一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病靶向治療查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，皮膚疾病治療領(lǐng)域正經(jīng)歷著一場(chǎng)“精準(zhǔn)革命”。我記得五年前在皮膚科輪轉(zhuǎn)時(shí)，面對(duì)重度銀屑病、特應(yīng)性皮炎或大皰性皮膚病患者，常用的治療手段無(wú)外乎激素、免疫抑制劑或傳統(tǒng)光療——這些方法雖能控制病情，卻像“撒網(wǎng)捕魚”，副作用如肝腎功能損傷、感染風(fēng)險(xiǎn)升高始終讓醫(yī)患兩難。而如今，隨著分子生物學(xué)和基因檢測(cè)技術(shù)的突破，靶向治療如同“精準(zhǔn)制導(dǎo)導(dǎo)彈”，讓我們終于能針對(duì)發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵靶點(diǎn)（如細(xì)胞因子、信號(hào)通路）設(shè)計(jì)治療方案。今天要討論的，正是一例在我科接受靶向治療的銀屑病患者的全程護(hù)理。之所以選擇這個(gè)病例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了靶向治療時(shí)代護(hù)理工作的新挑戰(zhàn)與新機(jī)遇——從單純的“癥狀管理”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+個(gè)性化支持”。通過(guò)這次查房，我們不僅要梳理靶向治療的護(hù)理要點(diǎn)，更要思考如何讓護(hù)理工作與精準(zhǔn)醫(yī)療同頻共振，真正成為患者治療鏈中不可或缺的一環(huán)。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們的“主角”張阿姨，58歲，退休教師，病史已有12年。初次就診時(shí)她攥著一沓外院病歷，第一句話就是：“大夫，我這銀屑病，能不再反復(fù)嗎？”她的皮損從頭皮蔓延至軀干、四肢，尤以背部和雙下肢為重，紅斑上覆厚層銀白色鱗屑，部分因搔抓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂。PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）評(píng)分18分，屬于中重度；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L（正常＜10），血沉（ESR）32mm/h，提示炎癥活躍。張阿姨的治療史堪稱“傳統(tǒng)方案全集”：外用激素軟膏（鹵米松）、維生素D3衍生物（卡泊三醇）交替使用，效果逐漸減弱；口服甲氨蝶呤（MTX）3個(gè)月后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT89U/L），被迫停藥；生物制劑阿達(dá)木單抗用了6次，皮損消退至PASI5分，但因經(jīng)濟(jì)壓力中斷治療，3個(gè)月后復(fù)發(fā)。病例介紹今年3月，我們結(jié)合她的基因檢測(cè)結(jié)果（IL-23/Th17通路高表達(dá)），選擇了靶向IL-17A的司庫(kù)奇尤單抗（可善挺），每4周皮下注射一次。治療第4周隨訪時(shí)，她走進(jìn)診室的步態(tài)都輕快了——PASI評(píng)分降至3分，鱗屑基本脫落，紅斑顏色變淡；第12周復(fù)查，CRP、ESR均恢復(fù)正常，皮損僅留淡褐色色素沉著。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位從“治療困境”走向“精準(zhǔn)獲益”的患者，護(hù)理評(píng)估必須跳出“老三樣”（體溫、血壓、皮損），轉(zhuǎn)向“全人視角”。身體狀況評(píng)估我們重點(diǎn)關(guān)注三方面：一是皮損動(dòng)態(tài)變化。從入院時(shí)背部60%體表面積受累、鱗屑厚硬，到治療后1周鱗屑開(kāi)始松動(dòng)，2周紅斑顏色轉(zhuǎn)暗，4周僅余散在丘疹——這些細(xì)節(jié)需要每日記錄，用“皮損面積圖”+“拍照對(duì)比”雙重記錄，避免主觀誤差。二是藥物相關(guān)反應(yīng)。司庫(kù)奇尤單抗最常見(jiàn)的副作用是注射部位反應(yīng)（紅腫、瘙癢）和上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，我們觀察到張阿姨首次注射后右下腹注射點(diǎn)有2cm×2cm的紅斑，3天后自行消退，未予處理；治療期間監(jiān)測(cè)體溫，未出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等感染跡象。三是基礎(chǔ)健康狀態(tài)。張阿姨有高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg），無(wú)糖尿病、結(jié)核等基礎(chǔ)病，這為靶向治療的安全性提供了保障。心理社會(huì)評(píng)估“我老伴總說(shuō)‘皮膚病又不致命，忍忍就好’，可他不知道我晚上癢得睡不著，夏天不敢穿短袖……”查房時(shí)張阿姨的這句話讓我印象深刻。長(zhǎng)期疾病折磨使她產(chǎn)生“病恥感”，社交圈縮小至“買菜、回家”兩點(diǎn)一線；對(duì)靶向治療，她既期待“徹底好”，又擔(dān)心“太貴、有副作用”。家庭支持方面，女兒在外地工作，老伴雖細(xì)心但對(duì)醫(yī)療知識(shí)了解有限，日常用藥監(jiān)督主要靠她自己。經(jīng)濟(jì)方面，司庫(kù)奇尤單抗雖已納入醫(yī)保，但年自費(fèi)仍需1.2萬(wàn)元，這對(duì)退休家庭是筆不小的開(kāi)支。治療依從性評(píng)估張阿姨文化程度較高（本科），但對(duì)生物制劑的儲(chǔ)存（2-8℃冷藏）、注射技巧（皮下注射角度45）、復(fù)診時(shí)間（第2、4、8、12周）等細(xì)節(jié)掌握不足。首次出院時(shí)，她誤將未開(kāi)封的藥放在常溫下2小時(shí)，經(jīng)護(hù)士提醒后才糾正；對(duì)“即使皮損消退也需規(guī)律用藥”的認(rèn)知存在偏差，認(rèn)為“好了就能停藥”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病紅斑、鱗屑、搔抓導(dǎo)致的皮膚屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：PASI評(píng)分18分，可見(jiàn)滲液、結(jié)痂）。舒適的改變（瘙癢）：與皮損炎癥反應(yīng)及組胺釋放有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“夜間瘙癢影響睡眠，VAS評(píng)分7分”）。焦慮：與疾病反復(fù)、治療費(fèi)用及對(duì)靶向藥物安全性的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS焦慮自評(píng)量表得分52分，屬輕度焦慮）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏靶向藥物使用、儲(chǔ)存及疾病管理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：誤存藥物、對(duì)維持治療認(rèn)知不足）。潛在并發(fā)癥：感染/注射部位反應(yīng)：與生物制劑抑制IL-17A可能降低局部免疫有關(guān)（依據(jù)：藥物說(shuō)明書提示上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“緩解癥狀、保障安全、提升依從、改善生活質(zhì)量”展開(kāi)，措施則需“精準(zhǔn)匹配”每個(gè)診斷。皮膚完整性受損目標(biāo)：2周內(nèi)皮損滲液、結(jié)痂消失，4周內(nèi)PASI評(píng)分≤5分。措施：基礎(chǔ)護(hù)理：每日用38℃溫水清潔皮膚（避免熱水燙洗），選用無(wú)香精、無(wú)皂基的醫(yī)用清潔乳；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕霜（如薇諾娜特護(hù)霜），鎖住水分。局部處理：對(duì)厚硬鱗屑，先用醫(yī)用凡士林封包2小時(shí)軟化，再用無(wú)菌棉簽輕拭，避免暴力剝離；滲液處予生理鹽水紗布濕敷（每次15分鐘，每日2次），待干燥后外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）。行為干預(yù)：指導(dǎo)患者修剪指甲（長(zhǎng)度不超過(guò)指腹），瘙癢時(shí)用“拍打法”代替搔抓，夜間戴棉質(zhì)手套防無(wú)意識(shí)抓撓。舒適的改變（瘙癢）目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：物理止癢：冷敷（用4層紗布浸冷水，敷于瘙癢處，每次10分鐘）比熱敷更安全，避免加重炎癥；使用低頻脈沖止癢儀（經(jīng)皮電刺激療法），患者反饋“像輕微按摩，能分散注意力”。藥物輔助：在醫(yī)生指導(dǎo)下，睡前口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg），避免中樞抑制副作用；避免使用含薄荷腦的止癢劑（可能刺激皮膚）。環(huán)境調(diào)節(jié)：病房濕度維持在50%-60%（太干燥加重瘙癢），溫度22-24℃；床單選用純棉材質(zhì)，每日更換。焦慮目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤40分，能主動(dòng)表達(dá)治療感受。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“治療對(duì)比圖”（展示張阿姨治療前、2周、4周的皮損變化）和“成功病例視頻”（采訪一位用同類藥物3年未復(fù)發(fā)的患者），幫助她建立信心；解釋IL-17A靶向治療的原理（“只阻斷‘壞’的炎癥因子，不影響其他免疫功能”），降低對(duì)副作用的恐懼。情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留5分鐘“閑聊時(shí)間”，聽(tīng)她講退休前的教學(xué)故事，拉近距離；鼓勵(lì)女兒每周視頻通話，老伴參與用藥提醒（如設(shè)置手機(jī)鬧鐘），強(qiáng)化家庭支持。放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日3次，查房時(shí)她笑著說(shuō)“現(xiàn)在睡不著就用這招，真管用”。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前能獨(dú)立完成藥物儲(chǔ)存、注射操作，復(fù)述維持治療的重要性。措施：分層教育：制作“一圖讀懂”手冊(cè)（漫畫形式展示藥物冷藏要求、注射部位選擇[腹部/大腿前側(cè)]、消毒步驟[碘伏→待干→酒精脫碘]）；用“回示法”考核：讓張阿姨演示注射，護(hù)士在旁糾正（如她首次消毒后未待干就注射，及時(shí)指出“碘伏未干可能刺激皮膚”）。重點(diǎn)強(qiáng)化：針對(duì)“維持治療”，用“疾病復(fù)發(fā)模型”解釋：“就像滅火，火滅了還要繼續(xù)澆水防止復(fù)燃，停藥過(guò)早可能讓炎癥因子‘卷土重來(lái)’”；結(jié)合她的經(jīng)濟(jì)狀況，與醫(yī)?？茰贤ㄉ暾?qǐng)“特藥門診”，降低自費(fèi)比例。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院及隨訪期間未發(fā)生感染或嚴(yán)重注射部位反應(yīng)。措施：感染預(yù)防：監(jiān)測(cè)體溫（每日2次）、觀察有無(wú)咽痛、咳嗽（上呼吸道感染最常見(jiàn)）；指導(dǎo)手衛(wèi)生（七步洗手法，接觸面部前必洗手）；避免去人群密集處（如超市），如需外出戴醫(yī)用外科口罩。注射部位管理：每次注射前評(píng)估注射點(diǎn)（避開(kāi)瘢痕、硬結(jié)，與上次注射點(diǎn)間隔2cm以上）；注射后按壓5分鐘（避免揉搓），記錄局部反應(yīng)（如紅斑直徑、持續(xù)時(shí)間）；若出現(xiàn)直徑＞5cm的紅腫或72小時(shí)未消退，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理靶向治療雖精準(zhǔn)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視。以張阿姨為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了三類并發(fā)癥：感染IL-17A在抗真菌、抗細(xì)菌免疫中起關(guān)鍵作用，抑制該通路可能增加皮膚癬菌、鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)。張阿姨治療第8周時(shí)，主訴“腳縫發(fā)癢、起水皰”，我們立即取皮屑做真菌鏡檢，確診足癬，予外用聯(lián)苯芐唑乳膏，1周后緩解。這提示我們：靶向治療患者需定期檢查皮膚褶皺部位（指/趾縫、腹股溝），出現(xiàn)異常瘙癢、脫屑及時(shí)送檢。注射部位反應(yīng)約15%的患者會(huì)出現(xiàn)輕中度注射部位紅斑、瘙癢，張阿姨首次注射后出現(xiàn)的2cm紅斑即屬此類。護(hù)理上需與“過(guò)敏反應(yīng)”鑒別（過(guò)敏常伴全身皮疹、呼吸困難，而局部反應(yīng)僅局限注射點(diǎn)）。處理原則是“觀察為主，避免刺激”，無(wú)需停藥；若患者焦慮，可予冷敷緩解不適。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常雖司庫(kù)奇尤單抗對(duì)肝腎功能影響較小，但仍需定期監(jiān)測(cè)（每3個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能）。張阿姨治療3個(gè)月時(shí)ALT輕度升高（52U/L），排除乙肝、脂肪肝后，考慮與她近期服用保健品（復(fù)合維生素）有關(guān)，指導(dǎo)停用后2周復(fù)查恢復(fù)正常。這提醒我們：需詳細(xì)詢問(wèn)患者的“隱性用藥”（如中藥、保健品），避免藥物相互作用。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕皞€(gè)性化健康處方”，涵蓋三方面：疾病與治療知識(shí)解釋銀屑病是“慢性炎癥性疾病，靶向治療能控制但需長(zhǎng)期管理”，糾正“根治”誤區(qū)。強(qiáng)調(diào)“皮損消退≠治愈”，需按療程用藥（前12周誘導(dǎo)期，之后每4周維持），隨意停藥可能導(dǎo)致“反跳性加重”。日常行為指導(dǎo)飲食：忌辛辣（如辣椒、酒）、忌海鮮（她既往吃蝦后皮損加重），多吃富含Omega-3的食物（深海魚、亞麻籽）。運(yùn)動(dòng)：推薦八段錦、散步（避免劇烈出汗刺激皮膚），每周5次，每次30分鐘。皮膚護(hù)理：洗澡水溫≤40℃，時(shí)間≤15分鐘；避免搓澡巾用力摩擦；冬季每日2次保濕，夏季出汗后及時(shí)補(bǔ)涂。隨訪計(jì)劃STEP3STEP2STEP1建立“醫(yī)患溝通群”，上傳皮損照片（每月1次）、記錄用藥時(shí)間；重點(diǎn)隨訪時(shí)間點(diǎn)：治療第2、4、8、12周（評(píng)估療效），每3個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能（評(píng)估安全性）；預(yù)警癥狀：發(fā)熱＞38℃、注射部位化膿、新發(fā)廣泛紅斑（可能提示感染或疾病活動(dòng)），需24小時(shí)內(nèi)就診。08總結(jié)總結(jié)站在治療室窗前，看著張阿姨今天復(fù)診時(shí)穿著短袖連衣裙，手臂上僅余淡褐色斑片，她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在能和老姐妹們跳廣場(chǎng)舞了，這靶向藥真是救了我的‘面子’和‘里子’?！边@句話讓我更深切體會(huì)到：靶向治療不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更是對(duì)患者“尊嚴(yán)”的守護(hù)?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理過(guò)程，我們的核心是“精準(zhǔn)”——精準(zhǔn)評(píng)估（身體