一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病康復(fù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下圍坐的年輕護(hù)士們，他們筆記本上的鋼筆尖懸在半空——這是今年最后一次皮膚疾病康復(fù)查房，也是我?guī)Ы痰牡?5個年頭。記得剛?cè)胄袝r，老師總說：“皮膚是人體最大的器官，更是心靈的鏡子。”如今再看，這句話愈發(fā)深刻。近年來，隨著環(huán)境變化、生活方式改變，皮膚疾病發(fā)病率逐年攀升。國家衛(wèi)健委2024年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國慢性皮膚疾病患者已超2.3億，其中銀屑病、特應(yīng)性皮炎、慢性濕疹等慢性復(fù)發(fā)性疾病占比超60%。這些患者不僅承受著瘙癢、疼痛、外觀改變的生理痛苦，更常因社會歧視、治療周期長陷入焦慮甚至抑郁。康復(fù)護(hù)理作為皮膚疾病管理的“最后一公里”，直接影響患者的生活質(zhì)量和疾病控制率。前言今天要討論的病例，是我科住院部的張師傅——56歲的銀屑病患者，病程12年，這次因“全身皮疹加重伴劇烈瘙癢1周”入院。選擇他作為查房案例，正是因為他的病情集中體現(xiàn)了慢性皮膚疾病康復(fù)護(hù)理的難點：反復(fù)復(fù)發(fā)的生理困擾、長期治療的經(jīng)濟(jì)壓力、家庭支持的逐漸弱化，以及由此引發(fā)的心理問題。希望通過這次查房，我們能共同梳理出一套“生理-心理-社會”整體護(hù)理的思路，為更多像張師傅這樣的患者找到康復(fù)的“鑰匙”。02病例介紹病例介紹推開通往病房的玻璃門，消毒水的氣味混著淡淡的中藥味撲面而來。張師傅正半靠在病床上，左手攥著遙控器，電視里放著京劇，右手卻不自覺地抓撓著左小腿——那里的皮疹已經(jīng)被抓得滲出血絲，白色鱗屑混著血痂，像撒了一把碎鹽?；拘畔⒒颊邚埬常?，56歲，退休工人，已婚，育有1女（在外省工作），與妻子同住。主訴與現(xiàn)病史主訴：全身紅斑、鱗屑伴瘙癢12年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者12年前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)紅色丘疹，逐漸擴(kuò)大融合成斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮除后可見點狀出血（Auspitz征陽性），診斷為“尋常型銀屑病”。曾用外用藥（卡泊三醇軟膏、鹵米松乳膏）、口服阿維A等治療，癥狀時輕時重。近1周因受涼感冒后全身皮疹泛發(fā)，軀干、四肢可見大片浸潤性紅斑，鱗屑增厚，夜間瘙癢劇烈（VAS評分8分），影響睡眠，自行搔抓后部分皮疹破潰滲液，遂于2025年10月15日收入我科。既往史與個人史基本信息既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平（血壓控制在130/80mmHg左右）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。個人史：吸煙30年（10支/日），已戒2年；偶爾飲酒（白酒，約50ml/次）；職業(yè)為機(jī)械維修工，工作環(huán)境曾長期接觸機(jī)油、粉塵（已退休3年）。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（↑）；皮膚鏡檢查：可見典型“紅點征”“血管袢擴(kuò)張”；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；心理評估（PHQ-9）：得分14分（中度抑郁）。03護(hù)理評估護(hù)理評估“王護(hù)士，你來說說，給張師傅做護(hù)理評估時，你重點關(guān)注了哪些方面？”我轉(zhuǎn)向站在最前排的實習(xí)護(hù)士。她推了推眼鏡：“皮膚情況、瘙癢程度、用藥史，還有……他的情緒？”“對，但要更系統(tǒng)?！蔽曳_自己的評估本，“皮膚疾病的護(hù)理評估，要像剝洋蔥——從外到內(nèi)，從表及里?！鄙眢w評估皮膚損害：全身皮膚可見散在及融合性紅斑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，最大斑塊約15cm×10cm，邊界清楚，表面覆蓋厚層銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓破潰，有滲液及血痂（以雙下肢脛前、手背為主）；皮膚溫度：皮疹處皮溫略高于正常皮膚（約37.8℃）；皮膚彈性：正常（無萎縮或硬化）。癥狀評估：瘙癢為持續(xù)性，夜間加重（22:00-2:00最明顯），VAS評分8分；疼痛（破潰處）VAS評分3分；睡眠質(zhì)量：每晚入睡困難（約1.5小時），夜間覺醒3-4次，總睡眠時間約4小時。其他系統(tǒng)：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg）；心肺聽診無異常；雙下肢無水腫。心理社會評估身體評估情緒狀態(tài)：患者自述“這病治不好，拖累家人”，交談時眼神回避，語速緩慢，提及女兒時聲音發(fā)顫：“她工作忙，不敢告訴她我住院?！盤HQ-9評分14分（中度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）評分12分（中度焦慮）。家庭支持：妻子李阿姨每天陪床，負(fù)責(zé)喂飯、協(xié)助清潔，但常說“這病怎么總反復(fù)”，表現(xiàn)出無奈；女兒每周視頻一次，未提及探病計劃。經(jīng)濟(jì)狀況：退休工資約4000元/月，每月自付藥費約800元（生物制劑未納入醫(yī)保），對“長期治療”有顧慮。輔助檢查補(bǔ)充結(jié)合入院時的實驗室結(jié)果，白細(xì)胞及CRP升高提示可能存在輕度感染（與皮膚破潰相關(guān)）；肝腎功能正常，為后續(xù)用藥（如阿維A）提供安全依據(jù)；心理評估結(jié)果提示需重點關(guān)注患者情緒干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷“護(hù)理診斷不是簡單的羅列，而是要抓住主要矛盾。”我在白板上畫了個金字塔，“最底層是生理需求，往上是心理，再往上是社會支持?！备鶕?jù)評估結(jié)果，我們梳理出以下5個核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病皮疹破潰、搔抓有關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見多處破潰滲液，部分伴血痂；患者因瘙癢頻繁搔抓。急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)依據(jù)：VAS評分8分（夜間），自述“癢得睡不著，抓出血才舒服點”。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：入睡困難、夜間覺醒次數(shù)多，總睡眠時間＜5小時/日。02依據(jù)：PHQ-914分，GAD-712分；自述“看不到希望”。4.焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、外觀改變、家庭支持不足有關(guān)03依據(jù)：患者曾自行增減外用藥，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)皮膚護(hù)理方法；對“感冒誘發(fā)加重”的關(guān)聯(lián)性認(rèn)知不足。5.知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病自我管理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體、可衡量?！蔽抑钢装迳系摹癝MART原則”，“比如‘3天內(nèi)瘙癢VAS評分降至5分以下’，而不是‘減輕瘙癢’?！贬槍γ總€護(hù)理診斷，我們制定了分層目標(biāo)與個性化措施。目標(biāo)1：7日內(nèi)皮膚破潰處無感染，滲液減少，部分結(jié)痂愈合措施：創(chuàng)面護(hù)理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液清洗破潰處（避免用力摩擦），滲液較多時使用藻酸鹽敷料（吸收滲液、保護(hù)創(chuàng)面），干燥后改用含銀離子敷料（抗菌）；厚鱗屑處先用橄欖油軟化（30分鐘后輕柔刮除），再涂卡泊三醇軟膏（避開破潰處）。防搔抓干預(yù)：為患者佩戴棉質(zhì)手套（夜間加戴），床頭懸掛“避免搔抓”提示卡；指導(dǎo)其用“拍打代替抓撓”，瘙癢發(fā)作時用冷毛巾濕敷（每次10分鐘，間隔1小時）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3日內(nèi)瘙癢VAS評分降至5分以下，1周內(nèi)穩(wěn)定在3分左右措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服抗組胺藥（左西替利嗪5mgqn），破潰處外用復(fù)方多粘菌素B軟膏（抗炎止癢）；夜間瘙癢高峰前（21:00）增加一次爐甘石洗劑涂抹（收斂止癢）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（睡前30分鐘，從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）；病房保持溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少皮溫升高誘發(fā)的瘙癢。目標(biāo)3：1周內(nèi)睡眠總時間達(dá)6小時以上，夜間覺醒次數(shù)≤2次措施：護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)整：為患者安排單人間（原住雙人間，鄰床打鼾影響睡眠），夜間使用地?zé)簦ū苊鈴?qiáng)光），床欄懸掛遮光簾；睡眠指導(dǎo)：制定“睡前程序”——20:30溫水泡腳（40℃，15分鐘），21:00聽輕音樂（選擇患者喜歡的京劇選段），21:30關(guān)閉電子設(shè)備；藥物輔助：若上述措施無效，短期（≤3天）使用唑吡坦5mg（需醫(yī)生評估后開具）。目標(biāo)4：2周內(nèi)PHQ-9評分降至10分以下，患者能表達(dá)2-3個積極應(yīng)對疾病的方法措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時留出10分鐘“傾訴時間”，鼓勵患者表達(dá)感受（如“您覺得最近最難受的是什么？”）；用“認(rèn)知行為療法”糾正負(fù)性思維（如“這病治不好”→“雖然會反復(fù)，但我們可以通過護(hù)理減少發(fā)作”）；護(hù)理目標(biāo)與措施家庭參與：邀請李阿姨參加護(hù)理查房，指導(dǎo)其用“肯定性語言”（如“今天皮疹好像薄了點，你配合得真好”）；聯(lián)系患者女兒，建議每周增加1次視頻（重點關(guān)注患者情緒而非病情）；同伴支持：安排同病房控制良好的銀屑病患者分享經(jīng)驗（如“我現(xiàn)在每天涂藥+保濕，3個月沒復(fù)發(fā)了”）。目標(biāo)5：出院前患者能復(fù)述3項自我護(hù)理要點，演示正確涂藥方法措施：圖文教育：制作“銀屑病護(hù)理手冊”（含步驟圖：軟化鱗屑→清洗→涂藥→保濕）；示范-回示：護(hù)士演示“螺旋式涂藥法”（從中心向四周打圈，藥膏厚度約1mm），患者復(fù)述并操作，護(hù)士糾正（如“不要來回搓，會刺激皮膚”）；護(hù)理目標(biāo)與措施重點強(qiáng)化：強(qiáng)調(diào)“感冒、熬夜、飲酒”是復(fù)發(fā)誘因，教會患者監(jiān)測“前驅(qū)癥狀”（如皮膚刺痛、新發(fā)小紅點），出現(xiàn)時及時就診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“皮膚疾病的并發(fā)癥就像暗礁，看不見但危險?！蔽曳鰪垘煾底蛉盏捏w溫單——37.5℃，“低熱可能是感染的信號?！贬槍λ牟∏?，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：皮膚感染（最常見）觀察要點：每日3次觀察破潰處滲出物顏色（黃色、膿性提示感染）、氣味（惡臭）、周圍皮膚紅腫范圍（＞2cm需警惕）；監(jiān)測體溫（≥37.5℃）、白細(xì)胞及CRP變化。護(hù)理措施：感染早期（滲出物少、紅腫輕）加強(qiáng)創(chuàng)面清潔，改用含碘敷料；若體溫＞38℃或滲出物增多，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素（如莫匹羅星軟膏外用，必要時口服頭孢類）。藥物不良反應(yīng)（如阿維A的肝毒性）觀察要點：定期復(fù)查肝功能（每2周1次），觀察患者有無惡心、乏力、尿黃；監(jiān)測血脂（阿維A可能升高甘油三酯）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者飯后服藥（減少胃腸道刺激），告知“出現(xiàn)眼干、唇裂是正常反應(yīng)，可涂潤唇膏、人工淚液”；若轉(zhuǎn)氨酶升高＞2倍正常值上限，及時停藥并報告醫(yī)生。抑郁加重（潛在風(fēng)險）觀察要點：關(guān)注患者是否出現(xiàn)“興趣減退”（如不再看京?。?、“自我否定”（“我活著就是累贅”）、睡眠障礙加重（總睡眠時間＜4小時）。護(hù)理措施：聯(lián)合心理科會診，必要時使用抗抑郁藥（如舍曲林）；增加陪伴時間（護(hù)士每日至少2次主動交流），鼓勵參與病房活動（如手工小組）。07健康教育健康教育“出院不是終點，是康復(fù)的起點?！蔽椅罩鴱垘煾档氖郑恼菩倪€留著藥膏的清涼，“您回家后，這些事要記牢?！苯】到逃璺蛛A段、分對象，我們?yōu)閺垘煾狄患抑贫恕叭S教育計劃”：患者層面：自我管理“三個一”一日一護(hù)：每天1次皮膚護(hù)理（晨起軟化鱗屑→涂藥→保濕）；01.一周一查：每周自查皮膚（重點看肘、膝、頭皮），記錄新發(fā)皮疹數(shù)量；02.一月一訪：每月電話隨訪（護(hù)士了解病情，調(diào)整護(hù)理方案）。03.家屬層面：支持系統(tǒng)“兩個學(xué)會”學(xué)會觀察：觀察患者情緒變化（如沉默、食欲下降），及時與護(hù)士溝通；學(xué)會協(xié)助：協(xié)助患者涂抹背部藥膏（用棉簽或軟毛刷，避免指甲劃傷），提醒按時用藥。社會層面：預(yù)防復(fù)發(fā)“四個避免”避免感染：季節(jié)交替時戴口罩，及時接種流感疫苗；01避免刺激：不穿化纖衣物（選純棉），不用過熱的水洗澡（水溫≤38℃）；02避免焦慮：培養(yǎng)興趣（如養(yǎng)花、散步），每天記錄“3件開心小事”；03避免誤區(qū)：不相信“偏方”（如草藥外敷可能加重炎癥），定期復(fù)診（每3個月門診隨訪）。0408總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外的夕陽正透過玻璃灑在張師傅的病歷上，他剛做完藥浴，皮疹顏色從鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，鱗屑也薄了不少。李阿姨舉著鏡子，笑著說：“老張，你后背的皮看著平多了！”他摸了摸自己的皮膚，嘴角終于揚了起來。這次查房讓我更深刻地體會到：皮膚疾病的康復(fù)護(hù)理，從來不是“涂藥-止癢”的簡單循環(huán)，而是一場“生理修復(fù)+心理重建+社會支持”的系統(tǒng)工程。張師傅的案例中，我們通過精準(zhǔn)評估抓住了“瘙癢-搔抓-感染