2023年ESC急慢性心力衰竭診治指南更新要點(diǎn)|ESC2023

繼2021年ESC頒布《急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》后,

在心力衰竭方面進(jìn)行了大量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和薈萃分析，據(jù)此專(zhuān)

家組首次對(duì)心衰藥物治療及管理策略進(jìn)行更新，其更新要點(diǎn)有哪些？

在最新召開(kāi)的2023歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，專(zhuān)家組成員就急慢

性心力衰竭診治指南更新要點(diǎn)進(jìn)行深入淺出的詳細(xì)講解！

本次更新主要包括慢性心力衰竭、急性心力衰竭，以及心衰合并

癥三大方面。

01

慢性心力衰竭

1、分類(lèi)方法

2021ESC心衰指南根據(jù)LVEF對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行分類(lèi),2023

ESC心衰指南重點(diǎn)更新仍然保持原有的HFrEF、HFmrEF.HFpEF的

分類(lèi)方法。

分為：

?射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）zLVEF>50%;

?射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）,LVEF為41%?49%;

?射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（）

HFrEF,LVEF<40%o

表1慢性心力衰竭分類(lèi)及定義

部分專(zhuān)家認(rèn)為可考慮改變分型為：HFrEF以及HFnEF（目前71%

達(dá)成共識(shí)，尚未達(dá)75%的比例）。

2、藥物治療策略

在慢性心力衰竭方面，2021ESC心衰指南僅將利尿劑作為伴有液

體潴留癥狀的HFmrEF與HFpEF患者的I類(lèi)推薦,而其余抗心衰藥物

如RAAS抑制劑、B受體阻滯劑及MRA均只在HFmrEF群體中得到

Hb類(lèi)推薦,在HFpEF群體中甚至沒(méi)有得到推薦。

表2HFpEF治療建議

隨后2021年8月EMPEROR-Preserved研究結(jié)果公布，SGLT2

抑制劑恩格列凈可顯著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心

衰再住院的首要復(fù)合終點(diǎn)。

2022年8月DELIVER研究結(jié)果公布，SGLT2抑制劑達(dá)格列凈可

顯著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要復(fù)

合終點(diǎn)，再次驗(yàn)證了SGLT2抑制劑對(duì)LVEF>40%的心衰患者的良好

治療效果，同時(shí)也驗(yàn)證了SGLT2抑制劑對(duì)全射血分?jǐn)?shù)心衰患者的有效

性和安全性。但是對(duì)降低心血管死亡率本身沒(méi)有臨床意義。

本次更新則基于EMPEROR-Preserved和DEUEVER兩項(xiàng)大型

RCT研究所得到的一致性結(jié)果，首次推薦SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈和

恩格列凈）用于HFmrEF及HFpEF患者的治療，以降低慢性心力衰竭

患者的心衰再住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級(jí)I,證據(jù)等級(jí)A）。

圖1SGLT-2抑制劑作為HFmrEF治療推薦

圖2SGLT-2抑制劑作為HFpEF治療推薦

目前，對(duì)臨床確診為慢性心衰的患者，藥物治療策略應(yīng)首先考慮：

?心哀病因、誘因和合并癥治療；

?利尿劑（有水鈉潴留和容量超負(fù)荷患者Ic類(lèi)推薦）；

?SGLT2抑制劑（匕類(lèi)推薦）。

然后,再根據(jù)LVEF分類(lèi)使用其他的藥物治療：

?HFrEF患者給予ACEI/ARB/ARNI（la類(lèi)推薦）、0受體阻滯劑

（la類(lèi)推薦）、醛固酮受體拮抗劑（匕類(lèi)推薦）、伊伐布雷定、維立

西呱、地高辛、茜防強(qiáng)心膠囊等；

?HFmrEF患者除利尿劑、SGLT2類(lèi)藥物，可采用HFrEF治療藥

物（Hb類(lèi)推薦）；

?HFpEF患者除利尿劑、SGLT2類(lèi)藥物,仍需針對(duì)病原學(xué)、心血

管及三日。'血管合并癥治療（I類(lèi)推薦）。

圖3HFmrEF管理策略

圖4HFpEF管理策略

02

急性心力衰竭

2021ESC心衰指南根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、起病速度、

血流動(dòng)力學(xué)改變等將急性心衰重新分為了四類(lèi)，即：

?急性失代償性心衰（ADHF）

?急性肺水腫

?孤立性右心衰

?心源性休克

指南從評(píng)估、管理、主要治療措施等方面分別給出建議，并強(qiáng)調(diào)

對(duì)因急性心力衰竭住院的患者進(jìn)行出院前和出院后早期評(píng)估的重要性。

表32021ESC指南急性心衰治療建議自上次指南發(fā)布以來(lái)，新發(fā)

布的兩項(xiàng)大型I西僉COACH和STRONG-HF中，STRONG-HF

果建議在急性HF住院患者出院后的前6周內(nèi)對(duì)口服HF治療的開(kāi)始和

快速滴定進(jìn)行強(qiáng)化治療，并密切隨訪，以減少HF再入院或全因死亡事

件發(fā)生。

2023年ESC心衰指南重點(diǎn)更新建議在出院前以及因心力衰竭住

院后六周內(nèi)隨訪期間采取強(qiáng)化策略，啟動(dòng)循證藥物并快速滴定治療，

以減少心衰再入院和死亡率（推薦等級(jí)I,證據(jù)等級(jí)B）。在隨訪期間，

應(yīng)特別注意患者癥狀和充血體征、血壓、心率、NT-proBNP數(shù)值、鉀

濃度和eGFR。

相較于2021ESC指南，2023年ESC心衰指南對(duì)心衰患者的靜

注補(bǔ)鐵推薦等級(jí)進(jìn)行了升級(jí)。對(duì)于存在癥狀、LVEF<50%（即HFrEF

和HFmrEF）、存在鐵缺乏的心衰患者,靜脈補(bǔ)充鐵劑作為I類(lèi)推薦用

于改善患者心衰癥狀以及提高患者生存質(zhì)量。但在降低心衰再住院風(fēng)

險(xiǎn)方面,靜脈補(bǔ)充竣基麥芽糖鐵等鐵劑仍然只作為Ha類(lèi)推薦。

圖7心力衰竭患者缺鐵治療建議

審核專(zhuān)家

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

心衰的分類(lèi)方法一直具有爭(zhēng)議，一些專(zhuān)家認(rèn)為使用射血分?jǐn)?shù)劃分

不夠準(zhǔn)確，也不能反映出機(jī)制，但是以射血分?jǐn)?shù)分類(lèi)簡(jiǎn)單易行，還是

被大多數(shù)人接受。在本次會(huì)議上部分專(zhuān)家提出可考慮改變分型為

HFrEF以及HFnEF,雖然投票未獲通過(guò)，但也反映出簡(jiǎn)化分類(lèi)的趨勢(shì)。

隨著SGLT2抑制劑新的臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，心衰的治療方案也

有了變化。慢性心衰除了針對(duì)病因和合并癥的處理，容量超負(fù)荷患者

利尿劑的使用外，SGLT2抑制劑的使用節(jié)點(diǎn)提前,在此基礎(chǔ)上，再根

據(jù)心衰不同的類(lèi)型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）制定不同的方案，其

中SGLT-2抑制劑均為首選。值得一提的是，茜茜強(qiáng)心膠囊也受到了推

薦。

急性心衰方面的研究有STRONG-HF，結(jié)果顯示，急性心衰患者

出院后的6周內(nèi)啟動(dòng)藥物干預(yù)并快速滴定進(jìn)行強(qiáng)化治療可以改善預(yù)后,

這再次證實(shí)了對(duì)于改善心衰預(yù)后的藥物要盡早使用，以降低「易投期」

的事件發(fā)生。

對(duì)于合并疾病的治療，糖尿病和慢性腎臟疾病是關(guān)注的重點(diǎn)之一,

由于SGLT2抑制劑和非奈利酮具有豐富的研究數(shù)據(jù)，指南均給予了IA

類(lèi)推薦。另一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)是鐵缺乏，本次指南對(duì)靜注補(bǔ)鐵的推薦等級(jí)

進(jìn)行了升級(jí)。臨床中對(duì)于心衰患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行貧血和鐵缺乏的篩查。

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策劃|阿澈

投稿|hanxiaodan@題圖|2023ESC大會(huì)及參考文獻(xiàn)特

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參考文獻(xiàn)（向上滑動(dòng)直看）

[1]McDonaghTA,etal;ESCScientificDocumentGroup.

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