一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療家庭參與查房課件01前言前言說句實(shí)在話，我在康復(fù)科工作的第十年，才真正讀懂“家庭”在康復(fù)治療中的分量。過去查房，家屬總像“局外人”——要么擠在病房門口探頭，要么攥著病歷本欲言又止；患者呢，白天在治療室咬牙訓(xùn)練，晚上回家卻因家屬“不敢碰”“不會幫”，把白天的進(jìn)步又“還”了回去。直到去年參與“2025康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化”課題調(diào)研，我才徹底明白：康復(fù)不是醫(yī)院的“獨(dú)角戲”，而是患者、家屬、醫(yī)護(hù)共同譜寫的“協(xié)奏曲”。2025年國家康復(fù)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃明確提出：“推動形成‘醫(yī)院-社區(qū)-家庭’連續(xù)康復(fù)服務(wù)鏈，強(qiáng)化家庭照護(hù)者康復(fù)知識與技能培訓(xùn)?！边@不是一句口號，是無數(shù)臨床案例的總結(jié)——我見過偏癱老人因子女學(xué)會良肢位擺放，壓瘡發(fā)生率下降70%；見過截癱患者因配偶掌握膀胱訓(xùn)練技巧，尿路感染次數(shù)從每月3次降到0；更見過阿爾茨海默病患者家屬通過認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)，讓老人的記憶衰退速度延緩了半年。前言今天，我想以科里剛結(jié)束的一例腦卒中家庭參與查房為例，和大家聊聊：當(dāng)家庭從“旁觀者”變成“合伙人”，康復(fù)治療會發(fā)生怎樣的改變。02病例介紹病例介紹患者王阿姨，65歲，退休教師，2024年11月15日因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史5年（飲食控制）。急診頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml），經(jīng)脫水降顱壓、控制血壓血糖等治療后，生命體征平穩(wěn)，11月20日轉(zhuǎn)入康復(fù)科。第一次見王阿姨時(shí)，她半靠在病床上，左側(cè)上肢軟塌塌垂在身側(cè)，左手像團(tuán)沒有骨頭的棉花；左腿勉強(qiáng)能抬離床面5cm，但控制不住地顫抖。她望著窗外說：“我以前能寫板書、抱孫子，現(xiàn)在連端碗都費(fèi)勁……”說話時(shí)嘴角歪斜，口水順著下巴往下淌。家屬是她的老伴王叔叔，67歲，退休工人，平時(shí)負(fù)責(zé)買菜做飯，但面對康復(fù)一竅不通。我第一次帶王叔叔參與查房時(shí)，他搓著手說：“護(hù)士，我啥也不懂，能幫上忙嗎？”這就是我們的“戰(zhàn)場”——一個(gè)迫切需要重建功能的患者，一對渴望參與卻手足無措的家屬，而我們的任務(wù)，是把“家庭”變成康復(fù)治療最堅(jiān)實(shí)的“后援團(tuán)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估從王阿姨入院第一天起，我們就啟動了“家庭參與式評估”——不只是評估患者，更要評估家屬的照護(hù)能力、知識儲備和心理狀態(tài)。生理功能評估運(yùn)動功能：左側(cè)Brunnstrom分期上肢Ⅱ期（僅見肌肉收縮）、下肢Ⅲ期（可屈膝但不能獨(dú)立伸髖）；肌力：左上肢0級，左下肢2級；平衡功能：坐位平衡1級（需支撐），立位平衡0級（不能站立）。認(rèn)知與吞咽：MMSE評分22分（輕度認(rèn)知障礙），洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級（分2次以上喝完，有嗆咳）。ADL（日常生活活動能力）：Barthel指數(shù)35分（需極大幫助），具體表現(xiàn)為不能自行進(jìn)食、穿衣、如廁。心理狀態(tài)評估王阿姨常說“拖累人”“治不好了”，夜間睡眠差（每日僅3-4小時(shí)），情緒低落時(shí)會拒絕治療；王叔叔則反復(fù)問“會不會癱一輩子”“訓(xùn)練錯了會不會加重”，焦慮指數(shù)（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。家庭支持系統(tǒng)評估家庭結(jié)構(gòu)：核心家庭，子女在外地工作（每周視頻聯(lián)系），主要照護(hù)者為王叔叔。照護(hù)能力：王叔叔能完成基礎(chǔ)生活護(hù)理（喂飯、擦身），但對康復(fù)技巧（如體位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練）完全陌生；經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+退休工資），但缺乏長期照護(hù)的心理準(zhǔn)備。評估結(jié)束時(shí)，王叔叔攥著評估表說：“原來她不是懶，是肌肉‘沒勁兒’；原來我總扶她右胳膊，其實(shí)該托左胳膊……”這一刻我知道，家庭參與的第一步——“讓家屬看懂問題”，成了。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，我們通過多學(xué)科討論（康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、家屬），明確了以下護(hù)理診斷：軀體活動障礙：與腦出血致左側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙有關(guān)（依據(jù)：Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅲ期，Barthel指數(shù)35分）。吞咽障礙：與中樞性面癱、舌肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級，進(jìn)食時(shí)嗆咳）。焦慮（患者及家屬）：與疾病預(yù)后不確定、照護(hù)能力不足有關(guān)（依據(jù)：患者睡眠差、拒絕治療；家屬GAD-7評分12分）。知識缺乏（家屬）：缺乏康復(fù)訓(xùn)練技巧、并發(fā)癥預(yù)防等知識（依據(jù)：王叔叔對良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動活動無認(rèn)知）。護(hù)理診斷有失用綜合征的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、家屬未掌握康復(fù)訓(xùn)練方法有關(guān)（依據(jù)：左上肢0級肌力，家屬未參與早期干預(yù)）。這些診斷不是“冷冰冰”的術(shù)語，而是王阿姨的痛苦、王叔叔的迷?！覀兊娜蝿?wù)，是帶著家屬一起“解題”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們和王叔叔開了第一次“家庭康復(fù)會議”，在白板上寫下：“30天目標(biāo)：王阿姨能獨(dú)立完成坐位進(jìn)食（不嗆咳），王叔叔能熟練完成良肢位擺放+左下肢被動訓(xùn)練；3個(gè)月目標(biāo)：王阿姨能扶拐行走10米，王叔叔能指導(dǎo)完成家庭康復(fù)計(jì)劃?！本唧w措施分三部分——醫(yī)護(hù)引導(dǎo)、家屬參與、患者主動：軀體活動障礙：從“被動”到“主動”的訓(xùn)練良肢位擺放（家屬主學(xué)）：我們用玩偶演示“抗痙攣體位”——患側(cè)上肢肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢髖關(guān)節(jié)稍內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)下墊軟枕；王叔叔一開始總把王阿姨的左手“隨便一放”，我們就讓他用手摸王阿姨的肩膀：“您看，肩耷拉著是不是硌得慌？正確擺放后，她能舒服一整天。”現(xiàn)在王叔叔能一邊擺位一邊念叨：“左肩要托住，左肘要拉直，左腳別垂著?！标P(guān)節(jié)被動活動（家屬主做）：每天治療師帶著王叔叔做20分鐘訓(xùn)練——從近端到遠(yuǎn)端（肩→肘→腕→指），每個(gè)關(guān)節(jié)活動3-5次，動作要“像揉面一樣慢”。王叔叔起初怕“弄疼老伴”，幅度太小，我們就讓他觀察王阿姨的表情：“您看，她沒皺眉，說明力度剛好；要是喊疼，咱們就輕點(diǎn)兒。”主動訓(xùn)練（患者主練）：治療師設(shè)計(jì)了“抓握毛巾”“踢氣球”等游戲化訓(xùn)練，王叔叔在旁邊舉著毛巾鼓勵：“老伴兒，咱們再抓一次，上次能堅(jiān)持3秒，這次爭取5秒！”吞咽障礙：從“喂飯”到“安全進(jìn)食”的轉(zhuǎn)變食物調(diào)整（家屬主備）：我們教王叔叔做“增稠粥”（用淀粉調(diào)至果凍狀）、“泥狀蔬菜”，避免稀水和干硬食物；他一開始把粥煮得太稀，導(dǎo)致王阿姨嗆咳，我們就帶他看吞咽造影視頻：“您看，稀粥像流水一樣沖進(jìn)氣管，增稠后像酸奶，能慢慢滑下去?！爆F(xiàn)在王叔叔的餐盒里總裝著標(biāo)注“吞咽專用”的食物。進(jìn)食體位（家屬主調(diào)）：要求坐位進(jìn)食（床頭搖高90），頸部稍前傾；王叔叔一開始怕王阿姨累，只搖高60，我們就讓他用勺子喂水測試：“您看，頭低著水是不是往嗓子眼里灌？坐直了，水順著喉嚨流，才安全。”吞咽訓(xùn)練（醫(yī)患共練）：治療師教王阿姨做“空吞咽”（每次進(jìn)食后咽3下）、“冰刺激”（用冰棉簽輕擦軟腭），王叔叔在旁邊計(jì)時(shí)：“第一口咽完，數(shù)1-2-3，再吃下一口。”焦慮干預(yù)：從“各自煎熬”到“互相支撐”患者層面：我們把王阿姨的進(jìn)步做成“康復(fù)日歷”——第5天能抬左手5cm，第10天能獨(dú)坐10分鐘，貼在床頭；她看著日歷說：“原來我每天都在變好?！奔覍賹用妫好恐荛_“家屬茶話會”，請康復(fù)效果好的患者家屬分享經(jīng)驗(yàn)（比如“張大爺?shù)睦习樵趺磳W(xué)會翻身”）；王叔叔說：“聽別人說‘剛開始也手忙腳亂’，我心里踏實(shí)多了?！奔彝セ樱航掏跏迨逵谩罢蛘Z言”——不說“別嗆著”，說“咱們慢慢吃”；不說“別摔了”，說“我扶著您”。現(xiàn)在王阿姨常說：“老頭子現(xiàn)在比護(hù)士還會鼓勵人。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)治療中，并發(fā)癥是“隱形殺手”——壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓（DVT），每一個(gè)都可能讓康復(fù)成果“歸零”。而家庭參與的關(guān)鍵，就是把“護(hù)士的眼睛”變成“家屬的眼睛”。壓瘡：從“定時(shí)翻身”到“皮膚檢查”我們教王叔叔“三看一摸”：看骨突處（骶尾、腳踝）皮膚顏色（紅不紅）、看有無破損（有沒有小水皰）、看皮膚溫度（是不是發(fā)燙）；摸皮膚硬度（有沒有“像硬殼”的地方）。一開始他總忘記，我們就做了“翻身記錄表”貼在床頭，每次翻身打勾，還畫了重點(diǎn)區(qū)域示意圖?，F(xiàn)在王叔叔說：“我每天擦身都得仔細(xì)看，比檢查自己的皮膚還認(rèn)真。”肺部感染：從“被動拍背”到“主動排痰”王阿姨因吞咽障礙易誤吸，我們教王叔叔“三步排痰法”：餐前30分鐘拍背（從下往上、由外向內(nèi)，空心掌）、進(jìn)食后坐30分鐘不躺下、睡前做“深呼吸訓(xùn)練”（深吸→屏氣2秒→慢呼）。有次王阿姨咳嗽加重，王叔叔立刻聯(lián)系我們：“她今天痰變稠了，是不是要感冒？”及時(shí)干預(yù)后避免了肺炎。3.DVT：從“被動活動”到“主動監(jiān)測”左下肢肌力差是DVT高危因素，我們教王叔叔觀察“一腫二痛三紅”：看小腿是否比右腿粗（用軟尺量）、摸小腿肚子是否有壓痛、看皮膚是否發(fā)紅發(fā)熱。王叔叔每天早晨給王阿姨量腿圍，記在本子上：“今天左小腿34cm，和昨天一樣，放心了。”這些細(xì)節(jié)不是“額外工作”，是家庭參與的“防護(hù)網(wǎng)”——當(dāng)家屬學(xué)會觀察，并發(fā)癥就“無處可藏”。07健康教育健康教育康復(fù)治療的“最后一公里”是家庭——患者終將回家，而家屬要成為“家庭康復(fù)師”。我們的健康教育分三個(gè)階段：1.急性期（入院1-2周）：“先學(xué)保命，再學(xué)康復(fù)”重點(diǎn)教王叔叔：良肢位擺放（防畸形）、正確搬運(yùn)（防二次損傷）、吞咽障礙的緊急處理（嗆咳時(shí)拍背+頭側(cè)偏）。我們用“情景模擬”教學(xué)——王叔叔扮演患者，我扮演家屬，現(xiàn)場演示“從床到輪椅怎么搬”（托頸肩+托臀腿，不能拉胳膊）；他一開始用力拉王阿姨的左手，我們立刻阻止：“您看，這樣會拉傷肩關(guān)節(jié)！”2.恢復(fù)期（入院3-8周）：“跟著做，慢慢會”重點(diǎn)教家庭康復(fù)訓(xùn)練（如坐位平衡訓(xùn)練：用枕頭頂膝蓋，左右推）、ADL訓(xùn)練（如穿脫上衣：先穿患側(cè)，后穿健側(cè)）、藥物管理（降壓藥、降糖藥的服用時(shí)間）。我們把步驟打印成圖文手冊，王叔叔說：“我不認(rèn)字，但看圖就能學(xué)，昨天還教老伴兒自己穿襪子呢！”健康教育3.出院前（入院8-12周）：“自己管，長期做”重點(diǎn)教：康復(fù)計(jì)劃調(diào)整（根據(jù)體力增減訓(xùn)練量）、心理支持技巧（如何應(yīng)對患者情緒波動）、社區(qū)康復(fù)資源對接（聯(lián)系社區(qū)康復(fù)站，預(yù)約上門指導(dǎo)）。我們開了“出院前家庭會議”，王叔叔舉著手冊說：“我現(xiàn)在能列出10項(xiàng)每天要做的事，一項(xiàng)都不落！”08總結(jié)總結(jié)今天查房時(shí)，王阿姨坐在輪椅上，左手扶著碗，用勺子舀起增稠粥，慢慢送進(jìn)嘴里——沒有嗆咳；王叔叔站在旁邊，手里攥著“家庭康復(fù)手冊”，眼睛盯著老伴的每一個(gè)動作，嘴角帶著笑。這是家庭參與查房的第8周，王阿姨的Barthel指數(shù)漲到了65分（可部分獨(dú)立），能扶著王叔叔的手走5米；王叔叔能熟練完成良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動活動，還學(xué)會了用手機(jī)拍訓(xùn)練視頻，發(fā)給治療師