一、前言演講人2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升國(guó)際最佳實(shí)踐借鑒查房課件01前言前言作為從事皮膚?？谱o(hù)理15年的臨床帶教老師，我常想起初入行業(yè)時(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“皮膚病看似長(zhǎng)在‘表面’，卻連著患者的‘里子’——尊嚴(yán)、生活質(zhì)量，甚至心理健康?！苯陙?lái)，隨著生物制劑、靶向治療等新技術(shù)在皮膚科的應(yīng)用，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求早已從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級(jí)為“全程、精準(zhǔn)、有溫度”的管理。2023年我參與國(guó)際皮膚護(hù)理協(xié)會(huì)（ESPR）的線上研討會(huì)時(shí)，歐洲同行分享的“以患者為中心的多維度護(hù)理模式”讓我深受觸動(dòng)——護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，從來(lái)不是單點(diǎn)突破，而是培訓(xùn)體系、評(píng)估工具、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人文關(guān)懷的系統(tǒng)升級(jí)。今天的查房病例，是一位反復(fù)發(fā)作3年的尋常型銀屑病患者。我們將以她為切入點(diǎn)，結(jié)合美國(guó)皮膚科學(xué)會(huì)（AAD）2024年更新的護(hù)理指南、德國(guó)柏林皮膚中心的“濕性愈合管理經(jīng)驗(yàn)”，以及國(guó)內(nèi)最新的《皮膚科護(hù)理操作規(guī)范》，從病例到措施，從問(wèn)題到改進(jìn)，復(fù)盤一次“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)本土化”的護(hù)理實(shí)踐，也為科室正在推進(jìn)的“皮膚護(hù)理培訓(xùn)體系2.0”積累實(shí)戰(zhàn)素材。02病例介紹病例介紹患者李女士，42歲，家庭主婦，2024年11月12日因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢1周，加重3天”入院。主訴：3年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮、雙肘紅斑，伴脫屑，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“尋常型銀屑病”，予外用藥（具體不詳）后緩解，但每遇季節(jié)交替、情緒緊張時(shí)復(fù)發(fā)。1周前因兒子高考?jí)毫Υ螅ふ罘喊l(fā)至軀干、四肢，3天前出現(xiàn)夜間瘙癢影響睡眠（VAS評(píng)分7分），自行抓撓后部分皮疹破潰滲液，恐感染遂來(lái)院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，無(wú)藥物過(guò)敏史；家族史：母親有銀屑病病史。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神焦慮，面部無(wú)皮疹，頭皮可見(jiàn)片狀紅斑覆厚層銀白色鱗屑（面積約5%），軀干、四肢散在紅斑（總面積約20%），雙小腿伸側(cè)可見(jiàn)3處1cm×2cm破潰面，有淡黃色滲液，周邊皮膚紅腫；甲床未見(jiàn)頂針樣凹陷，黏膜無(wú)受累。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（略高）；皮膚鏡提示典型銀屑病樣改變，破潰處分泌物培養(yǎng)陰性（無(wú)細(xì)菌感染）。初見(jiàn)李女士時(shí)，她裹著長(zhǎng)袖衫，說(shuō)話時(shí)總不自覺(jué)地拉袖口遮蓋手臂，提到“上次買菜被鄰居問(wèn)‘是不是傳染’，回家哭了半天”，聲音里帶著哽咽——這正是皮膚病患者最常面臨的“病恥感”困境。03護(hù)理評(píng)估身體狀況評(píng)估按照AAD推薦的“銀屑病護(hù)理評(píng)估表”，我們從以下維度展開(kāi)：皮膚?？圃u(píng)估：采用PASI（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）評(píng)分，李女士皮疹主要分布于頭皮（5%）、軀干（10%）、四肢（10%），紅斑（3分）、浸潤(rùn)（3分）、脫屑（3分），總PASI8.5分（中重度）；破潰面滲液量少（約2ml/日），無(wú)異味，周圍皮膚溫度略高（37.2℃），觸痛（+）。癥狀評(píng)估：瘙癢VAS評(píng)分日間5分，夜間7分（因安靜狀態(tài)下注意力集中，瘙癢加?。?；睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（>7分提示睡眠障礙）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：破潰面雖無(wú)感染，但因患者頻繁抓撓（每日約20次）、局部潮濕（雙小腿易出汗），感染風(fēng)險(xiǎn)為中危（參考ESPR感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）。心理社會(huì)評(píng)估通過(guò)訪談法（家屬在場(chǎng)）和PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）評(píng)估：李女士因皮疹影響外貌，近1月減少社交（原每周2次朋友聚會(huì)，現(xiàn)0次）；PHQ-9評(píng)分11分（中度抑郁），主要表現(xiàn)為“情緒低落”“興趣減退”；丈夫表示“她總說(shuō)‘治不好’，我們也跟著急”，家庭支持系統(tǒng)雖完整但缺乏疾病認(rèn)知。生活質(zhì)量評(píng)估DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評(píng)分15分（>10分提示中重度影響），具體影響維度：“穿衣不適”（因鱗屑黏著衣物）、“睡眠障礙”（瘙癢）、“社交回避”（外貌焦慮）。評(píng)估結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士小劉感嘆：“以前只關(guān)注皮疹面積，現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)，患者的‘癢’不只是皮膚問(wèn)題，更是心理負(fù)擔(dān)的放大鏡?！边@也印證了ESPR強(qiáng)調(diào)的“皮膚護(hù)理需從‘局部’轉(zhuǎn)向‘整體’”的核心理念。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們列出以下主要問(wèn)題：急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間睡眠障礙）。05知識(shí)缺乏（特定）：缺乏銀屑病誘因管理、正確皮膚護(hù)理方法的知識(shí)（依據(jù)：患者自行抓撓加重皮疹，對(duì)“情緒與復(fù)發(fā)的關(guān)系”認(rèn)知不足）。皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹破潰、抓撓有關(guān)（依據(jù)：雙小腿3處破潰面，滲液）。焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)發(fā)作、外貌改變、社交受限有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9評(píng)分11分，自述“不敢見(jiàn)人”）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇有關(guān)（依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，主訴“每晚醒3-4次”）。06護(hù)理診斷其中，“皮膚完整性受損”和“急性疼痛”是當(dāng)前最緊迫的問(wèn)題，但若忽視“焦慮”和“知識(shí)缺乏”，可能導(dǎo)致患者依從性下降，形成“瘙癢-抓撓-加重-更焦慮”的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）破潰面滲液減少，無(wú)感染跡象；01瘙癢VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠改善（PSQI≤10分）；02患者掌握1項(xiàng)緩解瘙癢的非藥物方法（如冷敷）。03長(zhǎng)期目標(biāo)（住院7天內(nèi)）皮疹無(wú)新發(fā)，破潰面愈合（結(jié)痂）；PHQ-9評(píng)分≤7分（輕度抑郁），能主動(dòng)表達(dá)情緒；患者及家屬掌握銀屑病誘因管理（如情緒調(diào)節(jié)、皮膚護(hù)理）的核心要點(diǎn)。06皮膚護(hù)理：循證+個(gè)性化皮膚護(hù)理：循證+個(gè)性化參考德國(guó)柏林皮膚中心“濕性愈合”經(jīng)驗(yàn)：破潰面用0.9%生理鹽水清潔后，外敷含銀離子的藻酸鹽敷料（吸收滲液同時(shí)抑菌），外層覆蓋泡沫敷料減少摩擦；未破潰皮疹涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（ESPR推薦，修復(fù)皮膚屏障），每日3次（早中晚）。針對(duì)李女士“鱗屑黏衣”的困擾，指導(dǎo)其穿寬松棉制衣物，內(nèi)衣每日更換（避免鱗屑堆積刺激皮膚），換衣前用吹風(fēng)機(jī)低溫檔輕吹皮疹處（軟化鱗屑，減少脫落）。瘙癢管理：多模式干預(yù)藥物：遵醫(yī)囑予第二代抗組胺藥（西替利嗪10mgqn），避免一代藥物的嗜睡副作用（影響日間功能）；皮膚護(hù)理：循證+個(gè)性化非藥物：①冷敷：用4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于瘙癢部位（每次10分鐘，間隔2小時(shí)）；②經(jīng)皮電刺激（TENS）：科室新引進(jìn)的設(shè)備，低頻率電流阻斷瘙癢信號(hào)傳導(dǎo)（每日2次，每次20分鐘）；③正念呼吸：責(zé)任護(hù)士每日15:00帶李女士練習(xí)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），轉(zhuǎn)移對(duì)瘙癢的注意力。心理干預(yù)：從“共情”到“賦能”建立“情緒日記”：李女士每天記錄“瘙癢最嚴(yán)重的時(shí)間+當(dāng)時(shí)的情緒事件”（如“22:00，想起兒子高考，開(kāi)始抓腿”），幫助她識(shí)別“情緒-瘙癢”的關(guān)聯(lián)；家屬教育：?jiǎn)为?dú)與李女士丈夫溝通，指導(dǎo)其“非評(píng)判性傾聽(tīng)”（如“我知道你現(xiàn)在很難受”而非“別抓了，越抓越糟”），并安排一次家庭會(huì)談，讓李女士說(shuō)出“最希望家人為她做什么”（她回答：“希望他陪我散步，而不是總問(wèn)‘今天好點(diǎn)沒(méi)’”）。皮膚護(hù)理：循證+個(gè)性化多學(xué)科協(xié)作：打破“護(hù)理孤島”邀請(qǐng)心理科醫(yī)生進(jìn)行快速評(píng)估，排除重度抑郁（確診為“適應(yīng)障礙”），建議短期（2周）使用SSRIs類藥物（舍曲林50mgqd）；與主管醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案：原外用藥（卡泊三醇）改為“卡泊三醇+他克莫司”（針對(duì)破潰面周圍紅腫），并解釋“患者因焦慮可能影響療效，需同步心理干預(yù)”。查房時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)士小吳問(wèn)：“為什么不用激素藥膏？”我解釋：“李女士破潰面有滲液，激素可能加重感染風(fēng)險(xiǎn)；且她是中重度銀屑病，需避免長(zhǎng)期激素依賴——這正是ESPR強(qiáng)調(diào)的‘階梯治療’原則，護(hù)理措施要與醫(yī)療方案協(xié)同。”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者常見(jiàn)并發(fā)癥包括皮膚感染、藥物副作用（如生物制劑的免疫抑制）、代謝綜合征（長(zhǎng)期炎癥相關(guān)）。結(jié)合李女士情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩點(diǎn)：皮膚感染觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)查看破潰面，若出現(xiàn)滲液增多（>5ml/日）、顏色變渾濁（黃綠色）、周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（>2cm）、局部皮溫>38℃，或患者體溫>37.5℃，立即報(bào)告醫(yī)生；預(yù)防措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），敷料更換時(shí)遵循“無(wú)菌原則”（雖為清潔傷口，但需減少外源性污染），指導(dǎo)患者剪短指甲（長(zhǎng)度不超過(guò)指腹），戴棉質(zhì)手套睡眠（防夜間無(wú)意識(shí)抓撓）。藥物副作用李女士未使用生物制劑，但外用藥他克莫司可能引起局部灼熱感（發(fā)生率約15%）。我們?cè)谑状斡盟幥案嬷翱赡苡卸虝捍掏矗?0分鐘后緩解”，并于用藥后30分鐘、2小時(shí)隨訪，確認(rèn)無(wú)異常反應(yīng)。入院第2天晨交班時(shí)，責(zé)任護(hù)士報(bào)告：“李女士昨晚用了冷敷和TENS，只醒了2次，說(shuō)‘沒(méi)之前抓得那么狠’。”查看破潰面，滲液量減少至1ml/日，周圍紅腫消退——這說(shuō)明護(hù)理措施初顯成效。08健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，而是“分階段、個(gè)體化”的指導(dǎo)。我們?yōu)槔钆吭O(shè)計(jì)了“住院-出院”雙軌教育：住院期（重點(diǎn)：行為改變）21皮膚護(hù)理實(shí)操：護(hù)士示范“三步清潔法”（溫水→生理鹽水→保濕乳），讓李女士自己操作，糾正“用力搓洗”的錯(cuò)誤習(xí)慣；用藥指導(dǎo)：用“藥物日歷卡”標(biāo)注外用藥次數(shù)（早：他克莫司，晚：卡泊三醇），強(qiáng)調(diào)“涂抹后按摩至吸收，避免立即穿衣摩擦”。誘因管理：通過(guò)“壓力事件清單”，幫她識(shí)別“兒子高考”是近期主要誘因，指導(dǎo)“每日15分鐘冥想”“與兒子約定‘只聊生活，不聊學(xué)習(xí)’”；3出院期（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理）隨訪計(jì)劃：出院后第1周、2周、1月門診復(fù)查，通過(guò)“科室公眾號(hào)”推送“銀屑病季節(jié)防護(hù)”視頻（含冬季保濕、夏季防曬要點(diǎn)）；01支持系統(tǒng)：推薦加入“銀屑病患者互助小組”（線上社群），分享一位類似病情的康復(fù)患者聯(lián)系方式（“榜樣效應(yīng)”比說(shuō)教更有效）；02預(yù)警信號(hào)：制作“紅黃綠”提示卡（紅色：皮疹2天內(nèi)擴(kuò)大>5%/發(fā)熱，需立即就診；黃色：瘙癢VAS>5分持續(xù)2天，聯(lián)系護(hù)士；綠色：無(wú)新發(fā)皮疹，正常隨訪）。03出院前一天，李女士笑著說(shuō)：“以前總覺(jué)得這病‘沒(méi)治’，現(xiàn)在知道怎么和它‘和平共處’了?！彼煞蜓a(bǔ)充：“我們學(xué)了怎么‘聽(tīng)’她說(shuō)話，比以前好多了。”這讓我更確信：健康教育的核心，是“賦予患者掌控感”。0409總結(jié)總結(jié)這次查房，從李女士的個(gè)案出發(fā)，我們實(shí)踐了“國(guó)際最佳實(shí)踐本土化”的三個(gè)關(guān)鍵：一是“評(píng)估工具的升級(jí)”（引入PASI、DLQI等國(guó)際量表），二是“護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變”（從“疾病為中心”到“患者為中心”），三是“團(tuán)隊(duì)能力的提升”（多學(xué)科協(xié)作、心理護(hù)理技能）。01但更深刻的體會(huì)是：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，最終要落在“人”上——患者的感受、家屬的參與、護(hù)士的共情。就像ES