減低患者合并革蘭陽性菌感染假膜性腸炎經(jīng)甲硝唑治療無效者特殊情況下預(yù)防用藥：如MRSA高發(fā)單位進行大手術(shù)

臨床用藥幾個問題——萬古霉素合理應(yīng)用第70頁萬古霉素不適應(yīng)癥：中心或周圍靜脈導(dǎo)管留置全身或局部預(yù)防用藥；腹膜透析、血液透析、低體重新生兒預(yù)防用藥MRSA帶菌者去除和腸道清潔粒細胞減低伴發(fā)燒患者經(jīng)驗治療單次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，不能排除污染者假膜性腸炎作為首選藥品局部沖洗

臨床用藥幾個問題——萬古霉素合理應(yīng)用第71頁氨基苷類1日1次用藥已日益被廣泛采取，其依據(jù)有以下幾點：氨基苷類腎毒性與藥品在腎組織中積聚量成正比本類藥品為濃度依賴型本類藥品對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌都有一定PAE，故可延長給藥間期細菌對該類藥品含有可逆性適應(yīng)性耐藥

臨床用藥幾個問題——氨基苷類給藥方案第72頁不宜使用氨基苷類疾病：尚不宜用于感染性心內(nèi)膜炎、革蘭陰性桿菌腦膜炎、骨髓炎、腎功效減退者、大面積燒傷及肺囊性纖維化、新生兒和孕婦等感染患者

臨床用藥幾個問題——氨基苷類給藥方案第73頁耐藥菌感染抗菌藥品選取第74頁MRSA及MRCNS感染：選取萬古霉素或替考拉寧。磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平等可依據(jù)情況與糖肽類藥聯(lián)合使用耐萬古霉素腸球菌屬感染：新開發(fā)品種如利奈唑胺、奎奴普?。_福普汀等（國內(nèi)均未上市），但后者對糞腸球菌無作用依據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)適用藥（磷霉素、利福平、氟喹諾酮類、米諾環(huán)素等）。磷霉素聯(lián)合呋喃妥因可能對尿路感染有效

幾個耐藥菌感染抗菌藥品選取

——耐藥金葡菌和腸球菌感染第75頁耐碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基苷類、第三代頭孢菌素等鮑曼不動桿菌：用舒巴坦復(fù)方制劑，如頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、聯(lián)適用藥（如氨基苷類與上述藥品聯(lián)合）

幾個耐藥菌感染抗菌藥品選取

——耐藥革蘭陰性菌感染第76頁產(chǎn)超廣譜酶肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌：選取亞胺培南、美羅培南、一些β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方和其它敏感抗菌藥耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星、氨基苷類，多粘菌素（粘菌素）或依據(jù)藥敏結(jié)果選取。通常需聯(lián)適用藥

幾個耐藥菌感染抗菌藥品選取

——耐藥革蘭陰性菌感染第77頁青霉素敏感株（PSSP）引發(fā)：任何β內(nèi)酰胺類都有效青霉素中介株（PISP）引發(fā)：部分頭孢菌素類如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大劑量）

幾個耐藥菌感染抗菌藥品選取

——耐青霉素肺炎鏈球菌感染第78頁青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）：第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松；氟喹諾酮類如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；萬古霉素青霉素不敏感（PISP、PRSP）肺炎鏈球菌腦膜炎：萬古霉素、美羅培南、頭孢噻肟和頭孢曲松

幾個耐藥菌感染抗菌藥品選取

——耐青霉素肺炎鏈球菌感染第79頁抗菌藥品防突變濃度（MPC）和突變選擇窗（MSW）MPC：mutantselectionconcentrationMSW：mutantselectionwindow第80頁概念防突變濃度（MPC）：MPC是預(yù)防細菌產(chǎn)生耐藥突變最低抗菌藥品濃度。試驗表明MPC通常高于MIC4~8倍。突變選擇窗（MSW）：以MPC為上界，MIC為下界濃度范圍第81頁血藥濃度細菌臨床療效血藥濃度>MPC可限制突變耐藥株產(chǎn)生臨床療效好血藥濃度在MSW范圍內(nèi)敏感株受抑制，但突變耐藥株易繁殖臨床可能有療效血藥濃度<MIC細菌未受抑制，細菌仍可整體繁殖，間接促進了新突變株產(chǎn)生臨床療效差和臨床療效關(guān)系第82頁MSW意義只有藥品濃度在病原菌MIC與MPC之間時，耐藥突變菌株才被選擇性擴增。從而造成耐藥。MSW理論認為：經(jīng)過選擇更理想藥品（低MPC、窄MSW）、調(diào)整劑量方案、聯(lián)適用藥以關(guān)閉或盡可能縮小MSW，從而降低耐藥。國外研究表明，當(dāng)前所用大部分抗菌藥品濃度確實恰好落入MSW內(nèi)，而經(jīng)過增加給藥劑量縮小MSW會增大藥品毒性，所以聯(lián)適用藥成為縮小MSW主要路徑。當(dāng)兩種以上不一樣作用機制抗菌素并用時，幾乎等于單獨用藥時藥品濃度保持在MSW以上或MSW被完全關(guān)閉。第83頁選取含有2種不一樣作用靶位藥品，或采取MPC值靠近MIC值藥品，以消除突變選擇窗，降低耐藥突變株產(chǎn)生假如采取只有一個作用靶位抗菌藥品，宜采取聯(lián)適用藥用殺菌劑時可能并不需要在整個療程中使血藥濃度保持在MPC以上給藥方案設(shè)計第84頁

抗菌藥聯(lián)合作用聯(lián)合指征：抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，如單一藥品不能控制危重感染經(jīng)驗和病原治療、混合感染以及需要長療程而細菌已產(chǎn)生耐藥感染，如深部真菌感染、結(jié)核病等。第85頁抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用有兩個目標①為了應(yīng)對耐藥菌和/或增加療效；為了應(yīng)對耐藥菌和/或增加抗菌活性以取得協(xié)同或相加作用，最好聯(lián)合方案是聯(lián)合不一樣作用機制抗菌藥品，即聯(lián)合作用于不一樣靶位抗菌藥。

②為了擴大抗菌譜覆蓋全部可能病原但二者親密關(guān)聯(lián)，難以絕對區(qū)分。第86頁

肺炎分類小區(qū)取得性肺炎（CAP）經(jīng)典肺炎與非經(jīng)典肺炎醫(yī)院取得性肺炎（HAP）早發(fā)性肺炎與晚發(fā)性肺炎醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP)呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）第87頁小區(qū)取得性肺炎（CAP）

是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上肺間質(zhì)）炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。第88頁CAP病人初始抗菌藥品選擇：

①青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等，抗生素提議選取青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類；②老年人或有基礎(chǔ)疾病患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，抗生素提議選取第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類；第89頁CAP病人初始抗菌藥品選擇：

③需入院治療、但無須收住ICU患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等，抗生素提議選取靜脈第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈頭孢三代單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類；第90頁CAP病人初始抗菌藥品選擇：

④需入住ICU重癥患者：A組病人，無銅綠假單胞菌感染危險原因，常見病原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等，抗生素提議選取靜脈頭孢三代單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、厄他培南聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類；B組病人，有銅綠假單胞菌感染危險原因，常見病原體為A組病原體+銅綠假單胞菌，抗生素提議選?、俸锌辜賳伟钚驭?內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；②含有抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈呼吸喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。第91頁

CAP病人治療提議：

①對于既往健康輕癥且胃腸功效正常患者，應(yīng)盡可能推薦使用生物利用度良好口服抗感染藥品治療；

②我國成人CAP致病肺炎球菌對青霉素不敏感率在20%左右，青霉素中介水平耐藥時，需提升使用劑量，高水平耐藥或存在耐藥高危險原因時選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素；第92頁

CAP病人治療提議：

③我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達60%以上，且多呈高水平耐藥，故而在考慮肺炎鏈球菌感染時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非經(jīng)典致病原仍有良好療效；

④支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌常見，經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋此細菌；第93頁

CAP病人治療提議：

⑤疑有吸入原因時，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌藥品，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選取莫西沙星等對厭氧菌有效呼吸喹諾酮類藥品；

⑥對懷疑感染流感病毒患者，普通不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有經(jīng)典流感癥狀（發(fā)燒、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發(fā)病時間＜2天高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合抗病毒治療；第94頁CAP病人治療提議：

⑦對于危及生命重癥肺炎，提議早期采取廣譜強效抗菌藥品，病情穩(wěn)定后依據(jù)病原學(xué)進行針對性治療或降階梯治療；抗生素應(yīng)盡早使用，首劑爭取在CAP診療后4小時內(nèi)使用，以提升療效、降低病死率、縮短住院時間；第95頁CAP病人治療提議：

⑧抗感染治療普通在熱退和主要呼吸道癥狀顯著改進后3-5天停藥；普通細菌性感染用藥至熱退72小時即可停藥；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等輕易造成肺組織壞死致病菌感染，提議抗菌藥品療程≥2周；對于非經(jīng)典病原體，療程應(yīng)略長，提議肺炎支原體、肺炎衣原體療程10-14天，軍團菌屬療程10-21天；

⑨重癥肺炎除有效抗感