一、前言演講人2025康復(fù)治療康復(fù)護理康復(fù)輔助器具應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房里，我望著走廊上扶著智能助行器練習(xí)行走的患者，聽著治療師指導(dǎo)患者進行手功能訓(xùn)練的口令聲，忽然想起十年前剛?cè)胄袝r，康復(fù)護理還停留在“協(xié)助翻身拍背”的階段。如今，隨著老齡化社會的深化、慢性病發(fā)病率的攀升，以及康復(fù)輔助器具的智能化升級，康復(fù)治療、康復(fù)護理與輔助器具應(yīng)用早已深度融合，成為幫助患者恢復(fù)功能、提升生活質(zhì)量的“三駕馬車”。今天的查房，我們以68歲的腦卒中后遺癥患者張阿姨為案例，從“評估-診斷-干預(yù)-教育”全流程展開，重點探討如何通過精準(zhǔn)的康復(fù)護理、科學(xué)的治療方案與適配的輔助器具，幫助患者突破功能瓶頸。這不僅是一次臨床經(jīng)驗的總結(jié)，更是我們康復(fù)團隊對“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的踐行——康復(fù)的終點，從來不是“治療結(jié)束”，而是患者能重新站在生活的主舞臺上。02病例介紹病例介紹張阿姨是我科的“老熟人”了。三個月前因左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血入院，急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，生命體征平穩(wěn)后于2周前轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科。初次見她時，她半坐在輪椅上，左側(cè)肢體肌張力3級（改良Ashworth量表），左上肢近端肌力2級、遠(yuǎn)端0級，左下肢肌力3級，Brunnstrom分期Ⅲ期；右側(cè)肢體肌力5級，可自主進食但精細(xì)動作（如持筷）稍笨拙。認(rèn)知功能MMSE評分24分（定向力、計算力稍差），存在輕度構(gòu)音障礙，能理解指令但表達(dá)稍費力?！伴|女，我這手怎么就跟不是自己的似的？”她拉著我的手輕聲說，眼神里既有對康復(fù)的期待，又藏著對“拖累家人”的愧疚。家屬補充：張阿姨術(shù)前是社區(qū)舞蹈隊隊長，術(shù)后因左側(cè)肢體功能障礙無法自理，兒子兒媳工作忙，平時主要由65歲的老伴照顧，但老伴腰不好，協(xié)助轉(zhuǎn)移時總擔(dān)心“閃著腰”。病例介紹目前張阿姨的康復(fù)治療方案包括：每日1次PT（關(guān)節(jié)松動、步態(tài)訓(xùn)練）、1次OT（手功能作業(yè)治療）、1次物理因子治療（低頻電刺激患側(cè)上肢）；護理方面重點關(guān)注良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移指導(dǎo)及心理支持；輔助器具已配置四腳助行器（初期）、防垂足踝足矯形器（夜間佩戴），但患者反映助行器“太沉”，踝足矯形器“戴著腳脖子酸”。03護理評估護理評估“評估是康復(fù)的眼睛?！边@句話我在護理帶教時總愛強調(diào)。針對張阿姨，我們從“身體-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：身體功能評估運動功能：左側(cè)肢體肌張力異常（肱二頭肌、股四頭肌肌張力3級），存在聯(lián)合反應(yīng)（抬左手時左下肢不自主屈曲）；左下肢可完成減重步態(tài)訓(xùn)練（減重20%），但足下垂明顯（背屈肌力1級）；左手指屈肌痙攣（鉤狀手），無法完成對指動作。日常生活活動（ADL）：Barthel指數(shù)評分45分（進食5分、轉(zhuǎn)移10分、如廁5分、穿衣5分、行走0分、上下樓梯0分），依賴程度為重度依賴。輔助器具使用情況：四腳助行器高度調(diào)節(jié)至張阿姨腕橫紋（尺骨莖突）水平，但患者反映“推進時手臂酸”，觀察發(fā)現(xiàn)其肘屈角度約135（正常應(yīng)90-120），可能因助行器高度偏高；踝足矯形器為熱塑板材質(zhì)，佩戴后足背皮膚壓紅（持續(xù)10分鐘未消退），提示適配性需調(diào)整。心理社會評估心理狀態(tài)：SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮），主要因“怕好不了”“拖累家人”；SDS抑郁量表得分48分（臨界值），但訪談中張阿姨提到“以前跳舞多開心，現(xiàn)在連給老伴熬粥都做不了”時眼眶泛紅，提示存在隱性抑郁傾向。家庭支持系統(tǒng)：老伴雖盡力照顧，但缺乏康復(fù)護理知識（如不知如何正確協(xié)助翻身）；兒子每周來2次，因工作壓力大，對康復(fù)進度“有點急”，曾問“媽這手還能拿筷子嗎？得多久？”環(huán)境評估張阿姨居家環(huán)境為老小區(qū)6樓無電梯，衛(wèi)生間未安裝扶手，臥室到衛(wèi)生間通道有1個門檻（高5cm），這些都可能成為康復(fù)后回歸家庭的“障礙”。04護理診斷護理診斷軀體活動障礙與腦卒中后左側(cè)肢體肌力下降、肌張力異常有關(guān)（首要問題，直接影響ADL能力）；焦慮/抑郁與功能障礙、角色轉(zhuǎn)變及家庭照護壓力有關(guān)（心理狀態(tài)影響康復(fù)依從性）；基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：有失用綜合征的危險與長期肢體活動受限、家屬缺乏康復(fù)護理知識有關(guān)（需預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮）；輔助器具使用無效與助行器高度不適配、踝足矯形器壓迫皮膚有關(guān)（影響康復(fù)訓(xùn)練效果）；知識缺乏（家屬）缺乏康復(fù)護理技巧及輔助器具使用知識（家庭是延續(xù)康復(fù)的關(guān)鍵）。01020304050605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要像燈塔，既看得見方向，又夠得著希望?！蔽覀?yōu)閺埌⒁讨贫?周短期目標(biāo)與2個月長期目標(biāo)，措施涵蓋康復(fù)護理、治療配合與輔助器具優(yōu)化。短期目標(biāo)（2周）左下肢肌力提升至4級，能使用適配助行器完成5米獨立行走；01左上肢肌張力降至2級（改良Ashworth量表），能完成抓握500g沙袋動作；02焦慮評分降至45分以下，主動參與康復(fù)訓(xùn)練；03家屬掌握良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移技巧。04長期目標(biāo)（2個月）Barthel指數(shù)提升至75分，可完成進食、穿衣（需輔助）、室內(nèi)獨立行走（使用助行器）；適配智能輔助器具（如可調(diào)節(jié)高度的電動助行器），降低家庭照護負(fù)擔(dān)；建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”康復(fù)延續(xù)性支持系統(tǒng)。03010206運動功能干預(yù)運動功能干預(yù)康復(fù)護理：每日3次良肢位擺放（患側(cè)上肢外展30、肘伸直，下肢中立位防內(nèi)旋），每次30分鐘；每2小時協(xié)助翻身（健側(cè)-患側(cè)-仰臥位循環(huán)），翻身時托住患側(cè)肩、髖，避免牽拉。治療配合：與PT師協(xié)作，在步態(tài)訓(xùn)練中加入“足背屈觸發(fā)點按摩”（每次訓(xùn)練前5分鐘），降低腓腸肌痙攣；與OT師設(shè)計“抓握-放松”游戲（如用患手抓握軟球后放入筐中），結(jié)合生物反饋治療（可視化肌電信號引導(dǎo)）。輔助器具優(yōu)化：聯(lián)系康復(fù)工程師重新測量助行器高度（調(diào)整后肘屈角度110），更換為鋁合金材質(zhì)（減重30%）；踝足矯形器改為硅膠內(nèi)襯款，邊緣加海綿墊，佩戴后每2小時檢查皮膚（目前壓紅消失）。心理支持運動功能干預(yù)每日晨間護理時預(yù)留10分鐘“聊天時間”，聽張阿姨回憶舞蹈隊趣事，引導(dǎo)她說出“今天最想完成的小目標(biāo)”（如“我想自己拿杯子喝水”）；組織“康復(fù)故事會”，邀請已出院的腦卒中患者分享經(jīng)驗（比如李叔半年前和張阿姨情況類似，現(xiàn)在能自己買菜）；與家屬溝通時強調(diào)“進步是累積的”，用手機記錄張阿姨每日訓(xùn)練視頻（如從扶床走到扶助行器走），讓家屬直觀看到變化。家屬教育現(xiàn)場示范“滑板轉(zhuǎn)移法”（協(xié)助患者從床到輪椅時，用滑板減少摩擦力，保護家屬腰部）；發(fā)放《家庭康復(fù)手冊》（含良肢位圖示、關(guān)節(jié)被動活動步驟、輔助器具清潔方法）；建立微信隨訪群，每日推送1條康復(fù)小知識（如“如何判斷患者是否過度疲勞？觀察呼吸頻率是否超過24次/分”）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦卒中后康復(fù)期最常見的并發(fā)癥是壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肩手綜合征和墜積性肺炎，我們針對張阿姨的情況制定了“三查三記”方案：壓瘡預(yù)防“三查”：查骨突處皮膚（骶尾、內(nèi)外踝、肩胛骨）是否發(fā)紅、破損；查床單是否平整（每日更換時用手摸）；查患者是否出汗（夏季每2小時用溫毛巾擦身）?！叭洝保河涗浄頃r間（建立翻身卡）；記錄皮膚變化（用“+”標(biāo)記壓紅部位，觀察消退時間）；記錄營養(yǎng)攝入（張阿姨食欲一般，鼓勵每日增加1個雞蛋、200ml牛奶）。DVT預(yù)防張阿姨左下肢肌力3級，屬DVT中危人群（Caprini評分4分）。除了被動活動（踝泵運動每日3次，每次10分鐘），我們?yōu)樗┐髁酸t(yī)用彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg），并指導(dǎo)家屬“按摩時從遠(yuǎn)心端向近心端，避開腘窩”。肩手綜合征預(yù)警密切觀察患側(cè)肩部是否腫脹、皮溫是否升高（正常皮溫32-34℃，若超過35℃需警惕）；指導(dǎo)患者“用健手托住患側(cè)肘部，避免下垂”（散步時可背個跨包，將患手放包上）。08健康教育健康教育“康復(fù)的戰(zhàn)場，從醫(yī)院延伸到家庭?！蔽覀儗⒔】到逃譃椤盎颊甙妗焙汀凹覍侔妗保谩把菔?練習(xí)-反饋”三步法確保掌握。患者教育重點自我監(jiān)測：教會她用“數(shù)字評分法”評估痙攣程度（0分無痙攣，10分無法活動），若某部位痙攣突然加重（如從3分升到6分），及時告知醫(yī)護。輔助器具使用：示范助行器“三點步”行走（患腳-助行器-健腳），強調(diào)“眼睛看前方，不要盯著腳”；教張阿姨自己檢查踝足矯形器松緊（能插入1根手指為宜）。情緒管理：教她“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解焦慮，鼓勵每天記錄“康復(fù)日記”（哪怕只寫“今天多走了2米”）。010203家屬教育重點照護技巧：演示“雙人轉(zhuǎn)移法”（家屬1托肩，家屬2托膝），強調(diào)“口令要統(tǒng)一，動作要慢”；教老伴用“分段喂食法”（每次喂1/3勺，避免嗆咳）。環(huán)境改造：建議居家安裝衛(wèi)生間扶手（高度90cm）、移除門檻（或加斜坡墊），臥室放帶輪子的床頭柜（方便患者扶握）。緊急情況處理：重點培訓(xùn)“癲癇發(fā)作時的防護”（移開周圍硬物，頭偏向一側(cè)，不強行掰患者肢體），并在床頭貼“急救聯(lián)系卡”（寫清主管醫(yī)生、護士站電話）。09總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張阿姨正用調(diào)整后的助行器練習(xí)“繞樁走”，雖然腳步還有些搖晃，但她笑著說：“剛才治療師說我今天走得比昨天穩(wěn)，我老伴在旁邊錄像呢！”這一幕，讓我想起康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心——不是“修復(fù)損傷”，而是“激活潛能”。從張阿姨的案例中，我們更深刻地認(rèn)識到：康復(fù)治療、康復(fù)護理與輔助器具應(yīng)用不是孤立的環(huán)節(jié)，而是“評估-干預(yù)-反饋-調(diào)整”的閉環(huán)?？祻?fù)護理既要“手巧”（如良肢位擺放），更要“心細(xì)”（如觀察患者細(xì)微的情緒變化）；輔助