一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理專業(yè)認(rèn)證查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖摩挲著剛打印好的查房記錄，紙張邊緣還帶著打印機(jī)的余溫。這是今年第12次護(hù)理專業(yè)認(rèn)證查房，也是我作為皮膚科帶教老師的第7個(gè)年頭。記得2018年第一次接觸皮膚護(hù)理時(shí)，總覺(jué)得“不就是擦藥、換藥”這么簡(jiǎn)單——直到親眼看見(jiàn)一位銀屑病患者因劇烈瘙癢在夜間抓撓至皮膚滲血，家屬紅著眼眶說(shuō)“他已經(jīng)半個(gè)月沒(méi)睡過(guò)整覺(jué)了”；直到跟著主任門診，遇到一位特應(yīng)性皮炎患兒母親，攥著一沓外用藥說(shuō)明書(shū)問(wèn)：“護(hù)士，這些藥膏到底怎么疊涂？孩子皮膚薄，會(huì)不會(huì)激素依賴？”那時(shí)我才明白，皮膚護(hù)理從不是“表面功夫”，它是連接生理痛苦與心理創(chuàng)傷的橋梁，是用專業(yè)知識(shí)化解患者焦慮的鑰匙。前言2025年，隨著《皮膚護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（2023修訂版）》的落地，護(hù)理專業(yè)認(rèn)證查房被賦予了更深刻的意義——它不僅是臨床護(hù)理質(zhì)量的檢驗(yàn)場(chǎng)，更是培養(yǎng)“有溫度、懂細(xì)節(jié)、會(huì)評(píng)估”的專科護(hù)理人才的實(shí)戰(zhàn)課堂。今天，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護(hù)理為例，展開(kāi)這場(chǎng)培訓(xùn)與查房的實(shí)踐探討。02病例介紹病例介紹推開(kāi)通往病房的玻璃門，3床的王師傅正半靠在床頭，左手無(wú)意識(shí)地?fù)钢沂直车镊[屑。他是我們科的“老熟人”了——52歲，貨車司機(jī)，銀屑病史10年，此次因“全身皮疹加重伴劇烈瘙癢1周”入院。我翻開(kāi)他的病歷：既往治療史顯示，他曾自行購(gòu)買“偏方藥膏”涂抹，初期見(jiàn)效但易復(fù)發(fā)；近3年規(guī)律使用生物制劑，控制尚可。此次誘因明確：半月前連續(xù)跑了3天長(zhǎng)途，熬夜、飲食不規(guī)律，加上北方寒潮來(lái)襲，皮膚干燥脫屑后他頻繁用熱水燙洗止癢，導(dǎo)致皮疹泛發(fā)至軀干、四肢，面積占體表面積（BSA）40%，PASI評(píng)分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）12分，屬于中重度活動(dòng)期。病例介紹晨間護(hù)理時(shí)，我注意到他的床單上散落著白色鱗屑，雙下肢可見(jiàn)多條抓痕，部分已結(jié)痂；軀干皮疹呈浸潤(rùn)性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，邊界清楚；指（趾）甲有頂針樣凹陷——典型的尋常型銀屑病表現(xiàn)。他搓著粗糙的手掌說(shuō)：“護(hù)士，夜里癢得像有螞蟻爬，抓得狠了又疼，這日子真熬人?！崩习樵谂阅I：“他現(xiàn)在都不敢照鏡子，說(shuō)自己像‘蛇脫皮’。”這個(gè)病例之所以選為查房案例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了皮膚病護(hù)理的三大難點(diǎn)：癥狀管理（瘙癢與皮膚屏障修復(fù)）、心理干預(yù)（體象障礙）、長(zhǎng)期照護(hù)（用藥依從性與生活方式指導(dǎo)），正是我們培訓(xùn)中需要重點(diǎn)突破的核心能力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著病例資料回到示教室，我們開(kāi)始系統(tǒng)梳理護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。皮膚病護(hù)理評(píng)估絕非“看皮疹”這么簡(jiǎn)單，它需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度切入，像剝洋蔥一樣逐層深入。身體評(píng)估——從“皮表”到“全身”首先是皮膚?？圃u(píng)估：我們用一次性壓舌板輕刮王師傅背部皮疹，可見(jiàn)典型的“蠟滴現(xiàn)象”（刮去鱗屑如蠟滴）、“薄膜現(xiàn)象”（鱗屑脫落后見(jiàn)淡紅色發(fā)亮薄膜）和“點(diǎn)狀出血”（薄膜刮破后出現(xiàn)小出血點(diǎn)），這是銀屑病的三聯(lián)征。接著測(cè)量皮疹面積，用“九分法”估算：軀干27%（前后各13.5%），雙上肢18%（各9%），但實(shí)際他軀干皮疹融合成片，BSA修正為40%；觸診皮疹溫度——局部皮溫略高（37.8℃），提示炎癥活躍；皮膚濕度——四肢伸側(cè)干燥脫屑，肘窩、腘窩等褶皺部位因反復(fù)摩擦有滲液，提示“干燥-滲出”混合狀態(tài)。其次是全身狀況評(píng)估：王師傅有10年高血壓病史，長(zhǎng)期服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg；空腹血糖5.8mmol/L（臨界值），需警惕長(zhǎng)期外用激素可能引起的糖代謝異常；睡眠質(zhì)量——匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分12分（>7分提示睡眠障礙），主要因夜間瘙癢覺(jué)醒；營(yíng)養(yǎng)狀況——BMI22.5（正常），但近1周因瘙癢影響食欲，體重下降1kg。心理社會(huì)評(píng)估——被“皮膚病”困住的人生“我現(xiàn)在最怕卸貨時(shí)被人看見(jiàn)胳膊，他們躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，像躲傳染病?！蓖鯉煾档脑捵屓诵乃?。皮膚病常伴隨“體象障礙”，尤其是暴露部位的皮疹，會(huì)引發(fā)自卑、焦慮甚至抑郁。我們用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，他得分58分（輕度焦慮）；社會(huì)支持方面，老伴雖悉心照料，但兒子在外地工作，缺乏年輕一代的疾病認(rèn)知支持；經(jīng)濟(jì)壓力——生物制劑每年費(fèi)用約4萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷后自付2萬(wàn)，作為貨車司機(jī)，收入波動(dòng)時(shí)會(huì)猶豫是否繼續(xù)治療。輔助檢查——為護(hù)理提供客觀依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（正常<10），提示炎癥活動(dòng)；血清總IgE正常（排除特應(yīng)性皮炎）；皮膚鏡檢查可見(jiàn)“紅點(diǎn)征”和“血管袢擴(kuò)張”，符合銀屑病特征；真菌鏡檢陰性（排除體癬）。這些結(jié)果排除了其他皮膚病，確認(rèn)了銀屑病診斷，也提示護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注炎癥控制與免疫調(diào)節(jié)?！霸u(píng)估是護(hù)理的基石?！蔽抑钢装迳系脑u(píng)估表對(duì)規(guī)培護(hù)士說(shuō)，“你們要記?。嚎吹狡ふ睿粌H要描述形態(tài)，還要摸溫度、測(cè)濕度；聽(tīng)到患者說(shuō)‘癢’，要追問(wèn)是‘針刺樣’還是‘蟻爬樣’，是白天重還是夜間重——這些細(xì)節(jié)都會(huì)影響護(hù)理措施的選擇。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都對(duì)應(yīng)具體的依據(jù)：1皮膚完整性受損：與銀屑病引起的表皮過(guò)度增殖、鱗屑脫落及抓撓有關(guān)2依據(jù)：全身40%體表面積可見(jiàn)浸潤(rùn)性紅斑、鱗屑，雙下肢抓痕伴結(jié)痂。3舒適的改變（瘙癢）：與炎癥介質(zhì)釋放（如組胺、白三烯）及神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)4依據(jù)：患者主訴“夜間瘙癢評(píng)分8分（0-10分）”，PSQI評(píng)分12分，睡眠質(zhì)量差。5焦慮：與疾病反復(fù)、體象改變及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)6依據(jù)：SAS評(píng)分58分，自述“不敢社交”“擔(dān)心治不好”。7知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及用藥知識(shí)8護(hù)理診斷依據(jù)：曾自行使用“偏方藥膏”，對(duì)生物制劑的保存、使用方法不了解，誤信“熱水燙洗止癢”。潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（如生物制劑的免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)）依據(jù)：皮膚屏障破壞、抓痕存在；患者需使用司庫(kù)奇尤單抗（IL-17A抑制劑），可能增加上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)?！白o(hù)理診斷不是簡(jiǎn)單的‘貼標(biāo)簽’?！蔽抑钢\斷列表強(qiáng)調(diào)，“每個(gè)診斷都要能‘回溯’到評(píng)估中的具體數(shù)據(jù)，比如‘皮膚完整性受損’不能只寫(xiě)‘有皮疹’，必須明確是‘40%BSA的紅斑鱗屑伴抓痕’——這才是專業(yè)的體現(xiàn)?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周內(nèi)瘙癢評(píng)分≤3分、皮膚滲出減少50%、焦慮評(píng)分≤50分”的短期目標(biāo)，以及“出院前掌握規(guī)范皮膚護(hù)理方法、用藥依從性≥90%”的長(zhǎng)期目標(biāo)。措施分為基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理三大模塊，環(huán)環(huán)相扣?；A(chǔ)護(hù)理：重建皮膚“保護(hù)盾”皮膚屏障修復(fù)是銀屑病護(hù)理的核心。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕扒鍧?保濕-防護(hù)”三步法：清潔：禁用熱水（水溫≤37℃）、堿性肥皂，改用弱酸性（pH5.5）沐浴露，每日1次，時(shí)間≤10分鐘（避免過(guò)度清潔破壞屏障）；軀干皮疹處用無(wú)菌生理鹽水紗布輕拭，滲液部位用3%硼酸溶液冷濕敷（每次15分鐘，每日2次）。保濕：選擇含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的“仿皮脂”乳膏（如絲塔芙大白罐），按“皮疹處厚涂、干燥處薄涂”原則，每日3次（早、中、晚）；涂抹時(shí)采用“按壓法”（避免摩擦加重炎癥），四肢伸側(cè)重點(diǎn)加強(qiáng)。防護(hù)：穿純棉寬松衣物（減少摩擦），修剪指甲（避免抓撓），夜間戴棉質(zhì)手套（王師傅起初嫌麻煩，我們便拿他的抓痕照片對(duì)比，他才點(diǎn)頭：“確實(shí)，戴手套能少抓幾道?！保?。專科護(hù)理：精準(zhǔn)干預(yù)“癢-抓”惡性循環(huán)瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預(yù)：藥物：遵醫(yī)囑口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mgqn），睡前加用酮替芬1mg（增強(qiáng)止癢效果）；皮疹處外用0.1%他克莫司軟膏（非激素，適合褶皺部位）和卡泊三醇軟膏（促進(jìn)表皮分化，早、晚分區(qū)域涂抹）；生物制劑司庫(kù)奇尤單抗按療程皮下注射（第0、1、2、3、4周各1次，之后每4周1次），注射前評(píng)估感染指標(biāo)（如結(jié)核菌素試驗(yàn)、血常規(guī)），注射后觀察注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)）。非藥物：冷敷（4℃生理鹽水紗布敷瘙癢部位，每次5分鐘）、經(jīng)皮電刺激（TENS儀，頻率100Hz，每日2次）、正念呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)王師傅在瘙癢發(fā)作時(shí)閉眼深呼吸：“吸氣數(shù)4秒，想象清涼感進(jìn)入皮膚；呼氣數(shù)6秒，把癢感呼出去。”）。心理護(hù)理：撕掉“病恥感”標(biāo)簽我們組織了“銀屑病患友交流會(huì)”，請(qǐng)一位病情控制良好的退休教師分享經(jīng)歷：“我以前也不敢穿短袖，現(xiàn)在明白了——?jiǎng)e人的眼光重要，但自己的健康更重要?！蓖鯉煾灯鸪醯皖^搓手，后來(lái)慢慢抬頭聽(tīng)，散會(huì)后主動(dòng)加了對(duì)方微信。同時(shí)，我們用“認(rèn)知行為療法”糾正他的錯(cuò)誤觀念：“銀屑病不傳染，抓撓只會(huì)讓皮疹更厚——就像傷口越摳越難好?！崩习橐矃⑴c進(jìn)來(lái)，每天陪他散步30分鐘（轉(zhuǎn)移注意力），睡前一起聽(tīng)輕音樂(lè)（改善睡眠）。“護(hù)理措施要‘因人而異’。”我拿起王師傅的護(hù)理記錄說(shuō)，“比如他是貨車司機(jī)，我們就重點(diǎn)教他‘開(kāi)車時(shí)如何緩解瘙癢’（備小噴瓶，裝冷藏的保濕噴霧，癢時(shí)噴一噴）；他擔(dān)心生物制劑費(fèi)用，我們聯(lián)系醫(yī)?？谱隽嗽敿?xì)的報(bào)銷流程指導(dǎo)——護(hù)理的溫度，就藏在這些‘量身定制’里?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理的“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”是并發(fā)癥預(yù)防。我們重點(diǎn)關(guān)注3類風(fēng)險(xiǎn)：皮膚感染——早識(shí)別、早處理王師傅雙下肢抓痕有少量滲液，我們每4小時(shí)觀察一次：若出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、滲液變渾濁、局部皮溫>38℃或伴發(fā)熱（>37.5℃），提示感染。處理措施包括：取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，外用莫匹羅星軟膏（每日3次），嚴(yán)重時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛）。藥物不良反應(yīng)——細(xì)節(jié)決定安全生物制劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)（紅腫、疼痛）和上呼吸道感染。我們指導(dǎo)王師傅：“注射后24小時(shí)內(nèi)不要洗澡，用無(wú)菌敷貼保護(hù)針眼；如果出現(xiàn)鼻塞、咽痛，馬上來(lái)醫(yī)院——?jiǎng)e想著‘扛一扛’?！蓖瑫r(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每月1次）、肝腎功能（每3個(gè)月1次），警惕免疫抑制可能引起的中性粒細(xì)胞減少。心理危機(jī)——筑牢“情緒防線”焦慮加重可能導(dǎo)致“癢-抓-焦慮”惡性循環(huán)。我們每天用“5分鐘心理查房”：“今天癢的時(shí)間比昨天少了嗎？”“剛才交流會(huì)上，李老師的話你覺(jué)得有道理嗎？”發(fā)現(xiàn)他SAS評(píng)分升至62分時(shí)，及時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診，加用短期抗焦慮藥物（勞拉西泮0.5mgqn），并調(diào)整心理干預(yù)方案（增加家庭支持性治療，讓兒子視頻鼓勵(lì)）?！安l(fā)癥觀察不是‘等問(wèn)題出現(xiàn)’，而是‘預(yù)見(jiàn)問(wèn)題’。”我指著王師傅的體溫單和護(hù)理記錄說(shuō)，“比如他前天下肢抓痕滲液增多，我們當(dāng)天就做了細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌，及時(shí)加用抗生素——這就是‘早發(fā)現(xiàn)’的意義?！?7健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在床沿整理衣物，老伴拿著我們發(fā)的“銀屑病護(hù)理手冊(cè)”問(wèn)：“護(hù)士，這個(gè)‘階梯用藥’到底咋操作？”這正是健康教育的核心——把專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為患者能記住、會(huì)操作的“生活指南”。疾病知識(shí)：打破“誤區(qū)”我們用圖文手冊(cè)+視頻演示，重點(diǎn)糾正3個(gè)誤區(qū)：“銀屑病是‘癬’，會(huì)傳染？”——不，銀屑病是免疫相關(guān)性疾病，不傳染。“皮疹消退就停藥？”——需遵醫(yī)囑逐步減量（如生物制劑維持治療至少1年），突然停藥易復(fù)發(fā)?！凹煽谠蕉嘣胶?？”——無(wú)需過(guò)度忌口，避免飲酒、辛辣食物即可（王師傅愛(ài)喝白酒，我們便和他商量：“每周最多喝1次，每次不超過(guò)1兩，行不？”他撓頭笑：“行，為了少受罪，戒就戒！”）。用藥指導(dǎo)：“三分治療，七分管理”外用藥：教王師傅“指尖單位”（FTU）用量——1個(gè)FTU約0.5g，覆蓋手掌大小面積；藥膏與乳膏疊涂時(shí)，先涂水劑（如卡泊三醇搽劑），待干后涂乳膏（如他克莫司），間隔10分鐘。生物制劑：示范皮下注射部位（腹部、大腿前側(cè)），指導(dǎo)保存方法（2-8℃冷藏，避免冷凍），強(qiáng)調(diào)“即使皮疹消退，也要按時(shí)注射”。生活護(hù)理：“皮膚喜歡的小習(xí)慣”洗澡：水溫32-37℃，時(shí)間10分鐘，浴后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（抓住“黃金保濕期”）。穿著：選純棉、淺色衣物（深色染料可能刺激皮膚），勤換床單（每周2次，陽(yáng)光下暴曬）。情緒：教王師傅用“瘙癢日記”記錄：“今天幾點(diǎn)癢？持續(xù)多久？用了什么方法緩解？”——通過(guò)記錄，他發(fā)現(xiàn)“熬夜后癢得更厲害”，主動(dòng)調(diào)整了作息。復(fù)診計(jì)劃：“治療不是終點(diǎn)，是新的起點(diǎn)”我們?yōu)樗贫恕?-3-6”復(fù)診計(jì)劃：出院1周后復(fù)查PASI評(píng)分、CRP；3個(gè)月后評(píng)估生物制劑療效；6個(gè)月后全面復(fù)診（皮膚、心理、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）?！坝袉?wèn)題隨時(shí)打護(hù)士站電話?！蔽野崖?lián)系卡塞進(jìn)他手里，“我們不是‘治完就不管’，而是‘一直陪著你’?！?8總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，王師傅站在病房門口送我們，他的皮疹已明顯消退，雙下肢抓痕結(jié)痂脫落，露出淡粉色的新生皮膚?！白o(hù)士，我昨天試著穿了短袖，雖然還有印子，但沒(méi)覺(jué)得丟人?！彼男ρ劾镩W著光，“這病確實(shí)麻煩，但我有信心了?！边@場(chǎng)查房讓我更深刻地理解：皮膚護(hù)理培訓(xùn)的核心，不是教“如何涂藥”，而是培養(yǎng)“會(huì)評(píng)估、能共情、懂策略”的護(hù)理思維；