一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：讓“康復(fù)”走出醫(yī)院03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復(fù)治療假肢應(yīng)用查房課件01前言前言作為康復(fù)治療師，我常說：“假肢不是‘替代’，而是‘延伸’——它讓失去肢體的人重新觸達(dá)生活的溫度。”2025年，隨著生物力學(xué)技術(shù)、智能材料的突破，假肢應(yīng)用已從“功能補償”邁向“精準(zhǔn)適配”與“神經(jīng)交互”階段。但臨床中，我們?nèi)詴龅竭@樣的場景：患者戴著昂貴的智能假肢卻不愿出門，殘肢反復(fù)磨破導(dǎo)致康復(fù)停滯，家屬對著假肢說明書一籌莫展……這些問題提醒我們：假肢的“有效應(yīng)用”從來不是單一技術(shù)的勝利，而是康復(fù)團隊、患者、家屬共同參與的“系統(tǒng)工程”。今天的查房，我們以一例右下肢膝上截肢患者的康復(fù)全程為線索，從“評估-適配-訓(xùn)練-隨訪”全鏈條展開。希望通過真實案例的復(fù)盤，讓團隊更深刻理解：假肢應(yīng)用的核心，是“人”的需求——不僅要“走得穩(wěn)”，更要“活得有尊嚴(yán)”。02病例介紹病例介紹記得今年3月，52歲的張師傅坐著輪椅被推進(jìn)康復(fù)科時，左手還攥著出事前穿的工鞋。他是建筑工人，2個月前因交通事故導(dǎo)致右下肢膝上截肢，術(shù)后轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科。初次溝通時，他低頭盯著空蕩蕩的右褲管，聲音沙啞：“大夫，我現(xiàn)在蹲廁所都得扶墻，以后還能搬磚嗎？”基礎(chǔ)信息：男性，52歲，右下肢膝上截肢（殘肢長度15cm，脛骨結(jié)節(jié)至殘端距離），截肢平面為股骨中下1/3，手術(shù)方式為開放式截肢（因急診時軟組織條件差），術(shù)后4周轉(zhuǎn)入康復(fù)科，無糖尿病、周圍神經(jīng)病變等基礎(chǔ)疾病。當(dāng)前狀態(tài)：殘肢無感染，皮膚愈合良好但瘢痕增生明顯（Vancouver瘢痕量表評分3分），殘肢周徑（髕上10cm）左側(cè)48cm，右側(cè)45cm（術(shù)后水腫已消退80%）；雙下肢肌力：左下肢股四頭肌5級，123病例介紹右殘肢股四頭?。ń藲埩簦?級；ADL（日常生活活動能力）評分：Barthel指數(shù)45分（依賴他人協(xié)助轉(zhuǎn)移、如廁、穿衣）；心理狀態(tài)：SAS（焦慮自評量表）52分（輕度焦慮），主訴“不敢看鏡子里的自己”“怕拖累家人”。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，我們的評估必須“多維交織”——生理、心理、社會功能缺一不可。生理評估：殘肢與全身狀態(tài)的“精密檢查”殘肢是假肢的“根基”，我們重點關(guān)注：形態(tài)與皮膚：殘肢呈圓柱狀（理想形態(tài)），但瘢痕增生處皮膚菲薄，觸之稍硬（提示需加強瘢痕軟化）；殘端無壓痛、無竇道，皮膚溫度雙側(cè)對稱（36.5℃vs36.7℃），無紅腫（排除感染或靜脈回流障礙）。肌力與關(guān)節(jié)活動度：右髖屈曲攣縮10（因術(shù)后長期臥床），伸髖肌力3級（MMT評級）；殘肢近端股四頭肌收縮可觸及，但無法抗阻（需強化近端肌力以穩(wěn)定假肢）。全身狀態(tài)：心肺功能正常（6分鐘步行試驗320米），但因長期制動，腰背部肌肉代償性緊張（VAS疼痛評分2分，久坐后加重）。心理評估：被“截斷”的自我認(rèn)同張師傅入院時總說“我現(xiàn)在是個廢人”，拒絕家屬拍攝他康復(fù)訓(xùn)練的視頻。我們通過訪談發(fā)現(xiàn)，他的焦慮源于“社會角色喪失”——作為家里的主要經(jīng)濟來源，他害怕無法回歸工作；而抑郁情緒則來自“身體完整性破壞”的創(chuàng)傷（創(chuàng)傷后應(yīng)激量表PTSD-SS評分18分，提示輕度創(chuàng)傷后反應(yīng)）。功能評估：從“能否坐起”到“能否獨立生活”轉(zhuǎn)移能力：從床到輪椅需1人協(xié)助（因殘肢無法支撐），輪椅推進(jìn)時身體向左側(cè)傾斜（代償性用力）。步態(tài)預(yù)評估：使用臨時假肢（軟接受腔）試行站立時，殘肢與接受腔貼合度尚可，但髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差（身體前后擺動幅度過大），步頻45步/分鐘（正常60-100步/分鐘）。4.環(huán)境評估：“家”是否準(zhǔn)備好迎接他？張師傅住在6樓老房子，無電梯，樓梯臺階高18cm（正常15cm）；衛(wèi)生間門寬70cm（假肢通過需至少80cm），無扶手。這些細(xì)節(jié)決定了他出院后能否獨立生活——假肢再先進(jìn)，環(huán)境不兼容，功能仍會受限。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了優(yōu)先級的護理診斷：自我形象紊亂與肢體缺失、瘢痕增生有關(guān)（患者拒絕照鏡子，回避社交）；軀體活動障礙與殘肢肌力不足、關(guān)節(jié)攣縮、假肢適配未完成有關(guān)（Barthel指數(shù)45分，轉(zhuǎn)移依賴）；知識缺乏（假肢使用與殘肢護理）與初次接觸假肢、信息獲取不足有關(guān)（家屬詢問“殘肢每天要洗幾次？”“假肢磨破了能自己貼創(chuàng)可貼嗎？”）；潛在并發(fā)癥：殘肢潰瘍/關(guān)節(jié)攣縮與瘢痕增生、肌力不足、長期不良體位有關(guān)（瘢痕處皮膚菲薄，髖屈曲攣縮10）；焦慮與角色功能喪失、康復(fù)效果不確定有關(guān)（SAS評分52分，睡眠質(zhì)量差）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：3個月內(nèi)讓張師傅“站得穩(wěn)、走得順、活得有底氣”。具體分階段推進(jìn)：短期目標(biāo)（1-4周）：打好“根基”——殘肢與心理準(zhǔn)備殘肢管理：每日2次瘢痕按摩（使用硅膠貼+輕柔環(huán)形按壓），降低瘢痕硬度；指導(dǎo)“殘肢塑形”：白天穿戴彈性繃帶（從遠(yuǎn)端向近端“8”字纏繞，壓力均勻），夜間使用下肢矯形器（預(yù)防髖屈曲攣縮）；監(jiān)測殘肢周徑（每周測量1次，目標(biāo)4周內(nèi)雙側(cè)周徑差≤2cm）。心理支持：安排“同伴教育”——邀請2位已成功回歸工作的截肢患者分享經(jīng)歷（一位是快遞員，一位是超市收銀員）；建立“家庭支持小組”，指導(dǎo)家屬用“具體肯定”替代“空洞安慰”（如說“今天你自己挪到輪椅上用了5分鐘，比昨天快了2分鐘！”而非“別擔(dān)心，慢慢會好的”）。護理目標(biāo)與措施中期目標(biāo)（5-8周）：適配“橋梁”——臨時假肢到正式假肢過渡臨時假肢訓(xùn)練：先在平行杠內(nèi)練習(xí)“重心轉(zhuǎn)移”（從健側(cè)到殘側(cè)，每次保持30秒），再過渡到“原地踏步”（控制髖部穩(wěn)定，避免代償性擺臀）；每日訓(xùn)練3次，每次20分鐘（以殘肢皮膚無發(fā)紅為度）。正式假肢適配：聯(lián)合假肢師根據(jù)殘肢形態(tài)定制接受腔（采用動態(tài)適配技術(shù)，預(yù)留1cm空間適應(yīng)殘肢后期細(xì)微變化），適配當(dāng)天密切觀察：殘肢皮膚有無壓紅（15分鐘內(nèi)消退為正常）、步態(tài)對稱性（步長差≤5cm）、患者主觀感受（“接受腔前面有點勒”→調(diào)整內(nèi)襯厚度）。長期目標(biāo)（9-12周）：回歸“生活”——功能強化與社會參與護理目標(biāo)與措施功能強化訓(xùn)練：上下樓梯（先健肢上、殘肢下）、跨越小障礙（高度5cm）、斜坡行走（5坡度）；引入“任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練”：模擬“回家場景”——從小區(qū)門口推輪椅到單元門，換假肢爬樓梯，進(jìn)衛(wèi)生間如廁，全程計時（目標(biāo)12周內(nèi)完成時間≤8分鐘）。社會角色重建：聯(lián)系張師傅原工作單位的工會，協(xié)商調(diào)整工作內(nèi)容（從搬磚轉(zhuǎn)為材料管理）；指導(dǎo)他參與社區(qū)殘障人士活動（如每月一次的“手工市集”），逐步重建社交信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理假肢應(yīng)用中，并發(fā)癥就像“暗礁”，需時刻警惕：殘肢潰瘍：最常見的“隱形危機”觀察要點：每日檢查殘肢皮膚（重點是骨突處：股骨內(nèi)髁、坐骨結(jié)節(jié)），注意有無發(fā)紅、水皰、破潰；詢問患者“假肢佩戴后哪里最不舒服？”（疼痛部位可能早于皮膚變化出現(xiàn)）。護理措施：若出現(xiàn)Ⅰ度壓紅（30分鐘未消退），暫停佩戴假肢，局部涂抹水膠體敷料；若破潰（Ⅱ度），需暴露創(chuàng)面，使用銀離子敷料抗感染，同時調(diào)整接受腔（磨破處加襯墊或重新取模）。關(guān)節(jié)攣縮：“無聲的功能流失”觀察要點：每周測量髖、膝關(guān)節(jié)活動度（張師傅入院時髖屈曲攣縮10），注意患者是否習(xí)慣“蜷腿坐”（不良體位會加重攣縮）。護理措施：每日2次被動關(guān)節(jié)活動（髖伸展至0，維持10分鐘/次）；指導(dǎo)患者睡眠時取仰臥位（膝下不墊枕頭）；若攣縮超過15，需使用持續(xù)牽引裝置（夜間佩戴）?；弥矗罕弧坝洃洝崩_的神經(jīng)觀察要點：部分患者會主訴“已截除的腳指頭痛得像被針扎”（張師傅曾說“感覺右腳還卡在車禍的方向盤里”），疼痛多在夜間或情緒緊張時加重。護理措施：首選非藥物干預(yù)——鏡像療法（用鏡子反射健肢動作，讓大腦“看到”殘肢在動）、經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，刺激殘肢近端神經(jīng)）；若疼痛影響睡眠，短期使用加巴噴?。?0mgbid，監(jiān)測副作用）。07健康教育：讓“康復(fù)”走出醫(yī)院健康教育：讓“康復(fù)”走出醫(yī)院出院前，我們給張師傅和家屬做了3次集中教育（每次1小時），內(nèi)容濃縮成“五本賬”：殘肢護理賬：每天10分鐘，細(xì)節(jié)決定壽命01清潔：每日溫水清洗殘肢（水溫≤38℃），用軟毛巾輕拍干燥（避免摩擦）；03檢查：睡前摸殘肢皮膚（有無發(fā)熱、硬塊），晨起看襪子（有無滲液、血跡）。02保護：穿吸汗棉襪（每日更換），假肢內(nèi)襯每周用中性洗滌劑手洗（不可暴曬）；假肢使用賬：“慢”是為了“久”佩戴時間：初始每天2小時，每周增加1小時（以殘肢無明顯疲勞感為限）；01維護：每月找假肢師檢查接受腔貼合度（殘肢可能因肌肉萎縮變細(xì)），每3個月調(diào)整足踝部件（橡膠緩沖墊磨損需更換）；02應(yīng)急：假肢意外損壞時，立即停用并聯(lián)系康復(fù)科（不可“硬撐”導(dǎo)致二次損傷）。03功能鍛煉賬：“不用則廢”是真理每日必做：殘肢肌力訓(xùn)練（側(cè)臥位抬腿，15次/組×3組）、核心穩(wěn)定訓(xùn)練（平板支撐30秒×2組）；每周進(jìn)階：戶外行走（選擇平坦路面，逐漸增加距離至1000米/天）、上下樓梯（從2層到5層）。心理調(diào)適賬：“殘缺”不是“缺陷”情緒記錄：準(zhǔn)備“心情日記”，每天寫3件“今天我做到了”（如“自己穿襪子”“和鄰居打招呼”）；社交參與：每月至少參加1次殘友活動（我院康復(fù)科每月第2個周六有“康復(fù)茶話會”）。隨訪賬：康復(fù)是“終身課題”時間節(jié)點：出院后1周、1個月、3個月、6個月復(fù)診（重點查殘肢皮膚、假肢適配性、功能進(jìn)展）；溝通方式：加入科室“假肢康復(fù)群”（有治療師每日在線答疑，分享康復(fù)小視頻）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，張師傅正扶著助行器在走廊練習(xí)“直線行走”，陽光透過窗戶灑在他的假肢上——那不是冷冰冰的金屬，而是他重新“站”起來的證據(jù)。這次查房讓我們更深刻體會：假肢應(yīng)用的本質(zhì)，是“以患者為中心”的系統(tǒng)性康復(fù)。從殘肢的每一寸皮膚，到患