一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的雙向轉(zhuǎn)診查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上“雙向轉(zhuǎn)診”四個(gè)字，指尖輕輕敲了敲桌面。這是我們科室今年重點(diǎn)推進(jìn)的項(xiàng)目——自國(guó)家分級(jí)診療政策深化以來(lái)，皮膚病作為門(mén)診量占比超15%的常見(jiàn)病、慢性病，其診療流程的優(yōu)化始終繞不開(kāi)“上下聯(lián)動(dòng)”這根主線。記得去年冬天，一位78歲的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者在社區(qū)醫(yī)院輾轉(zhuǎn)兩周，因疼痛管理不規(guī)范導(dǎo)致睡眠障礙、情緒崩潰，最后轉(zhuǎn)診到我們科時(shí)，老人攥著我的白大褂說(shuō)：“閨女，我就想睡個(gè)整覺(jué)。”那一刻我突然意識(shí)到，雙向轉(zhuǎn)診不是簡(jiǎn)單的“轉(zhuǎn)病人”，而是通過(guò)資源整合，讓患者在最適合的層級(jí)獲得精準(zhǔn)照護(hù)——基層解決常見(jiàn)病、穩(wěn)定期管理，三甲醫(yī)院攻克疑難重癥、制定個(gè)體化方案，再通過(guò)規(guī)范轉(zhuǎn)診讓患者“回得去、管得好”。前言今天的查房，我們將以一例“尋常型銀屑?。t皮病型轉(zhuǎn)化期）”的雙向轉(zhuǎn)診案例為線索，從病例全周期管理的視角，拆解護(hù)理在其中的關(guān)鍵作用。這不僅是一次經(jīng)驗(yàn)分享，更是對(duì)“以患者為中心”服務(wù)理念的再實(shí)踐——當(dāng)皮膚問(wèn)題不再局限于“皮疹”本身，而是與心理、社會(huì)支持、長(zhǎng)期照護(hù)深度交織時(shí)，護(hù)理的價(jià)值，恰恰體現(xiàn)在那些被數(shù)據(jù)表格遮蔽的“人”的需求里。02病例介紹病例介紹先把時(shí)間撥回三個(gè)月前。3月12日上午9點(diǎn)，我在門(mén)診接診了王師傅——52歲，貨車(chē)司機(jī)，主訴“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢1月，加重3天”。他撩起外套時(shí)，我倒吸了一口氣：胸背部、四肢伸側(cè)布滿融合性紅斑，表面覆銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲液，頭皮可見(jiàn)束狀發(fā)，指甲有頂針樣凹陷。“社區(qū)醫(yī)院開(kāi)了地塞米松軟膏，抹了兩周，剛開(kāi)始管用，這幾天突然擴(kuò)散到全身，晚上癢得根本睡不著，方向盤(pán)都握不穩(wěn)?！彼曇羯硢。壑芊褐嗪?。追問(wèn)病史：既往體健，無(wú)銀屑病家族史，近3個(gè)月因跑長(zhǎng)途經(jīng)常熬夜，2月中旬感冒后出現(xiàn)頭皮小片狀皮疹，自行用“偏方”（具體成分不詳）涂抹后加重。社區(qū)初診“濕疹”，予激素軟膏外用，但未監(jiān)測(cè)皮損變化及指導(dǎo)用藥規(guī)范。收入院后，我們完善了皮膚鏡（可見(jiàn)點(diǎn)狀血管擴(kuò)張）、病理活檢（表皮角化不全，顆粒層消失，棘層肥厚），診斷為“尋常型銀屑病（紅皮病型轉(zhuǎn)化期）”——這是銀屑病中病情進(jìn)展較快的類(lèi)型，若控制不佳可能發(fā)展為紅皮病，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)。病例介紹考慮到患者病情處于活動(dòng)期，且存在基層用藥不規(guī)范（激素軟膏長(zhǎng)期大面積使用誘發(fā)反跳），我們啟動(dòng)了雙向轉(zhuǎn)診流程：一方面與患者原就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接，調(diào)取既往診療記錄；另一方面請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診排除關(guān)節(jié)受累，制定“生物制劑（司庫(kù)奇尤單抗）+窄譜中波紫外線（NB-UVB）”聯(lián)合治療方案。經(jīng)2周住院治療，皮損消退60%，瘙癢評(píng)分從NRS8分降至3分，進(jìn)入穩(wěn)定期后，于3月28日轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)維持治療，我們同步移交了《銀屑病患者雙向轉(zhuǎn)診護(hù)理交接單》，涵蓋用藥指導(dǎo)、光療注意事項(xiàng)、隨訪計(jì)劃等12項(xiàng)內(nèi)容。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估王師傅的案例讓我深刻體會(huì)到：雙向轉(zhuǎn)診中的護(hù)理評(píng)估，不是簡(jiǎn)單的“查體表、問(wèn)癥狀”，而是要像拼拼圖一樣，把患者的生理狀態(tài)、心理需求、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)逐一還原。生理評(píng)估：入院時(shí)，我們用PASI評(píng)分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）量化皮損——頭頸部15%、軀干30%、四肢40%，總分18（中重度）；瘙癢VAS評(píng)分8分（0-10分），夜間因瘙癢覺(jué)醒3-4次；皮膚溫濕度：紅斑區(qū)域皮溫較正常皮膚高1.5℃，鱗屑區(qū)皮膚干燥脫屑，滲液處pH值5.8（正常皮膚pH4.5-6.0）；生命體征：T37.2℃（低熱，提示炎癥反應(yīng)），HR88次/分（較基礎(chǔ)值升高），BP135/85mmHg（輕度升高，與睡眠不足相關(guān)）；實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP22mg/L（正常＜10），提示系統(tǒng)性炎癥；肝腎功能、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常（為生物制劑使用提供安全依據(jù)）。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：訪談中，王師傅反復(fù)說(shuō)“這病是不是治不好了？”“跑不了車(chē)，家里房貸怎么辦？”——Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），主要壓力源來(lái)自疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（月收入減少約60%）及社會(huì)功能受限（無(wú)法正常工作）。家庭支持方面，妻子是超市收銀員，能參與日常照護(hù)但缺乏皮膚病護(hù)理知識(shí)；兒子在讀大學(xué)，假期可協(xié)助陪同就診。社區(qū)資源：所在街道衛(wèi)生服務(wù)中心有皮膚科診室，但僅能開(kāi)展基礎(chǔ)外用藥指導(dǎo)，無(wú)光療設(shè)備及生物制劑注射資質(zhì)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“雙向轉(zhuǎn)診”的特殊性——既要解決當(dāng)前急性癥狀，又要為轉(zhuǎn)回基層后的延續(xù)護(hù)理打基礎(chǔ)。01皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓行為相關(guān)（依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑、鱗屑，部分區(qū)域滲液；PASI評(píng)分18分）02舒適度改變：瘙癢，與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，夜間睡眠障礙）03焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)功能受限相關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“擔(dān)心治不好、影響家庭”）04知識(shí)缺乏：缺乏銀屑病規(guī)范治療及皮膚護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：曾自行使用偏方，未掌握激素軟膏正確用法，對(duì)生物制劑認(rèn)知不足）05護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：紅皮病、感染、藥物不良反應(yīng)（生物制劑）（依據(jù)：皮損面積大、存在滲液，生物制劑可能誘發(fā)上呼吸道感染）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“兩頭兼顧”：急性期目標(biāo)是控制皮損進(jìn)展、緩解癥狀；轉(zhuǎn)診后目標(biāo)是維持病情穩(wěn)定、預(yù)防復(fù)發(fā)。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕?階段護(hù)理計(jì)劃”，并與社區(qū)護(hù)士通過(guò)微信工作群實(shí)時(shí)溝通調(diào)整。急性期（住院1-7天）：控制炎癥，緩解癥狀目標(biāo)：1周內(nèi)PASI評(píng)分降至12分以下，瘙癢VAS≤5分，無(wú)新發(fā)感染灶。措施：皮膚護(hù)理：每日2次溫水浴（38℃，10分鐘），使用無(wú)香精沐浴露（pH5.5），浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹醫(yī)用保濕劑（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸）；滲液處予0.9%氯化鈉溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），待干燥后薄涂鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）；指導(dǎo)患者修剪指甲，夜間戴棉質(zhì)手套防搔抓（王師傅起初覺(jué)得“麻煩”，我便拿他的貨車(chē)打比方：“您開(kāi)車(chē)都知道定期保養(yǎng)，皮膚就像您的‘第二層車(chē)殼’，護(hù)理不到位可是要‘拋錨’的。”他聽(tīng)了直點(diǎn)頭）。急性期（住院1-7天）：控制炎癥，緩解癥狀瘙癢管理：除了生物制劑抑制炎癥因子，輔以口服抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），夜間加用多慮平25mg（兼具止癢和助眠作用）；指導(dǎo)“冷濕敷替代法”——瘙癢發(fā)作時(shí)用冷毛巾敷患處，而不是抓撓（示范時(shí)，我握著他的手輕按在冷敷貼上，他說(shuō)：“這比抓著舒服多了，不疼還解癢?！保Ｐ睦砀深A(yù)：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，從他跑長(zhǎng)途的經(jīng)歷切入（“王師傅，您跑過(guò)最遠(yuǎn)的路線是哪兒？”），逐漸引導(dǎo)他表達(dá)對(duì)疾病的擔(dān)憂；用圖文手冊(cè)講解銀屑病的“可控性”——“雖然不能根治，但規(guī)范治療能像控制高血壓一樣穩(wěn)定”；聯(lián)系同病區(qū)病情穩(wěn)定的患者“現(xiàn)身說(shuō)法”，建立支持小組（有位老患者拍著他肩膀說(shuō)：“我剛得病時(shí)也急得跳腳，現(xiàn)在規(guī)律用藥、定期復(fù)查，和正常人一樣跳廣場(chǎng)舞！”王師傅后來(lái)悄悄告訴我，這句話“比吃了定心丸還管用”）。穩(wěn)定期（住院8-14天）：強(qiáng)化認(rèn)知，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診目標(biāo)：掌握皮膚護(hù)理技巧、用藥規(guī)范，SAS評(píng)分≤50分，完成社區(qū)交接。措施：知識(shí)強(qiáng)化：用“情景模擬”教學(xué)——我扮演社區(qū)護(hù)士，王師傅扮演患者，練習(xí)“如何描述皮損變化”（“張護(hù)士，我這兩天后背新起了3個(gè)小紅點(diǎn)，沒(méi)鱗屑，不癢”）；用“用藥日歷”標(biāo)記生物制劑注射時(shí)間（每周三上午，貼在冰箱上），并教會(huì)妻子如何觀察注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)是否超過(guò)2cm）；演示NB-UVB光療的正確防護(hù)（戴護(hù)目鏡，遮擋會(huì)陰），強(qiáng)調(diào)“不能自行調(diào)整照射時(shí)間，就像開(kāi)車(chē)不能隨意超速”。轉(zhuǎn)診銜接：與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行“三方視頻查房”（我、王師傅、社區(qū)李護(hù)士），現(xiàn)場(chǎng)演示皮膚評(píng)估要點(diǎn)（觀察紅斑顏色、鱗屑厚度、有無(wú)滲液），交接《護(hù)理記錄單》（含近1周PASI評(píng)分、瘙癢變化、用藥反應(yīng)）；確認(rèn)社區(qū)可提供的資源——李護(hù)士已參加過(guò)區(qū)里的銀屑病護(hù)理培訓(xùn)，能指導(dǎo)外用藥，但光療需每2周來(lái)我院，我們便幫王師傅預(yù)約了固定時(shí)段的“轉(zhuǎn)診綠色通道”。社區(qū)延續(xù)期（轉(zhuǎn)診后1-3個(gè)月）：維持穩(wěn)定，預(yù)防復(fù)發(fā)目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)PASI評(píng)分≤5分，無(wú)急性發(fā)作，SAS評(píng)分≤45分。措施：遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：建立“王師傅銀屑病護(hù)理群”（我、李護(hù)士、王師傅及妻子），要求每周上傳2次皮損照片（同一角度、自然光下），用“標(biāo)尺法”測(cè)量新增皮疹直徑（比如“左小腿新疹直徑0.8cm”）；李護(hù)士每周電話隨訪，重點(diǎn)詢問(wèn)瘙癢頻率、睡眠質(zhì)量、用藥依從性（王師傅妻子說(shuō)：“剛開(kāi)始他總忘涂保濕霜，現(xiàn)在群里一提醒，比我嘮叨管用?！保Ｉ罘绞礁深A(yù)：針對(duì)貨車(chē)司機(jī)的職業(yè)特點(diǎn)，制定“2小時(shí)活動(dòng)計(jì)劃”——每開(kāi)車(chē)2小時(shí)停車(chē)做5分鐘“皮膚放松操”（伸展四肢、輕拍肩背促進(jìn)血液循環(huán)）；調(diào)整飲食（忌辛辣、酒精，增加深海魚(yú)、堅(jiān)果補(bǔ)充Omega-3）；指導(dǎo)使用“睡眠日記”記錄入睡時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)（王師傅說(shuō)：“寫(xiě)著寫(xiě)著發(fā)現(xiàn)，不焦慮了反而睡得著了?！保?。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病的并發(fā)癥就像藏在皮疹下的“暗礁”，稍有疏忽就可能影響整個(gè)病程。在王師傅的管理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類(lèi)并發(fā)癥。紅皮病轉(zhuǎn)化觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃警惕炎癥擴(kuò)散）、皮損面積（48小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大＞10%）、是否出現(xiàn)全身潮紅、脫屑加?。咳彰撔剂浚?0g）、伴發(fā)熱或畏寒。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)上述跡象，立即暫停光療，增加生物制劑劑量（需醫(yī)生評(píng)估），加強(qiáng)補(bǔ)液（每日飲水2000-2500ml），避免使用刺激性外用藥（如酒精制劑）。王師傅住院第5天，軀干紅斑顏色加深，我立即復(fù)查PASI評(píng)分（16分，較前下降不明顯），請(qǐng)醫(yī)生調(diào)整治療方案，加用小劑量甲氨蝶呤（10mgqw），3天后皮損顏色轉(zhuǎn)淡，脫屑減少。皮膚感染觀察要點(diǎn)：滲液處是否出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛（皮溫＞38℃）、伴淋巴結(jié)腫大（如腋窩、腹股溝），血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞70%。護(hù)理措施：保持皮膚清潔干燥，滲液處用無(wú)菌紗布覆蓋（每日更換2次）；懷疑感染時(shí)取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素軟膏（如莫匹羅星）；王師傅轉(zhuǎn)診前，我們特意教他妻子如何用“壓跡法”判斷感染——輕按紅斑邊緣，若出現(xiàn)明顯壓痛或有黃色滲液，立即聯(lián)系社區(qū)護(hù)士。生物制劑不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)＞2cm持續(xù)48小時(shí)）、上呼吸道感染（咽痛、咳嗽）、肝功能異常（ALT＞40U/L）。護(hù)理措施：注射后留觀30分鐘，記錄局部反應(yīng)；指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)體溫（每日早晚各1次），出現(xiàn)咽痛及時(shí)含服銀黃含片；每2周復(fù)查肝功能（社區(qū)可抽血，結(jié)果上傳群里）。王師傅第2次注射后，注射部位出現(xiàn)3cm硬結(jié)，李護(hù)士按我們教的“土豆片外敷法”（新鮮土豆片切片敷15分鐘，每日2次），3天后硬結(jié)消退，他直夸“土辦法真管用”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是要像“教開(kāi)車(chē)”一樣——先示范，再練習(xí)，最后獨(dú)立操作。我們?yōu)橥鯉煾翟O(shè)計(jì)了“三級(jí)教育體系”。入院時(shí)：消除誤區(qū)，建立信任用“錯(cuò)誤-正確”對(duì)比圖講解常見(jiàn)誤區(qū)：“很多患者覺(jué)得‘皮損消了就能停藥’，就像開(kāi)車(chē)到了服務(wù)區(qū)就直接熄火——其實(shí)需要慢慢減速（逐漸減少用藥）?！贬槍?duì)他曾用偏方的經(jīng)歷，展示“不規(guī)范治療導(dǎo)致紅皮病”的案例（當(dāng)然隱去患者信息），強(qiáng)調(diào)“正規(guī)治療才是‘高速路’，偏方是‘羊腸小道’，容易迷路”。住院中：技能培訓(xùn)，模擬實(shí)踐我們做了個(gè)“皮膚護(hù)理工具箱”——里面有保濕劑、濕敷紗布、量尺、護(hù)目鏡，讓王師傅和妻子輪流操作：妻子練習(xí)“如何正確涂抹保濕劑（掌心搓熱，打圈按摩至吸收）”，王師傅練習(xí)“如何用標(biāo)尺測(cè)量皮疹（從左到右，取最長(zhǎng)直徑）”。我在旁邊糾正：“不是隨便一量，要和上次的位置對(duì)齊，就像您跑運(yùn)輸記里程表，得準(zhǔn)！”轉(zhuǎn)診后：動(dòng)態(tài)更新，持續(xù)強(qiáng)化每月推送“銀屑病護(hù)理小貼士”——3月講“春季保濕重點(diǎn)”，4月講“光療后皮膚敏感應(yīng)對(duì)”，5月講“夏季出汗多的護(hù)理技巧”；當(dāng)王師傅反饋“最近熬夜跑長(zhǎng)途后皮疹有點(diǎn)反復(fù)”，我們立即針對(duì)性推送“應(yīng)激狀態(tài)下的皮膚管理”（包括臨時(shí)增加保濕次數(shù)、短期使用弱效激素軟膏）；他妻子說(shuō)：“現(xiàn)在我手機(jī)里存的不是廣場(chǎng)舞視頻，全是你們發(fā)的護(hù)理知識(shí)，比看劇有用多了?！?8總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，我望著窗外的梧桐樹(shù)，想起王師傅上周發(fā)來(lái)的照片——他站在貨車(chē)旁，笑容燦爛，手臂上的紅斑已經(jīng)淡得幾乎看不見(jiàn)?！袄钭o(hù)士，我明天跑短途，沒(méi)問(wèn)題吧？”他在群里問(wèn)。社區(qū)李護(hù)士回復(fù)：“皮損穩(wěn)定，注意每2小時(shí)活動(dòng)，記得帶保濕霜！”01這就是雙向轉(zhuǎn)診的意義——它不是簡(jiǎn)單的“轉(zhuǎn)”，而是通過(guò)醫(yī)療資源的精準(zhǔn)匹配，讓患者在急性期獲得“強(qiáng)火力”支持，在穩(wěn)定期得到“細(xì)水長(zhǎng)流”的照護(hù)。而護(hù)理，始終是這條鏈條中最柔軟卻