一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病冷凍治療查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著患者小王揭開紗布露出逐漸愈合的面部創(chuàng)面，我想起三年前剛接觸冷凍治療時的困惑——那時總覺得“拿液氮凍一凍”是再簡單不過的操作，直到親眼見過水皰處理不當(dāng)導(dǎo)致感染的病例，才明白這項技術(shù)背后藏著多少細(xì)節(jié)。冷凍治療（Cryotherapy）是利用低溫（通常-196℃的液氮）使病變組織發(fā)生凝固性壞死、脫落，從而達(dá)到治療目的的物理療法。在皮膚科，它因操作簡便、創(chuàng)傷小、費用低、可重復(fù)等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于病毒疣（尋常疣、尖銳濕疣）、良性皮膚腫瘤（脂溢性角化病）、癌前病變（日光性角化?。┘安糠謵盒阅[瘤（早期基底細(xì)胞癌）的治療。但正如科主任常說的：“冷凍不是‘一凍了之’，從治療前評估到術(shù)后護理，每個環(huán)節(jié)都決定著療效與患者體驗?！鼻把越裉斓牟榉浚覀円员究剖医谑罩蔚囊焕娌慷喟l(fā)性扁平疣患者為切入點，系統(tǒng)梳理冷凍治療的全流程護理要點。希望通過病例復(fù)盤，讓團隊更深刻理解“治療是技術(shù)，護理是溫度”的含義——既要精準(zhǔn)把控冷凍參數(shù)，更要關(guān)注患者的身心需求。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角：23歲的李女士，是一名小學(xué)教師。她主訴“面部多發(fā)淡褐色丘疹3年，加重半年”。3年前無誘因于額部出現(xiàn)米粒大小丘疹，未重視；近半年因工作壓力大，皮疹擴散至面頰，呈串珠狀排列，自覺“影響形象，不敢和學(xué)生對視”。12治療決策：患者曾外用水楊酸軟膏、維A酸乳膏效果不佳，結(jié)合病變位于暴露部位（需兼顧美觀）、數(shù)目多但表淺的特點，選擇液氮接觸冷凍治療。治療參數(shù)：棉簽法，凍融2個周期（每個周期冷凍10秒、復(fù)溫15秒），治療范圍超出皮損邊緣1-2mm。3?？茩z查：額部、雙側(cè)面頰可見30余枚0.2-0.5cm淡褐色扁平丘疹，表面光滑，部分融合，邊界清；HPV檢測（分型）提示HPV-3型陽性（扁平疣常見型別）；皮膚鏡下見“腦回狀結(jié)構(gòu)”，符合扁平疣典型表現(xiàn)。病例介紹第一次治療后3天，患者復(fù)診時創(chuàng)面出現(xiàn)散在小水皰（直徑＜0.5cm），自述“局部灼痛，夜間影響睡眠”；7天復(fù)診水皰吸收，14天痂皮脫落，遺留暫時性色素減退斑；目前已完成3次治療（間隔2周），新出皮疹明顯減少，患者情緒顯著改善。03護理評估護理評估拿到李女士的病例，我們首先從“人-病-環(huán)境”三個維度展開評估——這是我科多年總結(jié)的“三維評估法”，能避免遺漏關(guān)鍵信息。健康史評估李女士既往體健，無糖尿病、自身免疫性疾病史，無藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，無妊娠計劃（治療前已排除妊娠）；職業(yè)為教師，需長期面對學(xué)生，對面部外觀敏感；近半年因班級管理壓力大，睡眠質(zhì)量差（自述“平均每天睡5小時”），這可能是皮疹擴散的誘因。身體狀況評估治療前重點評估皮損特征：分布（額部、面頰）、數(shù)目（＞30枚）、大?。?.2-0.5cm）、深度（僅累及表皮層，壓之無浸潤感）、周圍皮膚（無紅腫、破潰）；生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg，HR72次/分）；疼痛評估（VAS評分0分，治療前無自發(fā)痛）。治療后評估需動態(tài)觀察：術(shù)后1天（創(chuàng)面蒼白-紅腫-水皰形成）、3天（水皰大小、滲出情況）、7天（水皰吸收/破裂、痂皮形成）、14天（痂皮脫落、新生皮膚狀態(tài)）。李女士第一次治療后3天，VAS疼痛評分3分（夜間靜息時4分），水皰直徑均＜0.5cm，無滲液；14天復(fù)查見新生皮膚菲薄，呈淡白色（色素減退），無瘢痕。心理社會評估初次就診時，李女士始終低頭，說話聲音小，提到“學(xué)生悄悄叫我‘斑老師’”時眼眶發(fā)紅；焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）；社會支持方面，丈夫理解其困擾，但父母認(rèn)為“涂點藥膏就行，沒必要折騰”；治療依從性評估：患者明確表示“只要能好，愿意配合”，但對“冷凍會不會留疤”“色素能恢復(fù)嗎”存在疑慮。這部分評估讓我們意識到：李女士的護理重點不僅是創(chuàng)面管理，更要關(guān)注她的心理需求——教師的職業(yè)特性放大了外觀改變對她的影響，而家人的不理解可能降低治療信心。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護理診斷，每個診斷都緊扣患者的實際問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）急性疼痛與冷凍治療導(dǎo)致表皮及真皮淺層組織損傷，刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：術(shù)后3天患者自述“灼痛，夜間明顯”，VAS評分3-4分；冷凍治療通過低溫使細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂、組織缺血，釋放前列腺素等致痛物質(zhì)。皮膚完整性受損與冷凍引起的組織壞死、水皰形成有關(guān)依據(jù)：治療后1-3天創(chuàng)面出現(xiàn)小水皰，表皮與真皮分離；扁平疣位于表皮層，冷凍深度控制在0.5-1mm（剛好破壞病變組織），但仍可能導(dǎo)致表皮剝脫。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）焦慮與擔(dān)心治療效果（留疤、色素異常）及外觀影響職業(yè)形象有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，主訴“怕治不好被學(xué)生笑話”；門診隨訪中多次詢問“色素多久能退”“會不會留坑”。知識缺乏缺乏冷凍治療前后注意事項及創(chuàng)面護理的相關(guān)知識依據(jù)：首次治療前詢問“冷凍后能洗臉嗎”“結(jié)痂能摳嗎”；對“為什么需要多次治療”（扁平疣可能存在亞臨床感染）理解不足。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和皮膚損傷是生理問題，焦慮和知識缺乏是心理與認(rèn)知問題，需要同步干預(yù)才能實現(xiàn)整體護理。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期-中期-長期”結(jié)合的護理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)VAS評分≤2分，夜間能正常入睡。措施：治療前預(yù)干預(yù)：用模型演示冷凍過程，告知“治療時會有刺痛，類似冰塊接觸皮膚的感覺，持續(xù)10秒左右”；指導(dǎo)深呼吸放松法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。治療中鎮(zhèn)痛：對疼痛敏感部位（如面頰）采用“間歇冷凍”（冷凍5秒-暫停2秒-再冷凍5秒），減少單次刺激強度；李女士首次治療時，我們在額部冷凍10秒后觀察到她皺眉，后續(xù)面頰部位調(diào)整為“5+5”秒，她反饋“能忍住”。治療后管理：術(shù)后24小時內(nèi)冷敷（用無菌紗布包裹冰袋，間隔10分鐘敷5分鐘），降低局部代謝率，減少致痛物質(zhì)釋放；疼痛明顯時（VAS＞3分），指導(dǎo)口服布洛芬（0.2g，必要時），李女士僅術(shù)后第1晚服用1次。皮膚完整性受損目標(biāo)：創(chuàng)面7-10天內(nèi)干燥結(jié)痂，無感染（無紅腫、滲液、異味）。措施：水皰護理：小水皰（＜0.5cm）無需處理，保持干燥；李女士的水皰均屬此類，指導(dǎo)“避免摩擦（如戴帽子時輕拿輕放）、勿自行挑破”。若水皰＞1cm（曾遇到過一例手背尋常疣患者出現(xiàn)大水皰），需用2ml無菌注射器低位穿刺抽液，保留皰壁（天然敷料），再覆蓋無菌凡士林紗布。清潔管理：術(shù)后3天內(nèi)創(chuàng)面避免沾水，可用生理鹽水棉簽輕拭周圍皮膚；3天后若水皰吸收，可溫水輕洗（勿搓揉），洗后立即擦干，涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染）。痂皮護理：1周左右痂皮形成，指導(dǎo)“讓痂皮自然脫落，強行撕脫可能留疤”；李女士曾在第9天試圖摳掉松動的痂皮，經(jīng)解釋后配合。焦慮目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分≤45分，患者能主動描述治療進展。措施：認(rèn)知干預(yù)：用對比圖展示既往類似病例（如本科室建立的“扁平疣冷凍治療檔案”），讓李女士看到“治療3次后皮疹消退80%，色素6個月左右恢復(fù)”；解釋“扁平疣與HPV感染相關(guān)，免疫力提升后更易治愈”，建議她“調(diào)整作息，每天增加30分鐘運動”。情感支持：每次復(fù)診時主動詢問“最近和學(xué)生互動怎么樣”，當(dāng)她提到“有個學(xué)生夸我‘老師今天皮膚變亮了’”時，及時肯定：“這說明治療有效果，你的狀態(tài)也在變好?！奔彝⑴c：邀請李女士丈夫一起聽健康宣教，解釋“扁平疣不傳染（HPV-3型主要通過自體接種）”，消除他“會不會傳給孩子”的顧慮，丈夫后來主動提醒她“早點睡，別批改作業(yè)到半夜”。知識缺乏目標(biāo)：治療前掌握“冷凍過程、可能反應(yīng)”；治療后掌握“創(chuàng)面護理、復(fù)診時間”。措施：治療前宣教：發(fā)放《冷凍治療須知》手冊（圖文版），重點標(biāo)注“治療后1-3天水皰可能出現(xiàn)，屬正常反應(yīng)”“避免日曬（防色素加深）”；用手機播放科室自制的5分鐘科普視頻（演示水皰處理、痂皮護理）。治療后強化：每次復(fù)診時用“提問-反饋”法確認(rèn)掌握情況，比如問李女士：“如果水皰破了怎么辦？”她回答“用干凈紗布壓一下，涂藥膏，不來醫(yī)院”，我們補充：“如果破了面積大或有膿液，一定要來！”長期指導(dǎo)：建立微信隨訪群（患者、管床護士、主治醫(yī)生），李女士曾在術(shù)后5天發(fā)照片問“水皰有點紅是不是感染”，我們回復(fù)“周圍沒有明顯紅腫，是正常炎癥反應(yīng)，繼續(xù)觀察”，及時緩解她的焦慮。知識缺乏這些措施實施后，李女士第二次治療時主動說：“我這次沒那么緊張了，知道水皰是正常的?！钡谌沃委熀螅腟AS評分降到42分，臉上有了笑容。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理冷凍治療雖相對安全，但仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。在李女士的治療中，我們重點關(guān)注了以下4類問題：疼痛是最常見的早期反應(yīng)，多在治療后2-24小時達(dá)高峰，3天后緩解。觀察要點：疼痛是否局限于治療區(qū)域？是否伴隨紅腫加?。ň韪腥荆?？李女士的疼痛符合“局限性、逐漸減輕”的特點，未特殊處理。水皰/血皰與冷凍深度、時間相關(guān)。扁平疣因表淺，多為水皰（含組織液）；若冷凍過深（如治療甲周疣時），可能出現(xiàn)血皰（含紅細(xì)胞）。護理時需區(qū)分：水皰清亮，血皰呈紫紅色；小水皰可自行吸收，大水皰（＞1cm）需無菌處理（李女士的水皰均＜0.5cm，未干預(yù)）。色素異常包括色素減退（最常見，李女士術(shù)后14天出現(xiàn)）和色素沉著（多因日曬或炎癥后反應(yīng)）。觀察要點：色素改變是否在3-6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)？指導(dǎo)患者“術(shù)后3個月嚴(yán)格防曬（物理+化學(xué)防曬）”，李女士堅持戴帽子、涂SPF30+防曬霜，目前治療后4個月，色素減退已基本消失。感染罕見，但免疫力低下或創(chuàng)面護理不當(dāng)（如沾水后未擦干）可能發(fā)生。觀察要點：創(chuàng)面是否紅腫熱痛加??？是否有膿性滲出？李女士始終保持創(chuàng)面干燥，未出現(xiàn)感染。去年我們曾遇到1例老年患者（糖尿病史）冷凍后出現(xiàn)感染，創(chuàng)面紅腫、滲液，經(jīng)加強血糖控制、每日換藥（生理鹽水沖洗+銀離子敷料），2周后愈合。這提醒我們：對基礎(chǔ)疾病患者需更嚴(yán)格評估和護理。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把注意事項變成習(xí)慣”。我們針對李女士的需求，分階段設(shè)計了教育內(nèi)容：治療前：消除顧慮，建立信任重點講“為什么選冷凍”：“你的扁平疣表淺，冷凍能精準(zhǔn)破壞病變，留疤風(fēng)險低（＜1%），比激光更經(jīng)濟?！敝v“可能的反應(yīng)”：“治療后會紅、會起水皰，這是好事——說明凍到位了?！崩钆恐委熐白顡?dān)心“留疤”，我們用科里的統(tǒng)計數(shù)據(jù)告訴她：“本科室近5年冷凍治療扁平疣200例，僅1例因自行摳痂留淺疤，你只要不摳，風(fēng)險很低。”治療中：指導(dǎo)配合，減輕不適冷凍時指導(dǎo)“保持頭部不動（避免凍傷正常皮膚）”，李女士第一次治療時頭偏了一下，我們輕扶她的額頭說：“稍微別動，馬上就好?！敝委熀罅⒓唇o她一面小鏡子，指著創(chuàng)面說：“你看，現(xiàn)在變白了，這是冷凍后的正常反應(yīng)，明天可能會發(fā)紅，別擔(dān)心?！敝委熀螅簭娀o理，預(yù)防復(fù)發(fā)創(chuàng)面護理：“3天內(nèi)不沾水，洗臉用濕毛巾擦沒凍的地方；水皰別碰破，破了涂藥膏；痂皮別摳，讓它自己掉?！鄙罘绞剑骸皠e熬夜（每天至少睡7小時），多吃新鮮果蔬（補充維生素），適當(dāng)運動（每周3次快走）——免疫力好了，扁平疣不容易復(fù)發(fā)。”復(fù)診計劃：“2周后來復(fù)查，沒掉的皮疹需要再凍一次；如果新出皮疹，及時來，別等多了再治。”李女士現(xiàn)在會主動在群里報告：“今天痂皮掉了一塊，皮膚是粉粉的，沒留坑！”這種互動讓健康教育真正“落地”。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，看著李女士最新的復(fù)診照片——面頰的皮疹已消退90%，色素基本恢復(fù)，她笑得很燦爛。這讓我更深刻理解：冷凍治療不僅是“凍掉病變”，更是“凍出希望”。從這例患者的護理中，我們總結(jié)出三點關(guān)鍵：精準(zhǔn)評估是基礎(chǔ)：從皮損深度到心理狀態(tài)，每個細(xì)節(jié)都影響護理決策；動態(tài)觀察是核心：冷凍后的反應(yīng)是“活的”，今天的水皰可能明天吸收，也可能擴大，需要每天追