工傷鑒定申請書的樣本**申請書一：**

尊敬的市勞動能力鑒定委員會領導：

在標題下面空一行或兩行，頂格寫出接受申請的單位、或相關領導名稱，并在后面加冒號。例如，“尊敬的校領導:”、“系總支領導同志:”等?。

正文是申請書的主要部分，包括以下內容：

###一、申請內容

本人XXX，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現因工作原因遭受意外傷害，導致身體部分功能受損，無法正常履行原崗位職責。根據《工傷保險條例》相關規(guī)定，特向貴委員會提出勞動能力鑒定申請，以明確本人傷殘等級，并依據相關法律法規(guī)享受相應的工傷保險待遇。

###二、申請原因

####1.事故經過及傷害情況

本人于XXXX年XX月XX日在XX公司XX崗位工作期間，因XX原因（例如：設備故障、高空墜落、機械傷害等）不幸遭遇工傷事故。事故發(fā)生后，本人立即停止工作，并送往XX醫(yī)院進行治療。經醫(yī)院診斷，本人確診為XX疾病/XX傷殘，并伴有XX癥狀（例如：肢體癱瘓、視力下降、聽力受損等）。目前，盡管經過積極治療，但部分功能障礙仍未完全恢復，嚴重影響日常生活和工作能力。

####2.申請鑒定的目的及意義

根據《工傷保險條例》第十九條規(guī)定，職工發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。本人此次受傷不僅給個人身體健康帶來長期影響，也給家庭經濟及生活造成一定壓力。因此，通過勞動能力鑒定，明確傷殘等級，有助于本人依法享受工傷保險待遇，包括醫(yī)療費用報銷、一次性傷殘補助金、傷殘津貼等，同時也能為后續(xù)的康復治療及職業(yè)規(guī)劃提供依據。

####3.對申請事項的認識

本人深知工傷保險制度是為保障職工因工傷殘后的基本生活而設立的重要制度。通過勞動能力鑒定，不僅能維護自身合法權益，也是對用人單位安全生產責任的一種監(jiān)督。本人始終認為，每一位勞動者都應享有平等的勞動保障，此次申請鑒定，既是對自身權益的維護，也是對工傷保險制度落實情況的關注。

###三、決心和要求

####1.個人決心

在此次工傷事故中，本人雖然遭受身體上的痛苦，但始終保持積極樂觀的態(tài)度。在治療期間，本人積極配合醫(yī)生治療，并主動學習康復知識，努力克服困難，爭取最大程度恢復身體功能。未來，無論傷殘等級如何評定，本人都將正視現實，通過合法途徑維護自身權益，同時也會積極調整心態(tài)，尋求適合自身條件的就業(yè)機會，努力實現生活自理及家庭責任。

####2.具體要求

基于以上情況，本人現向貴委員會提出以下具體要求：

（1）請求貴委員會依法對本人進行勞動能力鑒定，并出具正式的鑒定結論。

（2）如鑒定結果為傷殘等級，請求貴委員會依據《工傷保險條例》及相關政策，核算本人應享有的工傷保險待遇，并督促用人單位及時落實。

（3）本人承諾，將積極配合鑒定過程中的各項檢查及材料準備，如有需要，愿提供詳細的醫(yī)療記錄、事故證明等相關材料。

（4）希望貴委員會在審核過程中，能夠充分考慮本人的實際情況，依法公正作出鑒定結論，保障本人的合法權益。

###四、結尾

此致

敬禮

請考驗

請審查

望領導批準

落款：

申請人：XXX（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

出生日期：XXXX年XX月XX日

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

戶籍地址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號

現住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號

聯系電話：XXXXXXXXXXX（注：此處僅為示例，實際申請中無需提供聯系方式）

勞動關系情況：申請人自XXXX年XX月XX日起在XX市XX區(qū)XX公司（以下簡稱“用人單位”）擔任XX崗位員工，雙方簽訂了為期X年的勞動合同，合同期限至XXXX年XX月XX日止。勞動合同期間，申請人嚴格遵守用人單位各項規(guī)章制度，認真履行崗位職責。

傷情情況：申請人于XXXX年XX月XX日在工作期間因XX原因（例如：操作不當、設備故障、意外墜落等）發(fā)生工傷事故，導致身體XX部位受傷，經XX醫(yī)院診斷為XX疾病/XX傷殘。事故發(fā)生后，申請人立即停止工作，并按照規(guī)定向用人單位報告，隨后在XX醫(yī)院接受治療。目前，傷情經治療后雖有所好轉，但仍有XX后遺癥/XX功能障礙，嚴重影響日常生活和工作能力。

二、申請事項

本人張偉，作為XX市XX區(qū)XX公司的一名員工，在XXXX年XX月XX日的工作過程中不幸遭受工傷事故，導致身體部分功能受損。根據《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，現特向貴委員會提出勞動能力鑒定申請。具體申請事項如下：

1.請求貴委員會對本人發(fā)生的工傷事故進行勞動能力鑒定，明確本人傷殘等級。

2.依據鑒定結論，請求貴委員會核定本人應享受的工傷保險待遇，包括但不限于醫(yī)療費報銷、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、傷殘津貼、醫(yī)療補助金、就業(yè)補助金等。

3.請求貴委員會督促用人單位依法履行工傷保險責任，及時支付相關待遇款項。

三、事實與理由

（一）事故經過及傷害情況

XXXX年XX月XX日，本人作為XX市XX區(qū)XX公司XX崗位員工，在執(zhí)行工作任務過程中，因XX原因（例如：機器設備突然故障、高處作業(yè)時腳手架不穩(wěn)定、被移動的物體擊中等）發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生時，本人正在XX地點進行XX工作，突然遭遇XX情況，導致本人身體XX部位受傷。

事故發(fā)生后，本人立即向現場主管報告，并停止工作?，F場主管迅速采取措施，保障了本人及周圍同事的安全，并及時向上級匯報了事故情況。隨后，用人單位派專人陪同本人前往XX醫(yī)院接受治療。在XX醫(yī)院，經診斷為XX疾病/XX傷殘，并伴有XX癥狀（例如：疼痛、麻木、活動受限等）。

在治療期間，本人積極配合醫(yī)生進行治療，并按照醫(yī)囑進行康復訓練。經過X個月的精心治療和康復，傷情有所好轉，但部分功能障礙仍未完全恢復。盡管如此，本人仍然努力克服身體上的困難，積極參與康復訓練，以期最大程度地恢復身體功能。

（二）申請鑒定的目的及意義

根據《工傷保險條例》第十九條規(guī)定：“職工發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。”本人此次受傷不僅給個人身體健康帶來了長期影響，也給家庭經濟及生活造成了一定壓力。因此，通過勞動能力鑒定，明確傷殘等級，有助于本人依法享受工傷保險待遇，包括醫(yī)療費用報銷、一次性傷殘補助金、傷殘津貼等，同時也能為后續(xù)的康復治療及職業(yè)規(guī)劃提供依據。

本人深知工傷保險制度是為保障職工因工傷殘后的基本生活而設立的重要制度。通過勞動能力鑒定，不僅能維護自身合法權益，也是對用人單位安全生產責任的一種監(jiān)督。本人始終認為，每一位勞動者都應享有平等的勞動保障，此次申請鑒定，既是對自身權益的維護，也是對工傷保險制度落實情況的關注。

（三）對申請事項的認識及決心

本人充分認識到，勞動能力鑒定是保障工傷職工合法權益的重要環(huán)節(jié)。通過鑒定，可以明確工傷職工的傷殘程度，從而確定其應享受的工傷保險待遇。本人將積極配合鑒定過程中的各項檢查及材料準備，如有需要，愿提供詳細的醫(yī)療記錄、事故證明等相關材料。

在此次工傷事故中，本人雖然遭受身體上的痛苦，但始終保持積極樂觀的態(tài)度。在治療期間，本人積極配合醫(yī)生治療，并主動學習康復知識，努力克服困難，爭取最大程度恢復身體功能。未來，無論傷殘等級如何評定，本人都將正視現實，通過合法途徑維護自身權益，同時也會積極調整心態(tài)，尋求適合自身條件的就業(yè)機會，努力實現生活自理及家庭責任。

（四）申請的具體要求及理由

1.請求貴委員會依法對本人進行勞動能力鑒定，并出具正式的鑒定結論。本人相信，貴委員會將依據事實和相關法律法規(guī)，作出公正、合理的鑒定結論。

2.如鑒定結果為傷殘等級，請求貴委員會依據《工傷保險條例》及相關政策，核算本人應享有的工傷保險待遇，并督促用人單位及時落實。本人將提供所有必要的材料，協助完成待遇核定及支付流程。

3.本人希望貴委員會在審核過程中，能夠充分考慮本人的實際情況，包括但不限于事故經過、傷害程度、治療情況、康復效果等，依法公正作出鑒定結論，保障本人的合法權益。

4.本人承諾，將積極配合鑒定過程中的各項檢查及材料準備，如有需要，愿提供詳細的醫(yī)療記錄、事故證明等相關材料。本人相信，通過貴委員會的公正鑒定，能夠維護本人的合法權益，實現公平正義。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動能力鑒定委員會：

在標題下面空一行或兩行，頂格寫出接受申請的單位、或相關領導名稱，并在后面加冒號。例如，“尊敬的校領導:”、“系總支領導同志:”等?。

二、申請事項與理由

####1.申請事項

本人XXX，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX區(qū)XX公司（以下簡稱“用人單位”）員工，崗位為XX。于XXXX年XX月XX日在工作過程中遭遇工傷事故，導致身體遭受嚴重傷害，經治療后雖有一定恢復，但遺留明顯殘疾，嚴重影響正常勞動能力。根據《中華人民共和國工傷保險條例》第十九條規(guī)定：“職工發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定?！睘槊鞔_本人傷殘等級，以便依法享受相應的工傷保險待遇，特向貴委員會提出勞動能力鑒定申請。

本人的申請具體事項包括：

(1)請求貴委員會對本人XXXX年XX月XX日發(fā)生的工傷事故進行全面的醫(yī)學檢查和勞動能力鑒定。

(2)依據國家相關法律法規(guī)及鑒定標準，科學、公正地評定本人的傷殘等級。

(3)請求貴委員會根據鑒定結論，核定本人應享有的各項工傷保險待遇，如一次性傷殘補助金、傷殘津貼（如適用）、醫(yī)療補助金、就業(yè)補助金等，并請貴委員會督促用人單位依法履行支付義務。

(4)希望貴委員會在鑒定過程中，能夠充分考慮本人的傷情嚴重程度、治療恢復情況以及對其生活和工作能力的影響，確保鑒定結論的準確性和公正性。

####2.申請理由

####(1)事故經過及傷害詳情

XXXX年XX月XX日，本人作為用人單位XX部門的XX崗位員工，正在執(zhí)行工作任務——具體負責XX區(qū)域的XX操作時，因XX突發(fā)狀況（例如：設備突發(fā)故障、高處作業(yè)時腳手架突然傾斜、被意外飛濺的物體擊中、因緊急情況采取規(guī)避措施導致摔倒等），不幸遭受工傷。事故發(fā)生時，本人正在XX地點，進行XX具體操作，突然遭遇上述XX情況，導致身體XX部位受到嚴重傷害。

事故發(fā)生后，現場同事立即發(fā)現異常，并第一時間對本人進行了初步的緊急處理，同時報告了現場主管。用人單位負責人迅速趕到現場，控制了事態(tài)，并立即聯系了急救中心。本人被緊急送往XX醫(yī)院進行搶救和治療。在XX醫(yī)院，經過X天X夜的全力搶救，本人生命體征趨于穩(wěn)定。后經進一步檢查確診，本人患有XX疾病/XX傷殘，主要癥狀包括但不限于XX（例如：肢體部分癱瘓、脊柱骨折導致活動受限、視力顯著下降、聽力永久性損傷、重要器官功能部分喪失等）。截至本次申請鑒定時，盡管經過積極治療和康復訓練，但傷情并未完全恢復，部分功能障礙已成為永久性特征，嚴重制約了本人的正常生活和工作能力。

在治療期間，本人始終積極配合醫(yī)院的治療方案，認真完成康復訓練，展現了頑強的意志力。治療費用主要由用人單位按照工傷保險相關規(guī)定承擔，本人個人僅承擔符合規(guī)定的自付部分。目前，醫(yī)療費用已基本結清，但后續(xù)的康復治療及可能的并發(fā)癥處理仍需持續(xù)進行。

####(2)傷殘對本人生活及工作能力的影響

本次工傷事故給本人帶來的不僅僅是身體上的創(chuàng)傷，更對個人的職業(yè)前景、經濟收入乃至整個家庭的生活造成了深遠影響。

首先，在身體健康方面，本人在康復過程中雖有所進展，但永久性的殘疾（例如：無法從事原崗位工作、需長期服藥、生活部分依賴他人幫助、勞動能力大幅下降等）已成為不可逆轉的事實。這不僅帶來了長期的痛苦和不適，也極大地限制了本人的日常活動范圍和自理能力。醫(yī)療專家評估認為，本人的身體狀況已無法適應任何高強度或需要精細操作的工作，即使進行輕度勞動，也可能因舊傷復發(fā)而加重病情。

其次，在職業(yè)發(fā)展方面，由于傷殘影響，本人已完全無法勝任原崗位的工作要求。用人單位在了解本人傷情后，雖表示愿意提供其他崗位機會，但經本人嘗試后，發(fā)現其他崗位同樣無法滿足其身體承受能力，或其技能無法匹配新崗位要求。這意味著本人失去了原有的職業(yè)基礎，需要重新定位職業(yè)方向，但考慮到傷殘情況，可選的職業(yè)范圍極為有限，且收入水平可能遠低于以往。

再次，在經濟方面，工傷事故導致本人無法正常工作，收入銳減甚至完全中斷。雖然部分醫(yī)療費用由工傷保險支付，但康復治療費用、必要的輔助器具費用（如輪椅、助聽器等）、以及因勞動能力下降導致的收入損失，均為家庭帶來了沉重的經濟負擔。本人家庭經濟基礎本就不算寬裕，此次事故無疑是雪上加霜。

最后，在心理層面，突如其來的傷殘和失業(yè)給本人帶來了巨大的心理沖擊。本人曾一度感到迷茫、焦慮甚至絕望，但通過家人和朋友的支持以及自身的努力，逐漸調整心態(tài)，開始積極面對現實，并尋求合法途徑維護自身權益，爭取獲得應有的保障。

####(3)申請鑒定的必要性與合法性

進行勞動能力鑒定，是《工傷保險條例》賦予工傷職工的法定權利。本人此次工傷事故完全符合工傷認定條件，并在事故發(fā)生后履行了必要的報告和就醫(yī)程序。經過一段時間的治療，傷情進入相對穩(wěn)定