一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的接力柒總結(jié)捌2025康復(fù)治療康復(fù)護(hù)理康復(fù)娛樂康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常望著康復(fù)科走廊里一步步練習(xí)行走的患者，或是治療室里專注做手功能訓(xùn)練的老人，深切感受到康復(fù)醫(yī)學(xué)早已從“疾病后期補(bǔ)充”演變?yōu)椤叭芷诮】倒芾怼钡暮诵沫h(huán)節(jié)。隨著我國(guó)老齡化率突破21%（國(guó)家衛(wèi)健委2025年數(shù)據(jù)），腦卒中、骨關(guān)節(jié)術(shù)后、脊髓損傷等需長(zhǎng)期康復(fù)的患者數(shù)量持續(xù)攀升，而“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的深化，更要求我們跳出“單一治療”的局限——康復(fù)治療要精準(zhǔn)，康復(fù)護(hù)理要細(xì)致，康復(fù)娛樂要溫暖，三者如同齒輪，缺一不可。今天查房的主角，是我們科住了28天的李伯。68歲的退休教師，腦卒中后左側(cè)肢體偏癱，入院時(shí)連翻身都需要幫助。但就在昨天，我推著治療車經(jīng)過(guò)娛樂室，看見他正戴著老花鏡，和護(hù)工小王一起用右手串彩色木珠——那是我們專門為他設(shè)計(jì)的手功能訓(xùn)練游戲。他抬頭沖我笑：“小陳，珠子越串越小，我這手啊，好像又靈活了點(diǎn)?！蹦且豢蹋腋_信：康復(fù)從來(lái)不是冷冰冰的指標(biāo)提升，而是讓患者重新找到“活著的熱氣”。02病例介紹病例介紹李伯，男，68歲，2025年3月12日入院。主訴：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后2月，左側(cè)肢體活動(dòng)不利”。既往有高血壓病史15年（最高180/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病史8年，胰島素控制（空腹血糖6-8mmol/L）。2月前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭痛、嘔吐，急診CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（量約35ml），行“鉆孔引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，生命體征平穩(wěn)后于3月12日轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)稍含糊；左側(cè)上肢肌力1級(jí)（MMT），下肢肌力2級(jí)；左側(cè)肢體肌張力增高（改良Ashworth量表2級(jí)）；左側(cè)偏身痛覺減退；Barthel指數(shù)25分（進(jìn)食、修飾、穿衣、如廁等均需完全幫助）；情緒低落，自述“活著沒勁兒”。入院后完善檢查：頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶；下肢靜脈超聲未見血栓；肺功能提示輕度限制性通氣障礙（與長(zhǎng)期臥床相關(guān)）?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)初始評(píng)估：運(yùn)動(dòng)功能障礙（偏癱）、日常生活能力缺陷、焦慮狀態(tài)、潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到李伯的病例，我們護(hù)理組做了“三維評(píng)估”——身體功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持，這是2025年康復(fù)護(hù)理規(guī)范強(qiáng)調(diào)的“全人評(píng)估”。身體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：用Fugl-Meyer量表（FMA）評(píng)估，上肢12分（總分66），下肢18分（總分34），提示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：左肩關(guān)節(jié)前屈僅60（正常180），髖關(guān)節(jié)伸展受限（-10），存在攣縮風(fēng)險(xiǎn)。日常生活能力（ADL）：Barthel指數(shù)25分，屬于“完全依賴”，具體表現(xiàn)為：進(jìn)食需喂食，穿衣需輔助穿脫，如廁需抱扶，轉(zhuǎn)移（床-輪椅）需2人協(xié)助。感覺功能：左側(cè)肢體痛覺、溫度覺減退，觸覺存在但敏感度下降，提示感覺整合障礙，影響運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。排泄功能：小便自控（偶有尿急），大便2-3天/次（需開塞露輔助），與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少相關(guān)。心理狀態(tài)評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），李伯得分：焦慮12分（≥8分提示焦慮），抑郁10分（≥8分提示抑郁）。訪談中他反復(fù)說(shuō)：“以前能寫教案、爬黃山，現(xiàn)在連筷子都拿不穩(wěn)，活著拖累家人?！崩习閺埌⒁掏低蹈嬖V我，他入院前在家曾拒絕吃飯，“說(shuō)不如早點(diǎn)走了清凈”。社會(huì)支持評(píng)估李伯有一兒一女，均在外地工作，平時(shí)由65歲的老伴照顧。張阿姨本身有腰椎間盤突出，抱扶李伯時(shí)常喊腰疼；經(jīng)濟(jì)方面，醫(yī)保覆蓋大部分費(fèi)用，但康復(fù)輔具（如輪椅、防壓瘡床墊）需自費(fèi)，家庭月收入8000元，壓力尚可。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：軀體活動(dòng)障礙：與腦出血致左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能受損、肌張力增高有關(guān)。依據(jù)：左上肢肌力1級(jí)，下肢2級(jí)，F(xiàn)MA評(píng)分30分（總分100）。自理能力缺陷（進(jìn)食、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移）：與肢體活動(dòng)障礙、感覺減退有關(guān)。依據(jù)：Barthel指數(shù)25分，需完全輔助。焦慮/抑郁：與疾病導(dǎo)致的功能喪失、社會(huì)角色改變有關(guān)。依據(jù)：HADS焦慮12分、抑郁10分，自述“活著沒勁兒”。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、感覺減退、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（BMI22.5，正常但肌肉量減少）有關(guān)。依據(jù)：Braden量表評(píng)分12分（≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)）。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、肺部感染：與肢體活動(dòng)減少、血液高凝狀態(tài)（糖尿?。?、咳嗽反射減弱有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：短期（2周）讓李伯能獨(dú)坐15分鐘，左手能抓握直徑5cm的木球；中期（4周）實(shí)現(xiàn)床-輪椅獨(dú)立轉(zhuǎn)移（需輔助器具），Barthel指數(shù)提升至50分；長(zhǎng)期（3個(gè)月）能扶拐行走10米，回歸家庭輕度活動(dòng)（如自己吃飯、穿脫上衣）。圍繞目標(biāo)，康復(fù)治療、護(hù)理、娛樂三條線同步推進(jìn)?？祻?fù)治療配合：精準(zhǔn)訓(xùn)練，激活功能康復(fù)治療師制定了“運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)+任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練”方案，我們護(hù)理組負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行并記錄進(jìn)展。上肢訓(xùn)練：每天2次，每次30分鐘。前2周以Bobath握手（雙手交叉，患手拇指在上）被動(dòng)上舉為主，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；2周后加入木釘板訓(xùn)練（從大木釘?shù)叫∧踞敚?，李伯昨天已能?個(gè)小木釘放入孔中（入院時(shí)只能看）。下肢訓(xùn)練：早期床上橋式運(yùn)動(dòng)（抬臀）增強(qiáng)核心肌力，現(xiàn)在過(guò)渡到坐位平衡訓(xùn)練（治療師輕推軀干，李伯能調(diào)整重心）；今天開始嘗試坐位到站立（輔助器具：轉(zhuǎn)移滑板+護(hù)理員保護(hù)）?？祻?fù)護(hù)理：細(xì)節(jié)護(hù)航，預(yù)防偏差護(hù)理的關(guān)鍵在“糾偏”——糾正異常模式，避免“誤用綜合征”。體位管理：李伯左側(cè)偏癱，我們嚴(yán)格執(zhí)行“良肢位擺放”：仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛下墊軟枕（防后縮），膝關(guān)節(jié)下墊小毛巾卷（防過(guò)伸）；側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)在上，胸前放枕頭支撐上肢。每天檢查體位3次，發(fā)現(xiàn)他有時(shí)會(huì)無(wú)意識(shí)地蜷縮患側(cè)，立即調(diào)整并講解意義：“李伯，咱們把胳膊放舒服了，以后才能抬起來(lái)拿杯子呀。”并發(fā)癥預(yù)防：壓瘡方面，使用30翻身枕，每2小時(shí)翻身一次（夜間也不例外），用賽膚潤(rùn)涂抹骨突處（骶尾、足跟）；DVT預(yù)防，除了氣壓治療（每天2次），我們教張阿姨做“踝泵運(yùn)動(dòng)”——抓住李伯的腳，讓他做“勾腳-伸腳”，像踩剎車一樣，每次10分鐘，每天3次?？祻?fù)娛樂：?jiǎn)拘褎?dòng)力，重建自我李伯入院時(shí)拒絕參與任何活動(dòng)，我們觀察到他以前是語(yǔ)文老師，喜歡讀書、寫毛筆字，于是從“興趣”切入設(shè)計(jì)娛樂康復(fù)。初期（第1周）：病房?jī)?nèi)“懷舊療法”。用IPAD播放他年輕時(shí)的教案照片，張阿姨幫忙回憶：“這是你帶高三那年的作文題，學(xué)生現(xiàn)在都當(dāng)老師了?！崩畈婚_始沉默，后來(lái)輕聲說(shuō)：“那篇題目叫《春天會(huì)來(lái)》……”中期（第2-3周）：治療室“功能游戲”。把木釘板換成“漢字拼圖”——每個(gè)木釘刻一個(gè)字，李伯用患手抓握木釘，拼出“春”“花”等簡(jiǎn)單字，拼對(duì)了就鼓掌：“李老師，您這字還是那么有勁兒！”近期（第4周）：娛樂室“小組活動(dòng)”。組織“康復(fù)故事會(huì)”，李伯分享“當(dāng)年帶學(xué)生爬黃山”，其他患者聽入神了，結(jié)束時(shí)他主動(dòng)說(shuō)：“下周我想帶我的教案本來(lái)，給大家讀兩段。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)期的并發(fā)癥像“暗礁”，稍有疏忽就可能打翻康復(fù)進(jìn)程。我們?yōu)槔畈⒘恕叭?jí)觀察體系”：護(hù)理員每小時(shí)巡視，責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)檢查，護(hù)士長(zhǎng)每天抽查。壓瘡：從“預(yù)防”到“早發(fā)現(xiàn)”李伯Braden評(píng)分12分，是壓瘡高危。我們重點(diǎn)觀察骶尾部、足跟、肩胛骨等部位，用“手指按壓法”檢查皮膚：按壓后3秒內(nèi)未恢復(fù)紅潤(rùn)，立即上報(bào)。第10天巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)他骶尾部有一塊2cm×2cm的紅斑，觸之稍硬，立即啟動(dòng)壓瘡護(hù)理：使用泡沫敷料覆蓋，縮短翻身間隔至1小時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入，每天2個(gè)雞蛋、500ml牛奶）。3天后紅斑消退，未進(jìn)展。深靜脈血栓（DVT）：警惕“沉默的殺手”偏癱患者DVT發(fā)生率高達(dá)40%-70%，李伯有糖尿病史，風(fēng)險(xiǎn)更高。我們每天觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），測(cè)量左下肢比右下肢粗1cm（正?！?.5cm）時(shí)，立即做超聲——幸好只是血流緩慢，無(wú)血栓。調(diào)整措施：增加氣壓治療時(shí)間（從30分鐘/次到45分鐘/次），指導(dǎo)張阿姨做“梯度加壓按摩”（從足背向大腿方向，用掌根推壓）。肺部感染：從“被動(dòng)咳嗽”到“主動(dòng)排痰”李伯長(zhǎng)期臥床，咳嗽無(wú)力，我們每天做“胸部物理治療”：手掌呈杯狀，從下往上叩擊背部（避開脊柱），同時(shí)鼓勵(lì)他做“腹式呼吸”——把手放在肚子上，深吸氣鼓肚子，呼氣縮嘴唇?，F(xiàn)在他能主動(dòng)咳嗽，痰量從入院時(shí)的“每日10ml黃色黏痰”減少到“偶有白色稀痰”。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的接力健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的接力康復(fù)的終點(diǎn)不是出院，而是回歸家庭。我們?yōu)槔畈患抑贫恕叭A段教育”。入院期（第1周）：建立信心，明確目標(biāo)用“圖文手冊(cè)+演示”講解康復(fù)進(jìn)程：“李伯，您現(xiàn)在就像學(xué)走路的孩子，第一步是坐穩(wěn)，第二步是站起來(lái)，第三步才能走。我們一起定個(gè)小目標(biāo)：下周您能自己用右手拿勺子吃飯，行嗎？”同時(shí)教會(huì)張阿姨“良肢位擺放”“踝泵運(yùn)動(dòng)”，現(xiàn)場(chǎng)考核——她一開始把李伯的胳膊壓在身子底下，糾正后說(shuō)：“原來(lái)擺錯(cuò)了會(huì)越養(yǎng)越僵，多虧你們教。”住院期（第2-4周）：掌握技巧，參與訓(xùn)練每周三下午是“家屬課堂”，我們演示“輔助轉(zhuǎn)移”：用轉(zhuǎn)移滑板，張阿姨站在患側(cè)，一手扶肩，一手托膝，李伯用健側(cè)手撐床。張阿姨練習(xí)時(shí)緊張得直冒汗，我們鼓勵(lì)：“慢慢來(lái)，您現(xiàn)在多學(xué)一點(diǎn)，以后李伯就能少依賴一點(diǎn)?！蓖瑫r(shí)，針對(duì)李伯的焦慮，教他“正念呼吸”：每天早晨坐在窗前，閉眼深呼吸，心里默念“我今天能進(jìn)步一點(diǎn)”。出院前期（第4周）：制定計(jì)劃，預(yù)留支持出院前3天，我們和李伯一家開“家庭會(huì)議”，制定《居家康復(fù)手冊(cè)》：運(yùn)動(dòng)：每天3次訓(xùn)練（上午、下午、傍晚），每次30分鐘（木釘板10分鐘+站立訓(xùn)練10分鐘+踝泵10分鐘）；娛樂：每周2次“社區(qū)讀書會(huì)”（聯(lián)系社區(qū)康復(fù)站，安排他分享教案）；監(jiān)測(cè)：每天記錄血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7mmol/L），每周稱體重（保持BMI22-24）；應(yīng)急：準(zhǔn)備“急救卡”（貼在冰箱上），寫清主治醫(yī)生電話、過(guò)敏史、常用藥。張阿姨翻著手冊(cè)說(shuō)：“以前覺得回家后兩眼一抹黑，現(xiàn)在心里有底了?！崩畈謨?cè)封面：“等我能走穩(wěn)了，要回學(xué)?？纯矗o孩子們講‘康復(fù)也需要堅(jiān)持’。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束，我望著治療室里李伯正在練習(xí)扶拐站立——雖然身體還搖晃，但臉上有了笑意。這28天，我們不僅幫他提升了肌力和ADL評(píng)分，更重要的是讓他重