一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量保障體系建設(shè)查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，我深切感受到皮膚病護(hù)理領(lǐng)域正經(jīng)歷著前所未有的變革。隨著人們健康意識(shí)的提升、皮膚病流行病學(xué)譜的變化（如特應(yīng)性皮炎、銀屑病等慢性復(fù)發(fā)性疾病發(fā)病率逐年攀升），以及患者對(duì)"生物-心理-社會(huì)"整體護(hù)理需求的增強(qiáng)，傳統(tǒng)的"以疾病為中心"的護(hù)理模式已難以滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)療要求。作為皮膚科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我在日常工作中常遇到這樣的困惑：年輕護(hù)士對(duì)新型生物制劑的皮膚不良反應(yīng)觀察不夠敏銳；不同年資護(hù)士對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的尺度存在差異；患者因瘙癢反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚感染的案例仍有發(fā)生……這些問(wèn)題倒逼我們思考：如何通過(guò)系統(tǒng)化的護(hù)理培訓(xùn)，提升護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力？又該如何構(gòu)建一套科學(xué)、可量化的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量保障體系，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理從"經(jīng)驗(yàn)型"轉(zhuǎn)向"標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)性化"？前言今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護(hù)理為切入點(diǎn)，結(jié)合科室近三年推進(jìn)的"皮膚專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)體系"和"護(hù)理質(zhì)量PDCA循環(huán)管理模式"，共同探討2025年皮膚病護(hù)理的核心要點(diǎn)。希望通過(guò)這例真實(shí)病例的復(fù)盤(pán)，為大家呈現(xiàn)護(hù)理培訓(xùn)如何轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，質(zhì)量保障體系如何在具體場(chǎng)景中落地。02病例介紹病例介紹患者張某，男，38歲，建筑工程師，因"全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周"于2025年3月15日收入我科。這是我管床的老患者了，記得第一次見(jiàn)他是2018年，當(dāng)時(shí)他因"尋常型銀屑病"初次就診，皮疹局限于四肢伸側(cè)。近三年因工作壓力大、長(zhǎng)期熬夜，病情逐漸泛發(fā)。本次入院前2周，他因應(yīng)酬飲酒后全身出現(xiàn)大片紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，頭皮、軀干、四肢均受累（PASI評(píng)分18分，屬重度），夜間瘙癢影響睡眠（VAS評(píng)分7分），自述"每晚抓得滿(mǎn)床都是皮屑，白天根本沒(méi)法集中精力畫(huà)圖"。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病；有銀屑病家族史（父親曾患銀屑病，50歲后自行緩解）；無(wú)藥物過(guò)敏史。輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞比例8%（正常0.5%-5%），C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常<10mg/L）；皮膚鏡檢查可見(jiàn)典型"點(diǎn)狀出血征"；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常；心理評(píng)估（PHQ-9）提示輕度焦慮（得分10分）。病例介紹入院診斷：尋常型銀屑?。ǚ喊l(fā)型，活動(dòng)期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這個(gè)病例，我首先啟動(dòng)了科室2024年修訂的《皮膚病患者標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程》——這是護(hù)理部聯(lián)合皮膚科醫(yī)師、心理科專(zhuān)家共同制定的評(píng)估工具，包含"軀體-心理-社會(huì)"三大維度28項(xiàng)指標(biāo)。軀體評(píng)估皮膚專(zhuān)科評(píng)估：采用PASI評(píng)分系統(tǒng)量化皮疹嚴(yán)重程度，患者軀干（占體表面積30%）、四肢（40%）、頭皮（15%）均可見(jiàn)融合性紅斑，鱗屑厚度3級(jí)（厚，可剝離），浸潤(rùn)程度2級(jí)（中度隆起），PASI總分18分（>10分為重度）。癥狀評(píng)估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，我用VAS視覺(jué)模擬量表評(píng)估，患者靜息時(shí)瘙癢5分，夜間脫衣受熱后達(dá)7分；觀察到其雙上肢可見(jiàn)抓痕、血痂，部分區(qū)域因反復(fù)搔抓出現(xiàn)輕度滲液。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用科室自制《皮膚病患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，患者皮膚屏障受損面積大（TBSA>50%）、搔抓頻率高（日均>10次），感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為8分（≥6分為高風(fēng)險(xiǎn)）。123心理社會(huì)評(píng)估患者是家里的經(jīng)濟(jì)支柱，因皮疹暴露（夏季穿長(zhǎng)袖仍可見(jiàn)手臂鱗屑）被同事議論，近半年刻意回避社交活動(dòng)；PHQ-9量表提示輕度焦慮，他坦言"擔(dān)心治不好，怕影響工作晉升，更怕孩子嫌棄我"。家屬方面，妻子雖支持治療，但對(duì)銀屑病的認(rèn)知停留在"會(huì)傳染"層面，日常家庭護(hù)理中過(guò)度清潔患者衣物。生活質(zhì)量評(píng)估采用DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）量表測(cè)評(píng)，患者得分16分（>10分為中重度影響），具體表現(xiàn)為：因瘙癢夜間睡眠質(zhì)量差（影響6分）、不敢穿短袖（穿衣影響4分）、性生活回避（影響3分）、工作效率下降（影響3分）。這些評(píng)估數(shù)據(jù)不僅為后續(xù)護(hù)理診斷提供了依據(jù)，更讓我意識(shí)到：對(duì)銀屑病患者的護(hù)理，絕不能只盯著皮疹，必須同時(shí)關(guān)注其心理狀態(tài)和社會(huì)功能。而這套評(píng)估體系的落地，得益于科室近一年開(kāi)展的"皮膚專(zhuān)科評(píng)估工具使用培訓(xùn)"——每月一次的工作坊，由高年資護(hù)士示范PASI評(píng)分、VAS量表使用，通過(guò)案例討論統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在團(tuán)隊(duì)的評(píng)估一致性從培訓(xùn)前的65%提升到了92%。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與銀屑病斑塊脫落、搔抓導(dǎo)致表皮損傷有關(guān)（依據(jù)：全身50%以上體表面積可見(jiàn)紅斑鱗屑，雙上肢可見(jiàn)抓痕、血痂）；舒適度改變（瘙癢）與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，夜間睡眠受影響）；焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及社會(huì)功能受損有關(guān)（依據(jù)：PHQ-9評(píng)分10分，自述社交回避）；知識(shí)缺乏（特定的）缺乏銀屑病規(guī)范治療、日常護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬認(rèn)為"銀屑病會(huì)傳染"，患者曾自行外用激素軟膏導(dǎo)致皮疹反跳）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染與皮膚屏障破壞、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分，部分皮疹區(qū)可見(jiàn)滲液）。每個(gè)診斷的提出都經(jīng)過(guò)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的集體討論——這是我們質(zhì)量保障體系中的"三級(jí)質(zhì)控"環(huán)節(jié)：責(zé)任護(hù)士初評(píng)、護(hù)理組長(zhǎng)復(fù)核、護(hù)士長(zhǎng)終審，確保診斷的準(zhǔn)確性和全面性。記得上周查房時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)士小陳提出"營(yíng)養(yǎng)失調(diào)"的診斷，但我們復(fù)核發(fā)現(xiàn)患者BMI22（正常范圍18.5-24），飲食結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，最終排除了這一診斷——這也體現(xiàn)了培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的"診斷需有客觀依據(jù)"的原則。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了"短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（出院后1月）"分層目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作落實(shí)護(hù)理措施。（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：1周內(nèi)皮疹脫屑減少30%，抓痕、血痂愈合措施：皮膚清潔護(hù)理：培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)"銀屑病患者需溫和清潔"，我們指導(dǎo)患者每日用32-35℃溫水淋?。ū苊鉄崴疇C洗），禁用肥皂（pH值偏堿易破壞皮膚屏障），推薦使用科室認(rèn)證的弱酸性（pH5.5-6.0）醫(yī)用潔膚露，每次清潔時(shí)間≤10分鐘。保濕劑規(guī)范使用：根據(jù)2025版《中國(guó)銀屑病護(hù)理指南》，選擇含神經(jīng)酰胺、膽固醇的脂質(zhì)修復(fù)型保濕劑（如科室常用的絲塔芙大白罐），清潔后3分鐘內(nèi)厚涂（硬幣大小/手掌面積），每日2-3次。責(zé)任護(hù)士示范涂抹手法：沿皮疹長(zhǎng)軸單向涂抹，避免打圈摩擦。護(hù)理目標(biāo)與措施搔抓行為干預(yù)：制作"防搔抓提示卡"（圖示戴棉質(zhì)手套、轉(zhuǎn)移注意力方法），指導(dǎo)患者瘙癢時(shí)用涼毛巾冷敷（4-8℃）或輕拍代替搔抓；夜間為其佩戴棉質(zhì)護(hù)腕，減少無(wú)意識(shí)搔抓。（二）舒適度改變（瘙癢）——目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥6小時(shí)措施：物理止癢：科室新引進(jìn)的低能量紅光治療儀（波長(zhǎng)630nm），每日1次，每次15分鐘，通過(guò)抑制炎癥因子釋放減輕瘙癢；指導(dǎo)患者使用燕麥?。剖遗渲玫尼t(yī)用燕麥粉，濃度0.5%），燕麥中的β-葡聚糖有抗炎止癢作用。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：患者本次治療方案包括阿普米司特（口服小分子靶向藥）和卡泊三醇/倍他米松復(fù)方軟膏（外用）。護(hù)理重點(diǎn)是觀察藥物不良反應(yīng)：阿普米司特可能引起惡心（指導(dǎo)隨餐服用），復(fù)方軟膏需避免用于面部（激素依賴(lài)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)）。責(zé)任護(hù)士制作"用藥時(shí)間表"，貼于床頭，確保用藥依從性。環(huán)境調(diào)控：將病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%（科室配備溫濕度監(jiān)測(cè)儀），減少因干燥或悶熱誘發(fā)的瘙癢。（三）焦慮——目標(biāo)：2周內(nèi)PHQ-9評(píng)分降至7分以下，主動(dòng)參與社交活動(dòng)措施：認(rèn)知行為干預(yù)：每周2次的"銀屑病患者心理沙龍"，由心理護(hù)理小組（經(jīng)認(rèn)證的心理咨詢(xún)師+高年資護(hù)士）主持，通過(guò)"疾病知識(shí)科普+成功病例分享"幫助患者重建認(rèn)知（如澄清"銀屑病不傳染"）；指導(dǎo)患者使用"焦慮日記"，記錄焦慮觸發(fā)事件及應(yīng)對(duì)方式。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建：組織"家屬課堂"，向患者妻子講解銀屑病的遺傳機(jī)制（多基因遺傳，非傳染性）、家庭護(hù)理要點(diǎn)（如分開(kāi)洗滌但無(wú)需消毒），鼓勵(lì)她參與日常皮膚護(hù)理（如協(xié)助涂抹保濕劑），增強(qiáng)患者的被支持感。（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前掌握"清潔-保濕-用藥"標(biāo)準(zhǔn)化流程，知曉復(fù)診指征措施：個(gè)性化健康教育單：根據(jù)患者職業(yè)（長(zhǎng)期久坐）、生活習(xí)慣（熬夜、飲酒）制定教育內(nèi)容，重點(diǎn)包括：避免飲酒（酒精可誘發(fā)皮疹）、控制體重（BMI每增加1，銀屑病嚴(yán)重程度增加15%）、規(guī)律作息（保證7小時(shí)睡眠）；用圖示法講解外用藥順序（先涂水劑，再涂軟膏，間隔15分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施出院隨訪(fǎng)包：包含"銀屑病護(hù)理手冊(cè)"（圖文版）、用藥提醒APP（科室開(kāi)發(fā)的小程序，可設(shè)置用藥鬧鐘）、責(zé)任護(hù)士聯(lián)系卡（24小時(shí)在線(xiàn)答疑）。這些措施的實(shí)施，離不開(kāi)護(hù)理培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的"以患者為中心的個(gè)性化護(hù)理"。比如，針對(duì)患者是建筑工程師、習(xí)慣用圖表理解信息的特點(diǎn)，我們用流程圖代替大段文字；考慮到他夜間瘙癢重，重點(diǎn)培訓(xùn)家屬夜間護(hù)理技巧——這正是2025年護(hù)理質(zhì)量保障體系中"患者需求導(dǎo)向"的體現(xiàn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者因皮膚屏障受損、免疫異常，易并發(fā)皮膚感染（如金黃色葡萄球菌感染）、關(guān)節(jié)病型銀屑?。s30%患者可能進(jìn)展）及代謝綜合征（與慢性炎癥相關(guān)）。我們通過(guò)"三級(jí)觀察體系"（責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)、護(hù)理組長(zhǎng)每日、主治醫(yī)師隔日）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。皮膚感染的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：體溫（>37.5℃提示感染）、皮疹區(qū)是否出現(xiàn)紅腫熱痛（原紅斑基礎(chǔ)上顏色加深、觸痛）、滲液是否變?yōu)槟撔裕ㄔ辶翝B液變渾濁）。本例患者入院第3天，右下肢皮疹區(qū)出現(xiàn)2cm×2cm紅腫區(qū)，觸痛（+），立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（每8小時(shí)1次），同時(shí)加強(qiáng)局部清潔（用0.9%氯化鈉溶液沖洗），3天后紅腫消退。關(guān)節(jié)病變的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)指（趾）關(guān)節(jié)腫脹、疼痛（晨僵>30分鐘）、活動(dòng)受限。我們?yōu)榛颊呓?關(guān)節(jié)癥狀日記"，指導(dǎo)其每日記錄關(guān)節(jié)感覺(jué)；本例患者無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，但培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)"所有重度銀屑病患者都需警惕關(guān)節(jié)受累"，因此每月復(fù)查類(lèi)風(fēng)濕因子、抗CCP抗體。代謝綜合征的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：定期監(jiān)測(cè)血壓（每3天1次）、空腹血糖（每周1次）、血脂（每月1次）?；颊呷朐簳r(shí)BMI22（正常），但考慮到慢性炎癥狀態(tài)，我們指導(dǎo)其低脂飲食（每日脂肪攝入<50g）、每周3次有氧運(yùn)動(dòng)（每次30分鐘，如快走）。這些并發(fā)癥的早期識(shí)別，得益于科室2024年開(kāi)展的"皮膚病并發(fā)癥觀察培訓(xùn)"——通過(guò)模擬案例（如感染性皮疹的鑒別）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀工作坊，提升護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力?，F(xiàn)在，團(tuán)隊(duì)對(duì)皮膚感染的識(shí)別時(shí)間從培訓(xùn)前的48小時(shí)縮短至24小時(shí)內(nèi)，顯著降低了并發(fā)癥嚴(yán)重程度。07健康教育健康教育健康教育是皮膚病護(hù)理的"最后一公里"，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們采用"評(píng)估-教育-反饋"閉環(huán)模式，確?；颊哒嬲莆兆o(hù)理要點(diǎn)。疾病知識(shí)教育用通俗語(yǔ)言解釋銀屑病的病因（遺傳+環(huán)境+免疫）、病程特點(diǎn)（易復(fù)發(fā)但可控制），糾正"根治"誤區(qū)，強(qiáng)調(diào)"長(zhǎng)期管理"的重要性。患者曾問(wèn)："我父親50歲后好了，我也會(huì)嗎？"我們解釋?zhuān)?銀屑病的轉(zhuǎn)歸存在個(gè)體差異，但規(guī)范治療可顯著改善預(yù)后。"日常護(hù)理指導(dǎo)皮膚護(hù)理：演示"三步護(hù)理法"（清潔-保濕-用藥），讓患者妻子現(xiàn)場(chǎng)操作，我們從旁糾正（如她之前涂保濕劑太薄，指導(dǎo)"像涂奶油一樣覆蓋皮疹"）；01生活方式：針對(duì)患者熬夜習(xí)慣，制定"22:30關(guān)機(jī)計(jì)劃"（睡前1小時(shí)不接觸電子設(shè)備），推薦冥想APP幫助入睡；02誘因規(guī)避：列出"銀屑病誘發(fā)因素清單"（飲酒、吸煙、感染、壓力），患者勾選"飲酒、壓力"為主要誘因，制定"每周飲酒≤1次，每次<100ml"的目標(biāo)。03復(fù)診與隨訪(fǎng)告知復(fù)診時(shí)間（出院后2周、1月、3月），強(qiáng)調(diào)"皮疹加重10%或出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛需立即就診"；通過(guò)科室隨訪(fǎng)系統(tǒng)（電子檔案+電話(huà)/微信），責(zé)任護(hù)士在出院后第3天、1周、2周主動(dòng)隨訪(fǎng)，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，及時(shí)調(diào)整方案。記得患者出院前說(shuō)："以前總覺(jué)得護(hù)理就是打針換藥，現(xiàn)在才明白，怎么洗澡、怎么涂藥膏都是學(xué)問(wèn)。"這句話(huà)讓我深刻體會(huì)到：健康教育不是單向灌輸，而是幫助患者建立"自我護(hù)理能力"——這正是護(hù)理培訓(xùn)中"授人以漁"理念的實(shí)踐。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的護(hù)理為線(xiàn)索，貫穿了"評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育"的全流程。從這個(gè)案例中，我看到了2025年皮膚病護(hù)理的兩個(gè)核心轉(zhuǎn)變：一是護(hù)理培訓(xùn)的實(shí)效化：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具培訓(xùn)、并發(fā)癥觀察培訓(xùn)、心理護(hù)理培訓(xùn)，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力從"經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)"轉(zhuǎn)向"循證驅(qū)動(dòng)"，團(tuán)隊(duì)對(duì)PASI評(píng)分的一致性從65%提升到92%，皮膚感染識(shí)別時(shí)間從48小時(shí)縮短至24小時(shí)，這些數(shù)據(jù)背后是培訓(xùn)的扎實(shí)落地。二是質(zhì)量保障的體系化：通過(guò)"三級(jí)質(zhì)控"（責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）