一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)甲狀腺疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)查房課件01前言前言作為一名從事皮膚科臨床護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常感慨皮膚真是人體健康的“鏡子”——它不僅是最外層的屏障，更能靈敏反映內(nèi)部系統(tǒng)的異常。這些年在門診和病房，我見過太多因“皮膚問題”就診，最終卻指向甲狀腺疾病的案例：有的患者因反復(fù)皮膚干燥、脫屑輾轉(zhuǎn)多家皮膚科，有的因“突眼”“脛前腫塊”焦慮不安，還有的因毛發(fā)脫落懷疑“斑禿”……直到甲狀腺功能檢查結(jié)果出來，才真相大白。甲狀腺疾?。ò谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺炎等）是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病，而皮膚黏膜作為甲狀腺激素作用的靶器官之一，其臨床表現(xiàn)往往是甲狀腺功能異常的早期或突出癥狀。但在臨床中，這些皮膚表現(xiàn)常被忽視或誤判，導(dǎo)致患者延誤診治。今天的查房，我們就以一例典型的“甲狀腺功能減退癥伴皮膚損害”病例為切入點，系統(tǒng)梳理甲狀腺疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)的護(hù)理要點，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹先給大家講一個讓我印象深刻的病例。去年11月，我們科收治了一位48歲的女性患者王女士。她主訴“全身皮膚干燥、脫屑3年，加重伴乏力、怕冷半年”。追問病史，王女士3年前無誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚干燥，逐漸蔓延至軀干、上肢，秋冬季節(jié)加重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“乏脂性濕疹”，外用保濕霜、糖皮質(zhì)激素軟膏效果不佳。近半年來，她自覺皮膚干燥到“像砂紙一樣”，洗澡后脫屑明顯，甚至出現(xiàn)小腿皮膚瘙癢；同時常感乏力，爬2層樓就氣喘，怕冷明顯，夏天也要穿薄外套。入院時查體：體溫35.8℃（偏低），心率58次/分（偏慢）；皮膚評估可見全身皮膚干燥、粗糙，脛前皮膚呈“魚鱗狀”脫屑，雙上肢伸側(cè)可見細(xì)小裂紋，無滲液；毛發(fā)干枯，發(fā)梢易斷，眉毛外1/3稀疏；眼瞼輕度水腫，面色蒼白、蠟黃；舌體略肥大，語音低鈍。輔助檢查：甲狀腺功能示TSH18.6mIU/L（正常0.27-4.2），病例介紹FT47.2pmol/L（正常12-22），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）1200IU/ml（正常＜34）；血常規(guī)提示輕度貧血（Hb102g/L）；皮膚鏡檢查顯示表皮角質(zhì)層增厚，毛囊口堵塞。結(jié)合病史、體征及檢查，確診為“自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）繼發(fā)甲狀腺功能減退癥”，皮膚表現(xiàn)為甲減相關(guān)性皮膚損害。這個病例的特殊性在于，患者最初僅以皮膚癥狀就診，且被誤診為普通皮膚病，直到出現(xiàn)全身代謝低下表現(xiàn)才明確病因。這也提醒我們：當(dāng)皮膚問題常規(guī)治療無效時，必須警惕系統(tǒng)性疾病，尤其是甲狀腺疾病的可能。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王女士的情況，我們從健康史、身體狀況、心理社會等多維度進(jìn)行了全面評估。健康史評估王女士既往體健，無糖尿病、肝腎疾病史；否認(rèn)藥物過敏史；月經(jīng)史：45歲絕經(jīng)，近2年未規(guī)律體檢；家族史：母親有“甲狀腺結(jié)節(jié)”病史（未系統(tǒng)治療）。此次發(fā)病前無明顯誘因，癥狀呈進(jìn)行性加重，曾自行購買多種保濕產(chǎn)品（含酒精成分），反而加重皮膚干燥。身體狀況評估皮膚黏膜系統(tǒng)：重點評估干燥程度、脫屑范圍、是否伴瘙癢/疼痛、皮膚彈性及完整性。王女士全身皮膚干燥評分（根據(jù)VisualAnalogScale，VAS）為7分（0-10分），脫屑主要分布于四肢伸側(cè)及軀干，脛前可見直徑約2cm的角化性斑塊；皮膚彈性差（捏起后恢復(fù)時間＞3秒）；無皮膚破損或感染，但雙小腿因搔抓有散在抓痕。其他系統(tǒng)表現(xiàn)：代謝低下相關(guān)癥狀明顯，如低體溫（35.8℃）、心動過緩（58次/分）、食欲減退（近半年體重增加4kg）、便秘（3-4天/次）；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為記憶力減退（常忘記關(guān)煤氣）、反應(yīng)遲鈍。心理社會評估王女士因皮膚外觀改變（“像老人的皮膚”）產(chǎn)生自卑心理，自述“不敢穿裙子”“避免社交”；長期治療無效導(dǎo)致焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）；對甲狀腺疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心“治不好”“需要終身服藥”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01體溫過低（與基礎(chǔ)代謝率降低、產(chǎn)熱減少有關(guān)）：依據(jù)為體溫35.8℃，畏寒、肢端發(fā)涼。03焦慮（與皮膚外觀改變、疾病知識缺乏有關(guān)）：依據(jù)為SAS評分52分，自述“擔(dān)心治不好”。05皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險（與甲狀腺功能減退導(dǎo)致的皮膚干燥、角化過度有關(guān)）：依據(jù)為皮膚干燥、脫屑、抓痕，皮膚彈性差。02活動無耐力（與甲狀腺激素不足導(dǎo)致的肌肉無力、代謝低下有關(guān)）：依據(jù)為乏力、爬樓困難。04便秘（與胃腸蠕動減慢、代謝降低有關(guān)）：依據(jù)為排便次數(shù)減少（3-4天/次），大便干硬。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和個性化護(hù)理措施，貫穿“治療-護(hù)理-康復(fù)”全程。皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：2周內(nèi)皮膚干燥評分降至4分以下，脫屑減少，無新發(fā)皮膚破損。措施：皮膚護(hù)理指導(dǎo)：①清潔：指導(dǎo)使用37℃左右溫水洗澡（避免熱水燙洗），每日1次，時間≤10分鐘；禁用堿性肥皂（pH＞7），推薦中性或弱酸性沐浴露（如含神經(jīng)酰胺成分）。②保濕：洗澡后3分鐘內(nèi)全身涂抹含尿素（5%-10%）、甘油（10%-20%）的保濕霜（如凡士林軟膏），重點加強(qiáng)四肢伸側(cè)、脛前等干燥部位；夜間可加用保鮮膜封包（脛前斑塊處）30分鐘，增強(qiáng)藥物滲透。③避免刺激：告知患者勿搔抓皮膚（剪短指甲，戴棉質(zhì)手套防抓撓），避免穿化纖衣物（推薦純棉材質(zhì)）。環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房濕度至50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃，減少皮膚水分蒸發(fā)。病情觀察：每日評估皮膚干燥程度、脫屑范圍及有無破損，記錄VAS評分變化。體溫過低目標(biāo)：3天內(nèi)體溫升至36.2℃以上，畏寒癥狀緩解。措施：保暖護(hù)理：增加蓋被，使用暖水袋（包裹毛巾，避免直接接觸皮膚防燙傷）；指導(dǎo)患者穿保暖襪、戴手套，避免暴露四肢。促進(jìn)產(chǎn)熱：鼓勵攝入溫?zé)犸嬍常ㄈ鐭嶂?、姜茶），避免冷飲；根?jù)體力逐步增加活動（如床邊慢走5分鐘/次，每日3次），通過運動提升代謝。監(jiān)測體溫：每4小時測量體溫1次，記錄變化趨勢?；顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)可獨立完成日常活動（如洗漱、如廁），爬3層樓無明顯氣喘。措施：運動康復(fù)：制定漸進(jìn)式運動計劃：第1-2天以床上活動為主（如翻身、肢體伸展，5分鐘/次，每日3次）；第3-5天過渡到床邊站立、慢走（10分鐘/次，每日2次）；第6-7天增加到室內(nèi)行走15分鐘/次，每日2次。運動時監(jiān)測心率（不超過基礎(chǔ)心率+20次/分），出現(xiàn)頭暈、乏力立即停止。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白、高熱量飲食（如雞蛋、瘦肉、魚肉），補(bǔ)充維生素B12（因患者有貧血），避免高脂飲食（防便秘加重）。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至45分以下，能正確表達(dá)對疾病的認(rèn)知。措施：心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其對皮膚外觀、疾病預(yù)后的擔(dān)憂；用通俗語言解釋“甲減皮膚表現(xiàn)是可逆的，規(guī)范治療后3-6個月可明顯改善”，結(jié)合成功病例增強(qiáng)信心。知識教育：制作“甲減小卡片”，用圖文形式講解病因（自身免疫）、治療（左旋甲狀腺素替代）、皮膚表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)，解答“是否需終身服藥”（多數(shù)需長期用藥，但可控）等疑問。便秘目標(biāo)：3天內(nèi)排便1次，大便性狀軟、成形。措施：飲食調(diào)整：增加膳食纖維（如燕麥、火龍果、西藍(lán)花），每日飲水1500-2000ml（分時段飲用，避免一次性大量飲水）；晨起空腹喝溫水+蜂蜜（無糖尿病者）。腹部按摩：指導(dǎo)患者以臍為中心，順時針按摩腹部（5-10分鐘/次，每日2次），促進(jìn)腸蠕動。用藥輔助：若3天未排便，遵醫(yī)囑使用開塞露（10ml/次），避免長期依賴瀉藥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺疾病患者若未規(guī)范治療，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，而皮膚作為“窗口”，常能早期提示病情變化。黏液性水腫昏迷（甲減危象）這是甲減最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因感染、寒冷、中斷治療等誘發(fā)，死亡率高達(dá)20%-50%。觀察要點：①體溫持續(xù)低于35℃；②意識改變（嗜睡→昏迷）；③呼吸淺慢、心動過緩（＜50次/分）；④皮膚變化：水腫加重（非凹陷性）、蒼白蠟黃、皮溫低。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生；保持呼吸道通暢（必要時氣管插管）；靜脈注射左甲狀腺素鈉（L-T4）；保暖（避免使用暖水袋直接加熱，防外周血管擴(kuò)張加重休克）；監(jiān)測生命體征（每15-30分鐘1次）。皮膚感染皮膚干燥、脫屑、抓痕易繼發(fā)細(xì)菌感染（如金黃色葡萄球菌）。觀察要點：皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液或膿皰；局部皮溫升高；患者體溫＞37.5℃。護(hù)理措施：加強(qiáng)皮膚清潔（用0.9%氯化鈉溶液清洗），局部涂抹莫匹羅星軟膏；避免搔抓；必要時口服抗生素（如頭孢類）。甲亢相關(guān)皮膚表現(xiàn)的特殊觀察（延伸內(nèi)容）雖然本例是甲減，但查房中也需兼顧甲亢患者的皮膚問題，如脛前黏液性水腫（多發(fā)生于脛骨前下1/3，呈橘皮樣或結(jié)節(jié)狀）、指甲脫離（Plummer甲）、皮膚溫暖潮濕等。觀察要點：水腫范圍是否擴(kuò)大、有無瘙癢/疼痛；指甲是否易斷裂；患者是否因皮膚潮濕出現(xiàn)痱子或真菌感染（如足癬）。護(hù)理措施：脛前水腫可抬高下肢促進(jìn)回流，避免久站；皮膚潮濕者勤換衣物，保持干燥；足癬患者外用抗真菌藥（如特比萘芬乳膏）。07健康教育健康教育出院前，我們針對王女士的需求制定了個性化健康教育方案，重點圍繞“疾病管理-皮膚護(hù)理-生活方式”三大板塊，強(qiáng)調(diào)“三分治療，七分護(hù)理”。疾病知識教育解釋甲減的病因（自身免疫損傷）、治療原理（外源性補(bǔ)充甲狀腺激素），強(qiáng)調(diào)“按時服藥、定期復(fù)查”的重要性（隨意停藥會導(dǎo)致癥狀反復(fù)甚至危象）。告知藥物（左甲狀腺素鈉）的服用方法：晨起空腹頓服，與早餐間隔至少30分鐘（避免牛奶、咖啡影響吸收）；若漏服，次日補(bǔ)服原劑量（不可加倍）。皮膚護(hù)理指導(dǎo)居家保濕：選擇無香精、無酒精的保濕霜（如絲塔芙、玉澤），每日2-3次（洗澡后必涂）；冬季可加用加濕器（濕度50%-60%）。避免刺激：不用搓澡巾用力搓洗，不穿羊毛/化纖衣物；修剪指甲（防搔抓），瘙癢時輕拍代替抓撓。生活方式調(diào)整飲食：適量攝入含碘食物（如海帶、紫菜），但不可過量（因王女士是自身免疫性甲減，高碘可能加重免疫損傷）；多吃富含維生素A的食物（如胡蘿卜、動物肝臟），有助于改善皮膚角化。運動：堅持每日30分鐘低強(qiáng)度運動（如散步、太極拳），避免過度勞累；冬季注意保暖（戴圍巾、穿厚襪子）。監(jiān)測：每日記錄體溫、心率，每月稱體重（體重驟增可能提示藥量不足）；每3個月復(fù)查甲狀腺功能（調(diào)整藥量），每年查甲狀腺超聲（監(jiān)測腺體變化）。心理支持鼓勵王女士加入“甲減患者互助群”，分享治療經(jīng)驗；建議家屬多陪伴，關(guān)注其情緒變化（如出現(xiàn)持續(xù)情緒低落，及時就醫(yī)）。08總結(jié)總結(jié)這次查房讓我更深刻體會到：皮膚是甲狀腺疾病的“信號燈”，而護(hù)理則是連接疾病治療與患者康復(fù)的“橋梁”。從王女士的案例中，我們看到：早期識別皮膚表現(xiàn)（如干燥、脫屑、毛發(fā)異常）能幫助鎖定甲狀腺疾病；系統(tǒng)的護(hù)理評估（涵蓋皮膚、代謝、心理）是制定個性化方案的基礎(chǔ)；多維度的護(hù)理措施（皮膚管理、體溫調(diào)節(jié)、運動康復(fù)）能顯著改善患者生活質(zhì)量；而有效的健康教育則是預(yù)防復(fù)發(fā)、提升治療依從性的關(guān)鍵