一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025慢性腎衰竭查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭21床的病房門，我輕輕翻了翻手中的病歷。這是我這個(gè)月管的第7位慢性腎衰竭（CRF）患者——58歲的張叔，因“間斷乏力3年，加重伴惡心、少尿1周”入院。他的病例像一面鏡子，照見(jiàn)了慢性腎衰竭患者群體的普遍困境：我國(guó)慢性腎臟?。–KD）患病率約10.8%，其中1.7%會(huì)進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），也就是常說(shuō)的尿毒癥。這些數(shù)字背后，是無(wú)數(shù)個(gè)像張叔這樣的家庭——既要與疾病本身對(duì)抗，又要承受透析、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的多重壓力。作為臨床一線護(hù)士，我們深知：慢性腎衰竭的管理絕不是“治指標(biāo)”那么簡(jiǎn)單。從糾正水電解質(zhì)紊亂到心理支持，從飲食指導(dǎo)到并發(fā)癥預(yù)警，每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)都可能影響患者的生存質(zhì)量甚至生存期。今天的查房，我們就以張叔的病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理慢性腎衰竭患者的護(hù)理邏輯，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹張叔，58歲，農(nóng)民，主因“間斷乏力3年，加重伴惡心、少尿1周”于2025年3月15日收入我科?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力，未重視；2年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐210μmol/L（參考值53-115μmol/L），診斷“慢性腎臟病3期”，予降壓（氨氯地平）、護(hù)腎（金水寶）治療，但未規(guī)律復(fù)查。1周前因農(nóng)忙勞累后乏力加重，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物（非噴射性，每日2-3次），尿量減少至約300ml/日，雙下肢水腫，遂來(lái)就診。既往史：高血壓病史10年（最高180/100mmHg），未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、肝炎史；吸煙20年（10支/日），已戒3年；飲酒少量。病例介紹入院查體：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢凹陷性水腫（++），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查：血常規(guī)：Hb78g/L（正常130-175g/L），RBC2.6×1012/L；腎功能：Scr896μmol/L（↑），BUN28.5mmol/L（↑），eGFR8ml/min/1.73m2（CKD5期）；電解質(zhì)：K?5.8mmol/L（↑），HCO??16mmol/L（↓）；病例介紹尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+）；腎臟超聲：雙腎縮?。ㄗ竽I8.2×4.1cm，右腎7.9×3.8cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。診療經(jīng)過(guò)：入院后予低鹽低鉀低蛋白飲食（0.6g/kgd優(yōu)質(zhì)蛋白）、糾正酸中毒（碳酸氫鈉1.0gtid）、降鉀（聚磺苯乙烯鈉散15gbid）、降壓（硝苯地平控釋片30mgqd+美托洛爾25mgbid）、糾正貧血（重組人促紅素3000U皮下注射每周2次+多糖鐵復(fù)合物0.15gqd），并完善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)評(píng)估，擬2周后開(kāi)始血液透析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我接班時(shí)，首先做了三件事：核對(duì)醫(yī)囑、床旁查體、與患者及家屬溝通。結(jié)合這些信息，整理評(píng)估如下：身體狀況評(píng)估0504020301生命體征：BP偏高（165/95mmHg），與腎性高血壓、水鈉潴留相關(guān)；心率偏快（92次/分），可能因貧血、容量負(fù)荷過(guò)重引起。水腫程度：雙下肢凹陷性水腫（++），按壓后皮膚需3-5秒回彈，提示體液潴留明顯；詢問(wèn)夜間是否有胸悶、不能平臥（患者否認(rèn)，暫無(wú)心衰表現(xiàn)）。皮膚黏膜：面色蒼白（貧血），皮膚干燥脫屑，可見(jiàn)散在抓痕（考慮尿毒癥毒素刺激引起的皮膚瘙癢）。消化系統(tǒng)：口腔有氨味（尿素經(jīng)唾液分解為氨），患者主訴“吃什么都沒(méi)味道，看見(jiàn)飯就惡心”，近1周體重增加2kg（與少尿、水鈉潴留相關(guān)）?；顒?dòng)耐力：患者自述“走幾步就喘氣，以前能挑50斤稻子，現(xiàn)在連掃個(gè)地都累”，提示中重度活動(dòng)無(wú)耐力。心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度不高（小學(xué)畢業(yè)），對(duì)“慢性腎衰竭”的認(rèn)知停留在“腎壞了，要透析”，但不清楚疾病進(jìn)展的具體機(jī)制；家屬（兒子、兒媳）均在外打工，由老伴（56歲，務(wù)農(nóng)）陪護(hù)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠種地和子女補(bǔ)貼，對(duì)后續(xù)透析費(fèi)用（約500元/次，每周3次）有明顯擔(dān)憂；患者入院后情緒低落，多次說(shuō)“拖累家人了”，夜間睡眠差（入睡困難，易醒）。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析入院后每日監(jiān)測(cè)的指標(biāo)中，最關(guān)鍵的是血鉀（從5.8mmol/L降至5.2mmol/L，仍高于正常）、尿量（從300ml增至450ml，提示治療有效但仍需警惕）、血壓（波動(dòng)在140-160/85-95mmHg，未達(dá)標(biāo)）。貧血指標(biāo)（Hb78g/L）需2周后復(fù)查，評(píng)估促紅素療效。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，尿量300-450ml/日，體重1周增加2kg）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、消化吸收功能障礙、蛋白攝入限制有關(guān)（依據(jù)：Hb78g/L，患者主訴惡心、進(jìn)食少）。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭：與腎功能衰竭導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)（依據(jù)：血鉀5.2mmol/L↑，HCO??16mmol/L↓，BP偏高）。護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血、代謝產(chǎn)物蓄積、心功能減退有關(guān)（依據(jù)：患者自述活動(dòng)后氣促，日常生活需協(xié)助）。焦慮/恐懼：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心拖累家人有關(guān)（依據(jù)：患者情緒低落，反復(fù)提及“拖累”，睡眠差）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時(shí)限。我們?yōu)閺埵逯贫恕?周內(nèi)控制體液平衡、2周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提升活動(dòng)耐力、緩解焦慮”的階段性目標(biāo)，并針對(duì)性落實(shí)措施：1.體液過(guò)多——目標(biāo)：1周內(nèi)尿量≥800ml/日，體重下降1-2kg，水腫減輕至+嚴(yán)格記錄出入量：晨7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)為一個(gè)周期，精確測(cè)量尿量（使用量杯）、嘔吐物、出汗量（估算）；每日同一時(shí)間（晨起空腹、排尿后）測(cè)體重，誤差控制在±0.1kg。限水限鈉：入量=前1日尿量+500ml（約900-950ml/日），用有刻度的水杯提醒患者；鈉鹽＜3g/日（相當(dāng)于1牙膏蓋），避免腌制品、醬油（10ml醬油≈1.5g鹽）。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：觀察利尿劑（如呋塞米20mgbid）的效果及副作用（低鉀、耳毒性），但需注意：CRF5期患者對(duì)利尿劑反應(yīng)差，必要時(shí)需提前聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估透析時(shí)機(jī)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)Hb≥85g/L，每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)0.6g/kg（約36g/日，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白）飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，舉例：早餐雞蛋1個(gè)（約6g蛋白）+小米粥1碗；午餐清蒸魚100g（約18g蛋白）+白菜50g+米飯100g；晚餐瘦肉50g（約9g蛋白）+冬瓜湯+饅頭50g。避免豆類（非優(yōu)質(zhì)蛋白）、堅(jiān)果（高磷）。改善食欲：指導(dǎo)患者飯前漱口（碳酸氫鈉溶液減輕氨味），少量多餐（每日5-6餐），避免空腹服用鐵劑（刺激胃）；必要時(shí)遵醫(yī)囑予甲地孕酮160mgqd（改善食欲）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周查前白蛋白（反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、血清鐵蛋白（評(píng)估鐵儲(chǔ)備），調(diào)整鐵劑和促紅素劑量。護(hù)理目標(biāo)與措施3.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重高鉀（K?＜5.5mmol/L）、酸中毒（HCO??≥18mmol/L）、急性心衰高鉀血癥預(yù)防：飲食：避免香蕉、橘子、菠菜（焯水去鉀）、土豆（浸泡后再烹飪）；監(jiān)測(cè)：每日晨空腹查血鉀，警惕肌無(wú)力、心律失常（如室性早搏）；緊急處理：若K?＞6.5mmol/L，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣（拮抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）、血液透析。代謝性酸中毒管理：觀察深大呼吸（Kussmaul呼吸）、嗜睡等癥狀；護(hù)理目標(biāo)與措施口服碳酸氫鈉時(shí)注意胃腸道反應(yīng)（腹脹、噯氣），嚴(yán)重時(shí)靜脈輸注（需緩慢，避免低鈣抽搐）。心力衰竭預(yù)警：監(jiān)測(cè)夜間平臥情況（能否平臥＞2小時(shí)）、肺底濕啰音、頸靜脈怒張；控制輸液速度（≤30滴/分），避免快速擴(kuò)容。4.活動(dòng)耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可獨(dú)立完成如廁、洗漱，2周內(nèi)可在病房?jī)?nèi)慢走50米分級(jí)活動(dòng)：急性期（前3天）以臥床為主，被動(dòng)活動(dòng)四肢（家屬協(xié)助）；病情穩(wěn)定后（尿量↑、水腫減輕），從床邊坐起（5分鐘/次，2次/日）→扶床行走（10步/次，3次/日）→病房?jī)?nèi)行走（50米/次，2次/日）。護(hù)理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容氧療支持：活動(dòng)時(shí)若SpO?＜90%（患者目前SpO?95%），予低流量吸氧（1-2L/min）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容能量管理：指導(dǎo)患者“三短一慢”——說(shuō)話短、動(dòng)作短、如廁短，起身慢（避免直立性低血壓）。認(rèn)知干預(yù)：用“通俗版”疾病圖譜（畫腎單位結(jié)構(gòu)、講解毒素蓄積過(guò)程）幫助患者理解“為什么會(huì)乏力、惡心”；用成功案例（同病房規(guī)律透析5年的李伯）增強(qiáng)信心。家庭支持：聯(lián)系患者兒子視頻通話，讓家屬表達(dá)“我們一起想辦法”；教會(huì)老伴簡(jiǎn)單的護(hù)理技能（如測(cè)血壓、記錄尿量），減少其無(wú)助感。5.焦慮/恐懼——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能表達(dá)2個(gè)以上積極感受，1周內(nèi)睡眠改善（入睡時(shí)間＜30分鐘）護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：睡前聽(tīng)輕音樂(lè)（推薦《雨的印記》），指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，重復(fù)10次）；必要時(shí)遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg（短期使用）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性腎衰竭的并發(fā)癥像“連環(huán)扣”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。以張叔為例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：高鉀血癥——最危急的“隱形殺手”張叔入院時(shí)血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5），雖經(jīng)降鉀治療降至5.2mmol/L，但仍需警惕。高鉀的早期癥狀易被忽視（口唇麻木、手足刺痛），嚴(yán)重時(shí)可致室顫、心臟驟停。我們的觀察要點(diǎn)是：每日詢問(wèn)“有沒(méi)有手腳發(fā)麻、肚子脹？”（高鉀可引起腸麻痹）；聽(tīng)診心率、心律（高鉀時(shí)心率減慢，可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯）；避免靜脈輸注庫(kù)存血（庫(kù)存血保存時(shí)間＞1周，血鉀可達(dá)10mmol/L）。腎性貧血——影響生活質(zhì)量的“慢性毒藥”鐵劑需與維生素C同服（促進(jìn)吸收），避免與茶、咖啡同服（影響鐵吸收）；告知患者“糾正貧血需要時(shí)間（一般4-6周起效）”，避免因短期效果不明顯而焦慮。促紅素需皮下注射（腹部或大腿外側(cè)），避免肌肉注射（易出血）；張叔Hb78g/L（中度貧血），表現(xiàn)為乏力、頭暈、活動(dòng)后氣促。護(hù)理中需注意：心血管并發(fā)癥——最常見(jiàn)的“死亡誘因”STEP1STEP2STEP3STEP4慢性腎衰竭患者70%死于心血管事件（如心衰、心梗）。張叔有10年高血壓病史，心界擴(kuò)大，需重點(diǎn)觀察：血壓：每日測(cè)4次（晨起、午間、傍晚、睡前），目標(biāo)＜140/90mmHg；容量：若出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，立即取半坐位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵醫(yī)囑予呋塞米20-40mg靜推；血脂：CRF患者常伴高甘油三酯血癥，需低脂飲食（每日油脂＜25g）。腎性骨病——易被忽視的“沉默病變”雖然張叔目前無(wú)骨痛，但CKD5期患者90%存在鈣磷代謝紊亂（血磷↑、血鈣↓、PTH↑）。我們提前做了兩件事：01飲食：避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、可樂(lè)、加工食品），用“磷結(jié)合劑”（碳酸鑭）隨餐嚼服；02教育：告知“不要突然轉(zhuǎn)身、提重物，防止骨折”。0307健康教育健康教育出院前3天，我和張叔的老伴坐在病床旁，把健康教育內(nèi)容整理成“小卡片”——這是我們科的經(jīng)驗(yàn)：用文字+圖畫，比口頭講解更易記住。1.疾病知識(shí)：“您的腎就像老化的篩子，濾不動(dòng)毒素了，透析是幫腎‘打工’，但要堅(jiān)持做才能保命?！?.飲食“三控一補(bǔ)”：控水：每日入量=前1日尿量+500ml（用帶刻度的水壺）；控鉀：記好“高鉀黑名單”（見(jiàn)卡片上的香蕉、橙子、菠菜圖）；控磷：不吃“帶殼的”（堅(jiān)果）、“帶內(nèi)臟的”（腦、肝）、“帶添加劑的”（火腿、香腸）；補(bǔ)蛋白：每天吃“1個(gè)蛋+1杯奶+1兩肉”（約30g優(yōu)質(zhì)蛋白）。健康教育體重：每天晨起空腹稱，若1天增加＞1kg，可能水喝多了；血壓：早晚各測(cè)1次，記在本子上（帶來(lái)復(fù)診時(shí)給醫(yī)生看）；尿量：準(zhǔn)備量杯，記清白天和夜間尿量（夜尿多可能提示腎功能惡化）。3.自我監(jiān)測(cè)：降壓藥：不能自己停（突然停藥會(huì)血壓飆升）；鐵劑：吃了大便會(huì)變黑，是正常的；磷結(jié)合劑：必須和飯一起嚼（不然沒(méi)用）。4.用藥提醒：健康教育5.復(fù)診計(jì)劃：透析患者：每周來(lái)3次，透析前后測(cè)體重、血壓；每月查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)；每3個(gè)月查PTH、骨密度。最后，我握著張叔老伴的手說(shuō)：“阿姨，有啥不懂的隨時(shí)打護(hù)士站電話，我們24小時(shí)都在?！彼t著眼圈點(diǎn)頭：“閨女，謝謝你們，我們一定好好配合?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我望著張叔在病房走廊慢慢走動(dòng)的背影——他今天已經(jīng)能獨(dú)立走100米了，臉上也有了點(diǎn)血色。這讓我想起