一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疼痛查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著今天要討論的病例資料，指尖停在“皮膚疼痛”四個字上。這是皮膚科最常見卻又最復(fù)雜的主訴之一——說常見，是因?yàn)閹缀趺總€門診日都能遇到因帶狀皰疹、神經(jīng)性皮炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變等前來就診的患者；說復(fù)雜，是因?yàn)樘弁床粌H是生理信號，更夾雜著心理創(chuàng)傷、生活質(zhì)量下降的連鎖反應(yīng)。記得去年跟張主任查房時，一位68歲的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者攥著我的手說：“姑娘，這疼不是扎針?biāo)频囊幌拢腔馃鹆堑乜泄穷^，夜里根本睡不著……”那一刻我突然明白，皮膚疼痛護(hù)理的核心，從來不是單純“止痛”，而是要看見疼痛背后那個被折磨得疲憊不堪的人。今天我們要討論的病例，是一位52歲的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，病程已3個月。通過這次查房，我希望和大家一起梳理皮膚疼痛的評估要點(diǎn)、護(hù)理邏輯，更重要的是，學(xué)會用“人”的視角去理解疼痛——它不是一串?dāng)?shù)字評分，而是患者每一次皺眉、每一夜失眠、每一次不敢觸碰衣物的真實(shí)感受。02病例介紹病例介紹先從患者基本情況說起?；颊咄跖浚?2歲，退休教師，因“左側(cè)腰背部皰疹消退后疼痛3月余，加重1周”于2024年11月15日收入我科。主訴很明確：3個月前無明顯誘因左側(cè)腰背部出現(xiàn)成簇水皰，伴燒灼樣疼痛，外院診斷“帶狀皰疹”，予伐昔洛韋抗病毒、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療后，水皰2周內(nèi)干涸結(jié)痂，但疼痛未緩解，逐漸轉(zhuǎn)為針刺樣、電擊樣痛，夜間尤甚（自述“后半夜疼得只能坐起來，靠在床頭數(shù)鐘表滴答聲”）。1周前因受涼感冒，疼痛加重，伴局部皮膚麻木、緊繃感，自行服用布洛芬效果不佳，遂來我院?，F(xiàn)病史補(bǔ)充：患者近3月體重下降4kg，食欲減退，自述“聞到飯香就惡心”；睡眠質(zhì)量差，每晚僅能間斷入睡2-3小時；情緒低落，常因疼痛哭泣，家屬反映其“以前愛跳廣場舞，現(xiàn)在連窗戶都不愿開”。病例介紹既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。查體：左側(cè)腰背部可見陳舊性色素沉著斑，沿T10-T12神經(jīng)分布區(qū)皮膚菲薄，無紅腫、滲出，觸診局部痛覺過敏（輕劃皮膚即訴“像被抽了一鞭子”），針刺痛覺減退（用棉簽棒輕刺僅感麻木）；雙側(cè)肌力、肌張力正常，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見異常；糖化血紅蛋白5.8%（排除糖尿病神經(jīng)病變）；神經(jīng)電生理檢查提示左側(cè)胸段皮神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，F(xiàn)波潛伏期延長；疼痛數(shù)字評分（NRS）靜息時5分，觸碰時8分，夜間臥位時9分。這個病例典型在哪？它集中體現(xiàn)了皮膚神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn)——“痛覺過敏”與“感覺減退”并存，疼痛性質(zhì)多樣（燒灼、電擊、針刺），且受情緒、睡眠等因素影響呈“惡性循環(huán)”。更關(guān)鍵的是，患者的社會功能已明顯受損，這正是我們護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估不能只盯著“疼不疼”，而是要像剝洋蔥一樣，層層拆解疼痛的“全貌”。我們從主觀和客觀兩方面展開：主觀評估：疼痛的“五維畫像”部位與范圍：王女士明確指出疼痛集中在左側(cè)T10-T12神經(jīng)分布區(qū)（約手掌大?。?，邊界清晰，符合皮神經(jīng)支配特點(diǎn)。這點(diǎn)很重要——如果疼痛范圍模糊、游走，可能提示心理性疼痛或其他系統(tǒng)疾病。性質(zhì)與程度：她用了三個比喻：“白天像有人拿細(xì)鐵絲戳”（針刺樣）、“晚上像潑了辣椒水”（燒灼樣）、“衣服蹭到就像被電打”（電擊樣）。NRS評分動態(tài)變化：靜息5分、觸碰8分、夜間9分，這說明疼痛受體位、外界刺激影響大。時間特征：最關(guān)鍵的是“夜間加重”——神經(jīng)病理性疼痛常因夜間注意力集中、交感神經(jīng)張力降低而加劇，這也是王女士睡眠障礙的主因。誘因與緩解因素：受涼、觸碰衣物、情緒激動（如家屬提及“前幾天和女兒視頻吵架，疼得直打滾”）會加重；熱敷（自述“用熱毛巾敷著能撐半小時”）、分散注意力（如聽?wèi)蚯┛啥虝壕徑狻Ｖ饔^評估：疼痛的“五維畫像”伴隨癥狀：除了麻木、緊繃感，她還提到“疼得心慌、冒冷汗”，這是疼痛引起的自主神經(jīng)反應(yīng)；“看見鏡子里的色斑就煩躁”，提示疼痛與體像改變的交互影響?？陀^評估：疼痛的“身體信號”皮膚狀態(tài)：陳舊性色素沉著斑，局部皮膚菲薄（長期炎癥后表皮萎縮），無破損，但觸診時患者躲避反應(yīng)明顯（痛覺過敏體征）。生命體征：疼痛發(fā)作時心率增快至105次/分（基礎(chǔ)心率75次/分），血壓升至150/90mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），這是疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。睡眠質(zhì)量：通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估，得分為16分（正常≤7分），主要問題是入睡困難（需1-2小時）、夜間覺醒次數(shù)≥5次。心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），抑郁自評量表（SDS）得分62分（中度抑郁），訪談中她反復(fù)說“活著真遭罪”，提示有明顯情緒障礙。評估后我們發(fā)現(xiàn)：王女士的疼痛已從“急性傷害性疼痛”轉(zhuǎn)化為“慢性神經(jīng)病理性疼痛”，且與睡眠障礙、焦慮抑郁形成“疼痛-失眠-情緒惡化-疼痛加重”的惡性循環(huán)。這為后續(xù)護(hù)理診斷提供了依據(jù)。3214504護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們提煉出以下核心問題：02慢性疼痛與帶狀皰疹后神經(jīng)損傷、神經(jīng)異常放電有關(guān)：依據(jù)是疼痛持續(xù)3月余，性質(zhì)為神經(jīng)病理性疼痛（電擊、針刺樣），NRS評分≥5分。03睡眠型態(tài)紊亂與夜間疼痛加劇、焦慮情緒有關(guān)：表現(xiàn)為入睡困難、夜間覺醒頻繁，PSQI評分16分。04皮膚完整性受損的危險與痛覺過敏導(dǎo)致的搔抓傾向有關(guān)：雖目前無破損，但患者自述“有時疼得忍不住想抓，抓完更疼”。05焦慮/抑郁與長期疼痛折磨、社會功能減退有關(guān)：SAS58分，SDS62分，情緒低落、興趣喪失。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛導(dǎo)致食欲減退、消化功能抑制有關(guān)：近3月體重下降4kg，BMI19.2（正常20-24）。這些診斷不是孤立的，比如“慢性疼痛”會導(dǎo)致“睡眠型態(tài)紊亂”，而睡眠不足又會降低疼痛閾值，加重“慢性疼痛”；“焦慮/抑郁”不僅影響患者依從性，還可能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑放大疼痛信號。護(hù)理干預(yù)必須打破這種循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的總目標(biāo)是：2周內(nèi)患者NRS評分靜息時≤3分，觸碰時≤5分，夜間睡眠時長≥5小時；4周內(nèi)焦慮/抑郁情緒緩解（SAS≤50分，SDS≤53分），體重增加1-2kg；建立長期疼痛管理信心。針對“慢性疼痛”的精準(zhǔn)干預(yù)藥物護(hù)理：王女士目前用藥包括加巴噴丁（起始300mgtid，逐步滴定至900mgtid）、普瑞巴林（75mgbid）、阿米替林（12.5mgqn）。護(hù)理重點(diǎn)是觀察藥物起效時間（加巴噴丁通常3-5天起效）、劑量滴定反應(yīng)（如頭暈、嗜睡），并向患者解釋“藥物需要時間調(diào)整，不能因短期無效自行停藥”。同時，注意與降壓藥（氨氯地平）的相互作用，監(jiān)測血壓變化。非藥物鎮(zhèn)痛：物理干預(yù)：每日2次經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），選擇疼痛區(qū)域，頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度（王女士反饋“像小螞蟻爬，能分散注意力”）；夜間予40℃熱敷（避免燙傷），每次15分鐘。針對“慢性疼痛”的精準(zhǔn)干預(yù)認(rèn)知行為療法（CBT）：教患者“疼痛日記”記錄法（時間、性質(zhì)、誘因、緩解方式），幫助識別疼痛模式；指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松”，每晚睡前10分鐘收縮-放松四肢肌肉，降低交感神經(jīng)張力。改善“睡眠型態(tài)紊亂”的組合策略睡眠衛(wèi)生教育：制定“固定作息表”——晚9點(diǎn)溫水泡腳（40℃，10分鐘）、聽輕音樂（選擇古箏曲《漁舟唱晚》這類節(jié)奏舒緩的），10點(diǎn)準(zhǔn)時熄燈；避免午間小睡超過30分鐘。環(huán)境調(diào)整：病房保持暗光線（夜間開地?zé)簦?、低噪音（關(guān)閉門窗，提醒家屬輕聲交談），床欄加軟護(hù)墊避免碰撞驚醒。藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評估后，短期（≤2周）使用唑吡坦5mgqn，強(qiáng)調(diào)“這是過渡手段，最終要靠非藥物方法改善睡眠”。010203預(yù)防“皮膚完整性受損”的細(xì)節(jié)管理皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者穿寬松純棉衣物（避免化纖摩擦），衣領(lǐng)、腰帶處用軟布包裹；修剪指甲（長度不超過指腹），疼痛發(fā)作時用“輕拍代替搔抓”。皮膚護(hù)理：每日用37℃溫水清潔疼痛區(qū)域（避免肥皂），擦干后涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（減少干燥引起的瘙癢-疼痛循環(huán)）；觀察皮膚有無發(fā)紅、破損，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。緩解“焦慮/抑郁”的情感支持個體化心理疏導(dǎo)：每天下午留出15分鐘“聊天時間”，最初王女士不愿開口，我就從她的退休生活切入：“您以前當(dāng)老師，肯定帶過很多學(xué)生吧？”慢慢她開始講“帶畢業(yè)班時學(xué)生送的賀卡還收著”，這時我順勢說：“您看，那么多溫暖的回憶，等疼痛緩解了，咱們再把廣場舞撿起來？”家屬參與：組織家庭會議，教家屬“疼痛時不追問‘到底多疼’，而是說‘我陪你聽會歌’”；指導(dǎo)丈夫每晚幫她按摩肩頸（避開疼痛區(qū)域），用肢體接觸傳遞支持。糾正“營養(yǎng)失調(diào)”的飲食計(jì)劃少食多餐：將每日3餐改為5餐（早、中、晚、上下午加餐），選擇易消化、高蛋白食物（如雞蛋羹、魚肉粥、酸奶），避免辛辣、油膩（王女士說“聞到油味就惡心”）。刺激食欲：加餐時提供山楂片、陳皮茶（中醫(yī)認(rèn)為能健脾開胃）；用餐時播放輕食類短視頻（如做水果沙拉的過程），通過視覺刺激激發(fā)食欲。這些措施不是“撒網(wǎng)式”的，而是緊扣評估結(jié)果——比如針對“夜間疼痛加重”設(shè)計(jì)熱敷+TENS，針對“情緒低落”采用回憶療法，真正做到“以患者為中心”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚疼痛若控制不佳，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：皮膚感染王女士因痛覺過敏，即使輕微搔抓也可能導(dǎo)致皮膚破損，而局部皮膚菲薄、血運(yùn)差，感染風(fēng)險高。觀察要點(diǎn)：每日檢查疼痛區(qū)域皮膚有無紅腫、滲液、皮溫升高；觸診時詢問“今天疼的感覺和昨天一樣嗎？”（感染時疼痛會變?yōu)槌掷m(xù)脹痛）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即用0.9%氯化鈉沖洗，涂抹莫匹羅星軟膏，必要時留取分泌物培養(yǎng)。抑郁加重甚至自殺傾向王女士SDS評分62分，屬于中度抑郁，需警惕情緒惡化。觀察要點(diǎn)：注意其言語中有無“活著沒意思”“拖累家人”等消極表述；觀察行為變化（如拒絕進(jìn)食、不愿交流）；夜間加強(qiáng)巡視（抑郁患者凌晨易發(fā)生意外）。護(hù)理措施：增加陪伴時間，鼓勵參與簡單活動（如疊千紙鶴）；及時與心理科聯(lián)絡(luò)，必要時啟動危機(jī)干預(yù)。藥物不良反應(yīng)加巴噴丁常見頭暈、嗜睡，普瑞巴林可能引起外周水腫，阿米替林有抗膽堿能副作用（口干、便秘）。觀察要點(diǎn)：每次發(fā)藥后詢問“今天有沒有覺得頭重腳輕？”“早上起床眼皮腫不腫？”；記錄大便次數(shù)（王女士已3天未排便，予開塞露納肛）。護(hù)理措施：頭暈時協(xié)助如廁防跌倒；水腫時指導(dǎo)抬高下肢；口干時用含漱液（如生理鹽水）緩解，便秘時增加膳食纖維（如燕麥、火龍果）。并發(fā)癥的預(yù)防關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。比如王女士入院第3天訴“早上起來腳脖子腫”，我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整普瑞巴林劑量，配合抬高下肢，2天后水腫消退——這就是“主動觀察”的意義。07健康教育健康教育出院前，我們需要幫王女士建立“自我管理”能力，這是防止疼痛復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。健康教育分三個層面：疾病知識普及用“畫圖法”解釋帶狀皰疹后神經(jīng)痛的原理：“病毒損傷了神經(jīng)，就像電線外皮破了，電流亂串（異常放電），所以會疼?，F(xiàn)在用藥和護(hù)理就是在‘修電線’，需要時間?！奔m正誤區(qū)：“疼痛不是因?yàn)椤疀]好徹底’，也不是‘治不好’，規(guī)范治療80%患者能緩解?！庇盟幣c疼痛監(jiān)測指導(dǎo)用藥依從性：制作“用藥提醒卡”（標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間），貼在藥盒上；強(qiáng)調(diào)“加巴噴丁要隨餐服（減少胃腸刺激），不能突然停藥（會反跳性疼痛）”。疼痛日記：教家屬用手機(jī)備忘錄記錄（時間、NRS評分、誘因、緩解方式），復(fù)診時帶給醫(yī)生調(diào)整方案。生活方式指導(dǎo)皮膚護(hù)理：洗澡水溫≤38℃，不用搓澡巾；干燥時隨時涂保濕乳（推薦醫(yī)學(xué)類護(hù)膚品）；避免紫外線暴曬（外出穿長袖）。01情緒管理：建議加入“慢性疼痛患者互助小組”（每周線上交流1次）；培養(yǎng)新愛好（如養(yǎng)花、織毛衣），轉(zhuǎn)移注意力。02復(fù)診計(jì)劃：出院后2周、1月、3月復(fù)診，重點(diǎn)查神經(jīng)傳導(dǎo)速度、評估心理狀態(tài)；出現(xiàn)“疼痛突然加重、皮膚破潰、情緒持續(xù)低落”立即就診。03最后我對王女士說：“疼了3個月，您已經(jīng)很堅(jiān)強(qiáng)了。接下來咱們一起‘打持久戰(zhàn)’，今天能多睡1小時，明天能吃半碗粥，就是勝利。”她笑著點(diǎn)頭，眼里終于有了光——這是健康教育最溫暖的回報。0408總結(jié)總結(jié)這次查房讓我對“皮膚疼痛護(hù)理”有了更深的理解：它不是簡單的“止痛操作”，而是一場需要“生理-心理-社會”多維度參與的“戰(zhàn)役”。從王女士的病例中，我們看到疼痛如何摧毀一個人的睡眠、食欲、尊嚴(yán)，也看到護(hù)理干預(yù)如何通過精準(zhǔn)評估、個體化措施