一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升護(hù)理?？迫瞬排囵B(yǎng)模式創(chuàng)新查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)中打著旋兒飄落，我手中的查房記錄紙被翻得有些發(fā)皺——這是本周第三個因銀屑病急性加重入院的患者。最近三年，皮膚科門診量以每年15%的速度增長，特應(yīng)性皮炎、銀屑病、大皰性皮膚病等復(fù)雜性皮膚病占比超過40%?；颊卟粌H帶著皮損而來，更帶著對“病恥感”的焦慮、對反復(fù)發(fā)作的無力，以及對“如何正確護(hù)理”的迷茫。作為從業(yè)12年的皮膚科專科護(hù)士，我深切感受到：當(dāng)皮膚問題從“小毛病”演變?yōu)橛绊懮钯|(zhì)量的慢性病，護(hù)理工作早已不再是簡單的“換藥”“涂藥”。去年科室開展的患者滿意度調(diào)查中，38%的患者提到“希望護(hù)士能多教我怎么在家護(hù)理”，25%的年輕患者坦言“因?yàn)槠p不敢社交，需要心理支持”。這些數(shù)據(jù)像警鐘——我們的護(hù)理服務(wù)必須從“治療配合”轉(zhuǎn)向“全周期照護(hù)”，而實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，是培養(yǎng)一批“懂皮膚病理、會評估干預(yù)、能健康指導(dǎo)”的?？谱o(hù)理人才。前言今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者為切入點(diǎn)，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，一起梳理“皮膚?？谱o(hù)理”的核心邏輯。這不僅是一次病例討論，更是一次護(hù)理思維的訓(xùn)練——當(dāng)我們學(xué)會用“皮膚?？谱o(hù)士”的視角去觀察、分析、解決問題，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量才能真正提升。02病例介紹病例介紹讓我們先認(rèn)識今天的主角：李女士，42歲，家庭主婦，因“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢1周，加重3天”入院。她是我的老患者了，5年前確診尋常型銀屑病，既往治療以外用激素+光療為主，病情控制尚可。但近3個月因兒子高考、丈夫出差，她長期熬夜、情緒焦慮，1周前無誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，自行涂抹之前剩余的“復(fù)方氟米松軟膏”，但3天前紅斑迅速擴(kuò)散至四肢，脫屑增多，夜間瘙癢影響睡眠，遂急診入院。查體時，我印象特別深——她掀開病號服，背部、雙上肢可見大片浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，皮損邊界清晰，部分因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；頭皮可見束狀發(fā)，指（趾）甲有頂針樣凹陷；皮膚溫覺正常，但觸診紅斑區(qū)皮溫略高；雙側(cè)腹股溝、腋窩等褶皺部位皮損較薄，有少量滲液。輔助檢查顯示：C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10），血沉25mm/h（正常0-20），提示炎癥活動；肝腎功能、電解質(zhì)未見異常；真菌鏡檢陰性，排除合并真菌感染。病例介紹李女士拉著我的手說：“小王護(hù)士，我現(xiàn)在連澡都不敢洗，一沾水皮屑就往下掉，孩子周末回家，我都怕他看見。”她眼底的紅血絲和指尖的抓痕，比任何檢查單都能說明問題——這不僅是一場皮膚的“戰(zhàn)爭”，更是一場身心的“消耗戰(zhàn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估不能停留在“看皮損”。按照皮膚專科護(hù)理評估框架，我從四個維度展開：身體狀況評估皮膚?？圃u估：采用“視-觸-量”三步法。視診：皮損分布（軀干＞四肢＞頭皮）、形態(tài)（斑塊狀為主，部分融合）、顏色（鮮紅至暗紅）、表面特征（鱗屑厚度約2-3mm，邊緣有“領(lǐng)圈樣脫屑”）；觸診：紅斑區(qū)皮膚硬度（浸潤感明顯）、皮溫（比正常皮膚高1-2℃）、有無觸痛（患者訴“輕壓不疼，但摩擦衣服時灼痛”）；測量：選取背部最大皮損，長徑12cm，短徑8cm，計算體表面積（BSA）約15%（PASI評分6.8分，屬中重度）。癥狀評估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀。用視覺模擬評分法（VAS）評估，李女士夜間靜息時瘙癢評分8分（0-10分），白天活動時因分散注意力降至5分；睡眠質(zhì)量：每晚僅能睡3-4小時，易醒。身體狀況評估系統(tǒng)影響評估：雖然銀屑病主要累及皮膚，但中重度患者需關(guān)注代謝綜合征風(fēng)險。李女士BMI26.5（超重），空腹血糖5.8mmol/L（臨界值），有潛在胰島素抵抗風(fēng)險，需納入護(hù)理干預(yù)。心理社會評估“病恥感”是皮膚病患者的常見心理。李女士坦言：“以前皮損在后背，穿衣服能蓋住，現(xiàn)在胳膊上都是，買菜時鄰居都盯著看?！睗h密爾頓焦慮量表（HAMA）評分14分（≥14分提示焦慮），主要表現(xiàn)為“擔(dān)心疾病無法控制”“害怕影響家庭”。社會支持方面，丈夫下周才能回來，兒子備考壓力大，她不愿過多傾訴，心理支持系統(tǒng)薄弱。生活行為評估通過訪談發(fā)現(xiàn)，李女士的日常護(hù)理存在誤區(qū)：①清潔習(xí)慣：認(rèn)為“皮屑多要用力搓”，每天用熱水（約45℃）燙洗2次，使用肥皂清潔；②用藥習(xí)慣：自行調(diào)整激素藥膏用量，“癢得厲害就多涂，不癢就?！保虎埏嬍常阂颉奥犝f發(fā)物要忌口”，近1個月幾乎不吃肉類，出現(xiàn)輕度貧血（血紅蛋白105g/L）。治療依從性評估既往治療中，李女士曾因“涂藥麻煩”漏用他克莫司軟膏，因“光療需要請假”未完成療程。本次入院前自行使用激素藥膏，但未配合保濕，導(dǎo)致皮膚屏障進(jìn)一步破壞。這些評估數(shù)據(jù)像拼圖，拼出了李女士當(dāng)前病情加重的“導(dǎo)火索”——情緒壓力+錯誤護(hù)理+治療不規(guī)范，也為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合皮膚?？铺攸c(diǎn)，我們梳理出以下核心問題：1皮膚完整性受損：與銀屑病皮損導(dǎo)致表皮增生、脫屑有關(guān)（主要診斷）2依據(jù)：全身泛發(fā)浸潤性紅斑、鱗屑，部分因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。3舒適的改變（瘙癢）：與炎癥介質(zhì)釋放、皮膚神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（最影響生活質(zhì)量的診斷）4依據(jù)：VAS評分8分（夜間），睡眠障礙。5焦慮：與疾病反復(fù)、外觀改變及社會心理壓力有關(guān)（影響治療依從性的關(guān)鍵診斷）6依據(jù)：HAMA評分14分，主訴“擔(dān)心治不好”“怕家人嫌棄”。7知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范護(hù)理及用藥知識（預(yù)防復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)診斷）8依據(jù)：存在錯誤清潔、用藥不規(guī)律、不合理忌口等行為。9護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、激素依賴性皮炎（與搔抓、自行使用激素有關(guān)）（需重點(diǎn)觀察的診斷）這五個診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚完整性受損和瘙癢互為因果（搔抓加重皮損，皮損加重瘙癢），焦慮和知識缺乏影響依從性，而依從性差又會導(dǎo)致病情反復(fù)，形成惡性循環(huán)。我們的護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”，才能打破這個循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“3天-2周-1個月”的分層目標(biāo)，并通過“基礎(chǔ)護(hù)理+?？谱o(hù)理+心理護(hù)理”的組合拳落實(shí)。短期目標(biāo)（3天內(nèi)）目標(biāo)：瘙癢評分降至5分以下，睡眠改善（每日睡眠≥6小時）；皮損無繼發(fā)感染；患者掌握基礎(chǔ)清潔方法。措施：止癢干預(yù)：①物理止癢：使用4℃冷藏的生理鹽水紗布（4層）冷敷紅斑區(qū)，每次10分鐘，間隔2小時（注意避開滲液部位）；②藥物止癢：遵醫(yī)囑口服左西替利嗪10mgqn，外用0.03%他克莫司軟膏（非激素，適用于薄嫩部位）；③環(huán)境控制：病房濕度維持50-60%（干燥加重瘙癢），床單更換為純棉材質(zhì)（減少摩擦）。皮膚清潔指導(dǎo)：用32-35℃溫水淋?。ū苊鉄崴?，使用無香精、低pH值的清潔乳（如絲塔芙），用手輕拍清潔，禁止搓擦；淋浴時間≤10分鐘，洗后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（含神經(jīng)酰胺的醫(yī)學(xué)類護(hù)膚品，如薇諾娜特護(hù)霜）。我示范了一遍“拍洗法”，李女士試了兩次，笑著說：“原來不用搓也能洗干凈，之前使勁兒搓反而把皮搓破了?！倍唐谀繕?biāo)（3天內(nèi)）睡眠支持：指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”：睡前30分鐘平躺，從腳趾到頭部依次緊繃-放松肌肉，配合深呼吸；必要時遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦5mg（僅限3天）。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）目標(biāo)：皮損面積縮?。˙SA＜10%），鱗屑變薄；焦慮評分降至7分以下（HAMA）；掌握規(guī)范用藥方法。措施：?？谱o(hù)理干預(yù)：①外用藥物序貫療法：晨起涂抹卡泊三醇軟膏（維生素D3衍生物，抑制角質(zhì)增生），晚睡前涂抹鹵米松乳膏（中效激素，抗炎），兩種藥膏間隔2小時；②光療配合：每日1次窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射，初始劑量0.2J/cm2，根據(jù)皮膚反應(yīng)每周遞增10%（需提前清潔皮膚，避免藥膏殘留影響光吸收）；③皮膚屏障修復(fù)：每次用藥后疊加保濕霜，重點(diǎn)涂抹四肢伸側(cè)（易干燥部位）。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）心理護(hù)理：每天留10分鐘“傾聽時間”，李女士第一次傾訴時哭了：“我不是怕疼，是怕變成家人的負(fù)擔(dān)?！蔽椅罩氖终f：“您看，您能按時來復(fù)診、愿意學(xué)習(xí)護(hù)理方法，這已經(jīng)是在為家庭負(fù)責(zé)了?！蓖瑫r聯(lián)系她的丈夫視頻通話，指導(dǎo)家屬說：“別擔(dān)心家里，我請了假下周就回來，咱一起聽護(hù)士教怎么護(hù)理?！眱商旌?，李女士的HAMA評分降到了10分。用藥教育：用“圖示法”教她區(qū)分兩種藥膏：卡泊三醇是“控制增生的慢先生”，需要堅持用；鹵米松是“消炎的急先鋒”，不能長期用（連續(xù)使用不超過2周）。還做了“用藥提醒卡”，貼在她的床頭：“7:00卡泊三醇→9:00保濕霜；21:00鹵米松→23:00保濕霜”。長期目標(biāo)（1個月內(nèi)）目標(biāo)：病情穩(wěn)定（PASI評分≤3），建立“清潔-用藥-保濕”的日常護(hù)理習(xí)慣；掌握情緒管理方法；制定個體化復(fù)發(fā)預(yù)防計劃。措施：行為習(xí)慣塑造：通過“21天行為打卡表”，鼓勵李女士記錄每天的清潔時間、用藥次數(shù)、瘙癢評分。我告訴她：“就像種植物，每天澆點(diǎn)水（保濕）、除除草（正確用藥），皮膚也會慢慢‘長好’。”情緒管理訓(xùn)練：教她“壓力日記法”：每天記錄3件“讓我焦慮的事”，并寫下“我能做的應(yīng)對措施”（比如“擔(dān)心兒子高考”→“每天和兒子通5分鐘電話，只聊吃飯睡覺”）。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)系營養(yǎng)科制定飲食方案：每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（約60g），增加深海魚（含Omega-3抗炎）、新鮮蔬果，避免酒精和過度辛辣（但無需“完全忌口”）；內(nèi)分泌科評估代謝風(fēng)險，建議每周3次有氧運(yùn)動（如快走30分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染和激素依賴性皮炎，而李女士因搔抓和自行使用激素，風(fēng)險更高。我們的觀察重點(diǎn)和應(yīng)對措施如下：皮膚感染觀察要點(diǎn)：①皮損是否出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛加重；②體溫是否＞37.5℃；③血常規(guī)中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理措施：①嚴(yán)格手衛(wèi)生，接觸皮損前戴無菌手套；②滲液部位用0.9%氯化鈉溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），濕敷后涂抹莫匹羅星軟膏；③告知患者“癢的時候拍一拍，別抓”，修剪指甲并戴棉質(zhì)手套。李女士入院第4天，右前臂出現(xiàn)2處小膿皰，我們及時處理，3天后消退。激素依賴性皮炎觀察要點(diǎn)：①是否出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”（停藥后皮損迅速加重）；②皮膚是否變薄、出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張；③是否對激素產(chǎn)生“心理依賴”（總覺得“不用激素就好不了”）。護(hù)理措施：①嚴(yán)格遵循激素“遞減法”：鹵米松連續(xù)使用10天后，改為隔日1次，2周后停用；②替換為他克莫司軟膏維持治療（非激素，可長期使用）；③心理疏導(dǎo)：“激素就像退燒藥，燒退了就要停，不然會有副作用；他克莫司像增強(qiáng)免疫力的藥，需要慢慢起效?！逼渌麧撛陲L(fēng)險如代謝異常（監(jiān)測體重、血糖）、關(guān)節(jié)損害（詢問是否有關(guān)節(jié)痛），但李女士目前無相關(guān)癥狀，需定期隨訪。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是預(yù)防復(fù)發(fā)的“最后一公里”。我們采用“三維教育法”——講（護(hù)士講解）、看（宣傳手冊+視頻）、練（患者實(shí)操），確保李女士“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識教育用“比喻法”解釋銀屑?。骸捌つw就像一塊田，本來長莊稼（正常角質(zhì)細(xì)胞），但因?yàn)椤锕　庖呦到y(tǒng)）出了問題，莊稼長得又快又亂（角質(zhì)細(xì)胞過度增生），所以形成了紅斑和皮屑。治療不是‘除草’（強(qiáng)行剝脫），而是‘修田埂’（調(diào)節(jié)免疫）+‘養(yǎng)田地’（修復(fù)屏障）?！比粘Ｗo(hù)理指導(dǎo)清潔：“三不原則”——不用熱水、不用肥皂、不搓擦；“一要原則”——洗后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（像給皮膚蓋被子，鎖住水分）。用藥：“三定原則”——定時（按打卡表）、定量（薄涂一層，覆蓋皮損即可）、定部位（激素不用于面部、褶皺部位）。生活方式：“三個一”——每天1杯牛奶（補(bǔ)鈣，卡泊三醇需鈣吸收）、每周1次家庭聚會（緩解焦慮）、每月1次皮損自查（觀察是否有新發(fā)紅斑）。復(fù)診與預(yù)警制定“復(fù)診日歷”：出院后2周、1個月、3個月復(fù)診；告知“預(yù)警信號”——出現(xiàn)新發(fā)紅斑＞2cm、瘙癢持續(xù)＞3天不緩解、關(guān)節(jié)痛，需立即就診。最后，我給李女士一個“護(hù)理錦囊”，里面裝著保濕霜小樣、用藥提醒卡、壓力日記模板。她摸著錦囊說：“以前總覺得護(hù)士就是打針換藥，現(xiàn)在才知道，怎么護(hù)理比吃藥還重要。”08總結(jié)總結(jié)送走李女士那天，她的皮損已經(jīng)明顯變薄，露出淡粉色的新生皮膚。她笑著說：“回家我就把浴室的肥皂扔了，換成你們推薦的清潔乳?！笨粗x開的背影，我想起查房時實(shí)習(xí)護(hù)士小陳問的：“老師，皮膚護(hù)理的核心到底是什么？”12皮膚?？谱o(hù)理的發(fā)展，需要我們跳出“操作型護(hù)士”的框架，成為“評估者”“教育者”“支持者”。而查房，正是培養(yǎng)這種思維的最佳場景——通過真實(shí)病例的討論，護(hù)士們學(xué)會用“皮膚?？啤钡囊暯欠治鰡栴}，用“以患者為中心”的理念設(shè)計干預(yù)，用“循證”的