一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升團(tuán)隊(duì)建設(shè)策略查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里一位年輕女孩正對著鏡子反復(fù)整理圍巾——她后頸大片的紅斑鱗屑在衣領(lǐng)縫隙間若隱若現(xiàn)。這場景讓我想起上個(gè)月科務(wù)會上主任說的話：“皮膚病看似‘長在體外’，實(shí)則是‘刻在心里’的病?！弊鳛閺臉I(yè)12年的皮膚科護(hù)士，我太清楚這類患者的痛：不僅是瘙癢、滲液的軀體折磨，更是社交回避、自我否定的心理煎熬。2023年國家衛(wèi)健委《皮膚科護(hù)理質(zhì)量提升行動(dòng)方案》明確指出，需通過規(guī)范化培訓(xùn)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作，將皮膚病護(hù)理從“癥狀管理”升級為“身心整體照護(hù)”。而我們科室作為省級皮膚專科護(hù)理培訓(xùn)基地，近三年接收了187名進(jìn)修護(hù)士，卻在去年質(zhì)控檢查中暴露出“評估同質(zhì)化不足”“心理護(hù)理技巧薄弱”“多學(xué)科協(xié)作流程卡殼”三大問題。這讓我深刻意識到：要提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，不能僅靠“老帶新”的經(jīng)驗(yàn)傳遞，必須構(gòu)建系統(tǒng)化培訓(xùn)體系，打造一支“懂皮膚、會溝通、能協(xié)作”的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。前言今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者為切入點(diǎn)，從臨床實(shí)際出發(fā)，探討護(hù)理培訓(xùn)如何落地，團(tuán)隊(duì)建設(shè)如何賦能，希望為2025年皮膚護(hù)理質(zhì)量提升提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先向大家介紹今天的查房對象——32歲的李女士。她是我科的“老熟人”了，從2020年首次確診銀屑病至今，已經(jīng)住院4次。這次入院主訴是“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢1周，加重3天”。翻開她的病歷，基本信息清晰：已婚，幼兒園教師，無藥物過敏史，家族中母親有銀屑病病史。誘因方面，患者自述近2周因班級手足口病流行加班熬夜，情緒焦慮，3天前吃了同事送的麻辣小龍蝦后皮疹“爆發(fā)”。查體時(shí)，我至今記得她掀衣時(shí)的猶豫——軀干、四肢可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，頭皮可見束狀發(fā)，雙小腿伸側(cè)有多處抓痕，部分已結(jié)痂。PASI評分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度），瘙癢VAS評分（視覺模擬評分）8分（重度）。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示C反應(yīng)蛋白12mg/L（輕度升高），提示有輕度炎癥反應(yīng)；睡眠量表評估顯示，近1周夜間覺醒≥5次，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)14分（＞7分提示睡眠障礙）。病例介紹最讓我心疼的是她的一句話：“上周開家長會，有家長偷偷問我‘老師是不是傳染皮膚病’，第二天我就把高領(lǐng)毛衣翻出來了，可現(xiàn)在天熱了……”說這話時(shí)，她手指絞著床單，指節(jié)發(fā)白。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估不能停留在“看皮疹”層面。按照科室新修訂的《皮膚病整體護(hù)理評估表》，我們從四個(gè)維度展開：皮膚?？圃u估這是基礎(chǔ)，卻最容易被忽視細(xì)節(jié)。我們用“視觸叩聽”四步法：視診觀察皮疹形態(tài)（紅斑、鱗屑、抓痕）、分布（是否對稱、黏膜累及）、邊界（清楚/模糊）；觸診感受皮溫（局部是否灼熱）、鱗屑厚度（易剝離/粘連）、皮膚彈性（是否因反復(fù)搔抓變?。贿翟\檢查關(guān)節(jié)（銀屑病關(guān)節(jié)炎是常見共病，李女士雙腕關(guān)節(jié)有壓痛）；聽診則是傾聽患者描述瘙癢的“性質(zhì)”——她形容是“從骨頭里往外鉆的癢，越抓越停不下來”。基礎(chǔ)健康狀態(tài)評估皮膚病常與全身狀態(tài)相互影響。李女士因瘙癢夜間頻繁抓撓，近1周日均睡眠不足4小時(shí)，食欲下降（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/3），大便3日未行（與飲水減少、活動(dòng)量降低有關(guān)）。這些“非皮膚癥狀”會反過來加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。心理社會評估這是被傳統(tǒng)護(hù)理低估的環(huán)節(jié)。我們用了PHQ-9（患者健康問卷）評估抑郁，GAD-7（廣泛性焦慮量表）評估焦慮。李女士PHQ-9得分12分（中度抑郁），GAD-7得分10分（中度焦慮）。她提到“不敢穿裙子”“拒絕同學(xué)聚會”“怕小朋友害怕”，社交回避行為明顯。家庭支持方面，丈夫工作忙，婆婆認(rèn)為“皮膚病是小問題，別矯情”，支持系統(tǒng)薄弱。治療依從性評估回顧既往治療，李女士曾因外用藥“太麻煩”自行停藥，口服阿維A后因“皮膚更干”擅自減量。這提示我們：護(hù)理評估不僅要“看現(xiàn)在”，更要“追過去”，找出影響依從性的關(guān)鍵障礙。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂：與瘙癢及焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)14分，日均睡眠＜4小時(shí)）；基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、心理護(hù)理組、醫(yī)生）共同討論，確定了5個(gè)主要護(hù)理診斷：舒適度改變：劇烈瘙癢，與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評分8分，夜間覺醒頻繁）；皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關(guān)（依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑鱗屑，雙小腿抓痕伴結(jié)痂）；焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、社交回避及家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：PHQ-912分，GAD-710分，自述“怕被嫌棄”）；護(hù)理診斷治療依從性低下：與用藥復(fù)雜性及認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：既往自行停藥、減量史）。這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是“貼標(biāo)簽”，而是為后續(xù)措施提供精準(zhǔn)靶點(diǎn)。比如“治療依從性低下”的根源，是患者認(rèn)為“外用藥涂了也沒用”“口服藥副作用大”，而非單純“不配合”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時(shí)短期目標(biāo)”與“住院期間長期目標(biāo)”，并通過“團(tuán)隊(duì)分工-責(zé)任到人-效果追蹤”模式落實(shí)。短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）目標(biāo)1：瘙癢VAS評分降至5分以下，夜間覺醒次數(shù)≤2次；目標(biāo)2：患者能復(fù)述3項(xiàng)皮膚自我護(hù)理要點(diǎn)（如“勿用力搔抓”“正確涂藥步驟”）；目標(biāo)3：建立初步信任關(guān)系，患者愿意分享1項(xiàng)心理困擾。措施：癥狀管理組（責(zé)任護(hù)士+治療護(hù)士）：采用“階梯式止癢方案”。首先，用32℃-34℃溫水（避免熱水刺激）為患者進(jìn)行淀粉浴10分鐘（科室自制配方：淀粉500g+溫水20L），軟化鱗屑；隨后，薄涂復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏（激素+維A酸復(fù)方制劑），重點(diǎn)覆蓋紅斑區(qū)，手法由內(nèi)向外打圈按摩至吸收（避免摩擦）；最后，全身涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺），鎖住水分。同時(shí)，指導(dǎo)使用“冷敷替代法”——瘙癢時(shí)用濕毛巾包裹冰袋（包裹薄紗布防凍傷）冷敷5分鐘，李女士反饋“比抓撓管用”。短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）睡眠干預(yù)組（夜班護(hù)士+康復(fù)護(hù)士）：調(diào)整病房環(huán)境（夜間燈光調(diào)至30流明，播放白噪音），21:00后協(xié)助溫水泡腳15分鐘，指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）。夜班護(hù)士每2小時(shí)巡視，觀察抓撓行為，必要時(shí)輕拍背部轉(zhuǎn)移注意力。心理支持組（心理護(hù)理專員+責(zé)任護(hù)士）：首次溝通時(shí)，我握著李女士的手說：“我理解這種癢有多難受，我見過很多患者，一開始也和你一樣不敢出門，但慢慢都找到了辦法。”先共情再引導(dǎo)，她逐漸打開話匣子：“其實(shí)我最怕的不是病，是別人的眼光。”我們順勢用“認(rèn)知行為療法”糾正偏差——“你試過和家長解釋嗎？”“小朋友其實(shí)更在意老師是否溫柔”，并布置“小任務(wù)”：明天和同病房阿姨聊5分鐘。長期目標(biāo)（住院期間）目標(biāo)1：PASI評分降至8分以下（臨床顯著改善）；目標(biāo)2：焦慮/抑郁量表評分降至正常范圍（PHQ-9＜5，GAD-7＜5）；目標(biāo)3：患者能獨(dú)立完成“清潔-涂藥-保濕”全流程，明確“何時(shí)復(fù)診、何種情況需急診”。措施：多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整治療方案（加用生物制劑司庫奇尤單抗），護(hù)士參與病例討論，提出“患者擔(dān)心注射疼痛”“對生物制劑不了解”，醫(yī)生據(jù)此調(diào)整溝通重點(diǎn)（展示藥物安全性數(shù)據(jù)，示范注射手法）；邀請營養(yǎng)科制定低敏飲食方案（避免辛辣、海鮮，增加維生素D攝入）；康復(fù)科指導(dǎo)“八段錦”緩解關(guān)節(jié)痛。長期目標(biāo)（住院期間）同伴教育：安排已出院的銀屑病患者（現(xiàn)擔(dān)任科室“護(hù)理志愿者”）分享經(jīng)驗(yàn)——“我以前也不敢穿短袖，現(xiàn)在會主動(dòng)和別人說‘這是銀屑病，不傳染’”。李女士聽后說：“她能做到，我也試試?！眻F(tuán)隊(duì)培訓(xùn)反哺臨床：我們將李女士的案例作為“護(hù)理培訓(xùn)活教材”，組織低年資護(hù)士參與全程護(hù)理（在帶教下完成評估、涂藥、心理溝通），護(hù)士長實(shí)時(shí)點(diǎn)評“剛才觸診時(shí)要注意動(dòng)作輕柔”“和患者溝通時(shí)要蹲下來平視”。這種“臨床即課堂”的模式，讓培訓(xùn)更貼近實(shí)際需求。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理的難點(diǎn)之一，是并發(fā)癥的“隱性”——它們可能悄悄發(fā)生，卻能顯著影響預(yù)后。針對李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注3類并發(fā)癥：皮膚感染由于鱗屑脫落、抓痕存在，皮膚屏障受損，細(xì)菌易侵入。我們每日常規(guī)觀察：皮疹區(qū)是否出現(xiàn)膿皰、滲液、異味；觸診是否有局部灼熱、壓痛；監(jiān)測體溫及C反應(yīng)蛋白變化。李女士入院第3天，右小腿抓痕處出現(xiàn)少量黃色滲液，我們立即取分泌物培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），予莫匹羅星軟膏外敷，3天后滲液消失。藥物副作用生物制劑可能引起注射部位反應(yīng)（紅腫、瘙癢）或感染風(fēng)險(xiǎn)。我們提前告知李女士“注射后24小時(shí)內(nèi)注射部位可能發(fā)紅，不用緊張”，并教會她用手機(jī)拍照記錄注射點(diǎn)變化。她用藥第2天反饋“胳膊有點(diǎn)癢”，檢查見注射點(diǎn)周圍3cm紅斑，無滲液，考慮正常反應(yīng)，指導(dǎo)冷敷后緩解。心理危機(jī)中度抑郁患者有自傷風(fēng)險(xiǎn)。我們通過“每日情緒打卡”（用表情貼紙讓患者選擇當(dāng)天心情）、觀察行為（是否突然沉默、食欲驟減）進(jìn)行監(jiān)測。李女士入院第5天打卡選了“哭臉”，追問得知“昨天視頻時(shí)，女兒說‘媽媽的皮膚像怪獸’”。我們聯(lián)合心理醫(yī)生進(jìn)行家庭干預(yù)，指導(dǎo)丈夫“和孩子解釋‘媽媽的皮膚生病了，就像感冒一樣’”，3天后李女士說：“女兒今天親了我胳膊，說‘媽媽的皮膚會好起來’。”07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“幫患者建立行為習(xí)慣”。我們采用“3階段教育法”：住院期（認(rèn)知建立）用“圖文+視頻”講解銀屑病病因（遺傳+免疫+環(huán)境）、治療原則（控制炎癥、調(diào)節(jié)免疫），重點(diǎn)糾正誤區(qū)——“不是‘血毒’，不能‘根治’但能‘控制’”。示范涂藥手法（我蹲在李女士面前，握著她的手一起涂），她說：“原來要打圈涂，我以前是隨便抹抹?！背鲈呵埃寄軓?qiáng)化）設(shè)計(jì)“情景模擬”：假設(shè)“周末聚餐吃了辣菜，皮疹變癢怎么辦？”李女士回答：“先冷敷，不抓，涂保濕乳，觀察24小時(shí)，沒緩解就聯(lián)系護(hù)士?！蔽覀冇谩盎厥诜ā贝_認(rèn)掌握——“你剛才說的步驟，我再復(fù)述一遍，對嗎？”出院后（延續(xù)支持）加入科室“銀屑病護(hù)理群”，護(hù)士每日推送“今日護(hù)理重點(diǎn)”（如“梅雨季注意保持皮膚干燥”），每月組織線上答疑。李女士出院1周后在群里發(fā)消息：“今天穿了短袖，家長沒人問，小朋友還說‘老師的皮膚變光滑了’！”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，李女士正站在護(hù)士站和實(shí)習(xí)護(hù)士分享：“涂藥要薄，按摩到吸收，對嗎？”她后頸的紅斑已明顯消退，圍巾松松地搭在手臂上。這讓我想起團(tuán)隊(duì)建設(shè)時(shí)的一句話：“護(hù)理質(zhì)量的提升，最終要體現(xiàn)在患者眼里的光。”通過這個(gè)案例，我們驗(yàn)證了“培訓(xùn)-臨床-團(tuán)隊(duì)”的閉環(huán)模式：護(hù)理培訓(xùn)不是“填鴨式上課”，而是“在案例中學(xué)習(xí)、在協(xié)作中成長”；團(tuán)隊(duì)建設(shè)不是“湊人數(shù)”，而是“明確分工、互補(bǔ)短板”