一、前言演講人2025康復治療康復護理康復康復護理評估查房課件01前言前言站在2025年的康復醫(yī)學科病房里，我望著治療師推著步態(tài)訓練器從走廊經(jīng)過，護理站的電子屏上跳動著患者的實時生命體征數(shù)據(jù)——這是我從業(yè)第十三年的日常，卻比以往任何時候都更深刻地感受到：康復護理不再是"輔助治療"的注腳，而是貫穿患者功能重建全程的核心力量?！?健康中國2030"規(guī)劃綱要》實施以來，康復醫(yī)學被提升至"全周期健康管理"的戰(zhàn)略高度。我們科室今年接收的康復患者中，80%以上需要"治療-護理-評估-調(diào)整"的動態(tài)閉環(huán)管理，而"康復護理評估查房"正是這個閉環(huán)的關鍵節(jié)點。它不是簡單的病例匯報，而是治療師、護士、患者、家屬甚至社區(qū)康復員共同參與的"功能重建研討會"。就像上周三的晨間查房，張主任指著患者李叔的踝泵訓練記錄說："護理評估里的每一個數(shù)據(jù)，都是調(diào)整康復處方的'活證據(jù)'。"前言今天，我想以科里剛完成3周系統(tǒng)康復的腦卒中患者王秀蘭阿姨為例，和大家分享一次完整的康復護理評估查房過程。從她入院時的"右手像掛了秤砣"，到現(xiàn)在能自己端起飯碗喝小米粥，每一步都藏著評估與護理的"雙向奔赴"。02病例介紹病例介紹王阿姨，65歲，退休教師，2024年12月28日因"突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時"入院，診斷為"右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml）"，經(jīng)神經(jīng)外科保守治療2周后，生命體征平穩(wěn)，于2025年1月12日轉(zhuǎn)入我科康復治療。入院時評估：意識清楚，構(gòu)音清晰；左側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（僅有協(xié)同運動起始動作），下肢Ⅲ期（可完成屈髖屈膝但無分離運動）；改良Barthel指數(shù)（MBI）25分（進食5分、穿衣0分、如廁0分、床椅轉(zhuǎn)移10分、行走0分）；洼田飲水試驗Ⅲ級（分2次以上喝完，有嗆咳）；MMSE量表24分（近記憶減退，計算力3-2-1=？需1分鐘完成）；焦慮自評量表（SAS）52分（輕度焦慮）。家屬情況：獨子在外地工作，老伴68歲，退休工人，有高血壓病史，日常由老伴陪同照護。入院時老伴反復問："她這手還能寫字嗎？以后上廁所是不是得一直用尿墊？"03護理評估護理評估推開通往康復病房的玻璃門，王阿姨正坐在訓練床邊，左手扶著右側(cè)大腿做"橋式運動"——這是我們評估前特意觀察的日常狀態(tài)。康復護理評估不是表格的堆砌，而是"看、問、測、查"的有機融合。身體功能評估運動功能：采用Fugl-Meyer量表（FMA），左側(cè)上肢18分（總分66分），下肢22分（總分34分），提示上肢運動功能障礙更突出；關節(jié)活動度（ROM）：左肩關節(jié)前屈70（正常180），外展60，存在肩痛（VAS評分3分）；肌張力：左上肢肱二頭肌改良Ashworth量表（MAS）1級（輕度增加），下肢股四頭肌MAS1+級。感覺功能：左上肢痛覺減退（棉簽輕刺反應遲鈍），位置覺喪失（閉眼時無法感知護士移動其手指的位置）；下肢震動覺減弱（128Hz音叉置于內(nèi)踝，感知時間＜5秒）。吞咽功能：再次行洼田飲水試驗，50ml溫水分3次咽下，仍有嗆咳（Ⅲ級），但較入院時（需分5次）已有改善；纖維喉鏡檢查（FEES）顯示會厭谷少量殘留，梨狀窩無殘留，環(huán)咽肌開放延遲。身體功能評估認知與言語：MMSE復查26分（計算力3-2-1=0能快速完成，近記憶"復述蘋果、鑰匙、杯子"需提示1次）；言語功能正常，無構(gòu)音障礙。心理社會評估晨間護理時，我給王阿姨梳頭發(fā)，她突然說："小劉護士，我昨天夢見在給學生改作業(yè)，筆拿不穩(wěn)，字全糊了......"這句話比SAS量表更真實地反映了她的心理狀態(tài)。我們通過"康復日記"記錄她的情緒變化：前兩周常因左手握不住勺子掉飯而掉眼淚，近3天開始主動問"今天能練抓握多久"；老伴的焦慮則體現(xiàn)在反復核對康復訓練時間表，甚至偷偷記筆記學關節(jié)活動度的手法——這是家庭支持的正向信號，但也存在"過度保護"風險（如曾阻止王阿姨嘗試自己從輪椅挪到床邊）。環(huán)境與社會支持評估上周三我們進行了"家庭環(huán)境預評估"，派護士到王阿姨家查看：衛(wèi)生間無扶手，臥室到客廳有3級臺階（高度15cm），廚房操作臺過高（90cm，王阿姨坐姿肘高75cm）。這些環(huán)境因素可能成為出院后功能倒退的"隱形障礙"。社區(qū)方面，所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務中心已建立康復檔案，但康復治療師配備不足（1名/3萬人口），需要我們制定"家庭-社區(qū)"銜接方案。04護理診斷護理診斷站在護理站的白板前，我和治療師、主管醫(yī)生一起梳理評估結(jié)果，最終確定5個主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01軀體活動障礙：與腦出血后左側(cè)肢體運動功能障礙、肌張力異常有關（依據(jù)：FMA上肢18分，MBI行走0分）；02自理能力缺陷（進食、穿衣、如廁）：與肢體無力、協(xié)調(diào)障礙有關（依據(jù)：MBI進食5分，穿衣0分，如廁0分）；03有誤吸的危險：與吞咽功能障礙、會厭谷殘留有關（依據(jù)：洼田飲水試驗Ⅲ級，F(xiàn)EES會厭谷殘留）；04焦慮：與功能恢復緩慢、擔心生活自理能力有關（依據(jù)：SAS52分，康復日記中情緒波動記錄）；05護理診斷潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、肩手綜合征（依據(jù)：下肢MAS1+級，臥床時間長，肩痛VAS3分）。05護理目標與措施護理目標與措施"目標要像GPS坐標，既要有方向，也要有具體的'到達點'。"張主任查房時常說這句話。我們?yōu)橥醢⒁讨贫?2周短期目標+8周長期目標"，并將護理措施細化到"每日、每小時"。短期目標（2周內(nèi)）左上肢FMA提升至25分，能完成"從桌面抓握水杯并送至口邊"；洼田飲水試驗改善至Ⅱ級（分2次喝完，無嗆咳）；MBI進食提升至10分（獨立用勺子進食，無灑漏）；SAS評分降至45分以下（正常范圍）。06針對軀體活動障礙針對軀體活動障礙良肢位管理：每日3次檢查臥位姿勢（患側(cè)肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢中立位），使用肩托預防半脫位；關節(jié)松動訓練：晨晚間護理時配合進行被動關節(jié)活動（每個關節(jié)5-10次，重點肩、肘、腕），邊做邊講解"現(xiàn)在幫您活動肩關節(jié)，就像給生銹的門軸上油"；主動性訓練：上午10點與治療師協(xié)作進行"任務導向訓練"（如用患手抓握不同大小的軟球，從直徑10cm逐步減小至5cm），每次15分鐘，間隔休息5分鐘；平衡訓練：下午3點在護理站走廊進行"坐-站轉(zhuǎn)移"訓練（護士雙手扶髖，逐步減少輔助），從5次/天增加到10次/天。針對自理能力缺陷針對軀體活動障礙進食訓練：用防滑餐墊固定餐盤，提供加粗手柄的勺子（直徑3cm，比普通勺子粗1倍），先練習舀軟面條（易控制），再過渡到米飯；穿衣指導：教老伴"穿脫衣三步法"（先穿患側(cè)、后穿健側(cè)；脫衣時先脫健側(cè)、后脫患側(cè)），并在病房模擬"穿開衫"場景（用魔術(shù)貼代替紐扣，降低難度）；如廁輔助：在病房衛(wèi)生間安裝臨時扶手（高度80cm），訓練"從輪椅到馬桶"的轉(zhuǎn)移（患手抓扶手，健側(cè)下肢支撐），每日2次。針對有誤吸的危險飲食調(diào)整：將稀粥改為"增稠劑調(diào)制的糊狀食物"（黏度3級，類似酸奶），避免湯類；吞咽訓練：每日晨護后進行"門德爾松手法"（吞咽時主動上提喉結(jié)，保持5秒），配合冰刺激（用冰棉簽輕觸軟腭，每次10秒，3組）；針對軀體活動障礙進食環(huán)境：保持坐位30以上，喂食時用小勺從患側(cè)口角送入，喂完后叩背5分鐘（從下往上，空心掌）。針對焦慮情緒建立"成功日記"：每天記錄1個進步（如"今天用患手抓握了10秒軟球"），王阿姨現(xiàn)在會主動說："小劉你看，我日記里都寫滿半本了！"；家屬教育：單獨和老伴溝通"焦慮會傳遞"，教他用"正向鼓勵法"（不說"別急，慢慢來"，改說"剛才你扶著她站了3秒，比昨天多1秒！"）；同伴支持：安排同病房已康復的趙叔叔分享"我當時手也抬不起來，現(xiàn)在能自己種菜"的經(jīng)歷，王阿姨說："趙大哥能行，我也能！"07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理康復護理的"防"永遠大于"治"。我們?yōu)橥醢⒁探⒘?并發(fā)癥預警清單"，護士每班交接時重點核查：深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm立即報告；注意小腿是否有腫脹、壓痛（Homan征）；01預防：術(shù)后即開始踝泵運動（主動+被動，每小時5分鐘），使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；02處理：若懷疑DVT，立即制動，避免按摩，急查D-二聚體和下肢血管超聲。03壓瘡觀察：重點檢查骶尾部、足跟、股骨大轉(zhuǎn)子（王阿姨偏瘦，皮下脂肪少），用Braden量表每周評估（目前16分，輕度風險）；預防：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（翻身時保持軸線翻身，避免拖、拉）；每日用溫水清潔皮膚，涂抹潤膚乳（避免酒精類刺激）；處理：若出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅不消退），立即使用泡沫敷料保護，增加翻身頻率至每1小時1次。肩手綜合征（SHS）01觀察：注意患側(cè)肩周是否腫脹（周徑比對側(cè)＞1cm）、皮膚溫度升高（皮溫計測量＞2℃）、疼痛加重（VAS＞4分）；02預防：避免患側(cè)上肢下垂（坐位時用三角巾懸吊），禁止在患側(cè)輸液（防止液體外滲），被動活動時避免過度牽拉；03處理：一旦發(fā)生，立即進行"向心性纏繞法"（用0.5cm寬的彈性繃帶從指尖向近端纏繞至腕關節(jié)），配合氣壓治療（低壓力模式）。08健康教育健康教育上周四的家屬座談會上，王阿姨的老伴舉著筆記本說："你們講的我都記下來了，可回家后萬一忘了咋辦？"這讓我意識到：健康教育不是"填鴨式"灌輸，而是"可操作、可重復"的技能包。我們分三個階段進行：入院期（第1周）目標：建立康復信心，掌握基礎護理技能；內(nèi)容：演示良肢位擺放（用玩偶模擬）、教會踝泵運動（編口訣"勾腳-踩腳-繞圈，每天百次不能少"）、解釋吞咽障礙的飲食選擇（展示不同黏度的食物模型）；工具：發(fā)放"康復手冊"（圖文版，重點步驟配漫畫），建立微信交流群（每日推送1條"康復小知識"）?？祻推冢ǖ?-6周）目標：從"被動執(zhí)行"到"主動參與"；內(nèi)容：指導家庭環(huán)境改造（用卷尺教老伴測量臺階高度，推薦購買"防滑地墊""可調(diào)節(jié)扶手"）、培訓簡單的關節(jié)活動度手法（視頻演示+護士手把手糾正）、教家屬識別并發(fā)癥早期信號（如"腿腫了先別揉，趕緊打電話"）；創(chuàng)新：設置"家庭康復日"，每月最后一個周六邀請家屬進病房，和患者一起完成"穿脫衣比賽""喂飯訓練"，獲勝者發(fā)"康復小勛章"（王阿姨和老伴上周剛拿了"最佳配合獎"）。出院前期（第7-8周）目標：實現(xiàn)"醫(yī)院-社區(qū)-家庭"無縫銜接；內(nèi)容：制定"出院康復計劃"（包括每日訓練時間、強度、注意事項），聯(lián)系社區(qū)康復員進行家訪（提前1周溝通患者情況），教會使用"康復APP"（記錄訓練數(shù)據(jù)，自動生成進度圖）；重點：強調(diào)"循序漸進"原則（如行走訓練從50米/天開始，每周增加20米），提醒"功能波動是正常的"（如某天手勁變差可能是太累，不是退步）。09總結(jié)總結(jié)0504020301今天查房時，王阿姨舉著剛畫的"康復進度圖"來找我——橫軸是時間，縱軸是MBI評分，從入院時的25分，到第3周的48分，曲線像春天的柳枝，緩緩向上生長。這讓我想起張主任常說的："康復護理評估查房，查的是患者的功能，評的是我們的照護，最終要讓'人'回到生活里。"從王阿姨的案例中，我深刻體會到：康復護理不是"按流程操作"，而是"用數(shù)據(jù)說話，用溫度連接"——FMA的每一分提升，都藏著護士調(diào)整良肢位時的小心；多學科協(xié)作不是"各自為戰(zhàn)"，而是"信息共享，目標一致"——治療師的運動處方需要護理評