一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚滲出查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭治療室里忙碌的身影，我總想起上個(gè)月那個(gè)因皮膚滲出反復(fù)不愈而崩潰的年輕姑娘。她蜷縮在病床上，看著滲液浸透的紗布一圈圈暈開(kāi)，紅著眼說(shuō)：“我是不是永遠(yuǎn)好不了了？”那一刻，我深刻意識(shí)到：皮膚滲出絕不是“擦點(diǎn)藥就能好”的簡(jiǎn)單問(wèn)題——它是皮膚屏障受損的直觀信號(hào)，是炎癥反應(yīng)的動(dòng)態(tài)戰(zhàn)場(chǎng)，更是患者身心煎熬的集中體現(xiàn)。皮膚滲出作為皮膚科最常見(jiàn)的癥狀之一，可見(jiàn)于濕疹、接觸性皮炎、大皰性皮膚病等多種疾病。其本質(zhì)是血管通透性增加導(dǎo)致的組織液外滲，但若處理不當(dāng)，滲液會(huì)持續(xù)破壞表皮，誘發(fā)感染、色素沉著，甚至形成慢性潰瘍。這些年在臨床，我見(jiàn)過(guò)太多因護(hù)理誤區(qū)加重病情的案例：有人用熱水燙洗止癢，結(jié)果滲液如決堤；有人隨意涂抹偏方，反而引發(fā)接觸性皮炎；更有人因滲液的黏膩和異味產(chǎn)生社交恐懼……前言今天的查房，我們以一例“泛發(fā)性濕疹伴大量滲出”患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀控制到心理支持，抽絲剝繭梳理皮膚滲出的全流程護(hù)理。希望通過(guò)這次討論，讓大家不僅掌握“怎么做”，更理解“為什么這么做”——因?yàn)樽o(hù)理的溫度，就藏在每一滴滲液的精準(zhǔn)處理里。02病例介紹病例介紹我們的患者是28歲的林女士，主訴“全身紅斑、水皰伴滲液1周，加重3天”。她是一名自媒體編輯，平時(shí)愛(ài)養(yǎng)多肉、做手賬，性格開(kāi)朗，但最近因皮膚問(wèn)題頻繁請(qǐng)假，已影響工作。現(xiàn)病史：1周前因外出露營(yíng)接觸花粉后，雙上肢出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，伴劇烈瘙癢；自行涂抹“某網(wǎng)紅止癢膏”（成分不明）后，皮疹迅速泛發(fā)至軀干、雙下肢，出現(xiàn)密集水皰；3天前水皰破潰，開(kāi)始大量滲液，尤其以肘窩、腘窩等褶皺部位為甚，滲液呈淡黃色、澄清，無(wú)明顯異味，但每日需更換4-5次紗布，夜間因滲液黏連床單多次驚醒。既往史：有過(guò)敏性鼻炎史5年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史；近3個(gè)月因工作壓力大，睡眠質(zhì)量差，常熬夜至凌晨1-2點(diǎn)。病例介紹專(zhuān)科檢查：全身皮膚可見(jiàn)彌漫性紅斑，上覆密集粟粒至黃豆大水皰，部分水皰破潰形成糜爛面，尤以肘窩（10cm×8cm）、腘窩（8cm×6cm）、陰囊（5cm×4cm）為著；滲液量評(píng)估：用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面1小時(shí)，滲出浸濕面積約為紗布的2/3（中度滲出）；周?chē)つw可見(jiàn)抓痕、血痂，局部皮溫略高，但無(wú)明顯紅腫熱痛（提示尚未合并感染）。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（正常值0.02-0.52）；血清總IgE890IU/ml（正常值＜100）；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（-）；肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)異常。此刻的林女士斜靠在病床上，雙手無(wú)意識(shí)地抓撓著裹著紗布的胳膊，指甲縫里還殘留著未清理干凈的滲液結(jié)痂。她抬頭時(shí)，我注意到她眼下青黑——這是連續(xù)幾夜因滲液黏連無(wú)法安睡的痕跡。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們需要從“局部-全身-心理”三維度展開(kāi)評(píng)估，就像剝洋蔥一樣，逐層看清問(wèn)題的核心。健康史評(píng)估首先追溯誘因：明確的花粉接觸史是本次發(fā)作的觸發(fā)點(diǎn)，而近期熬夜導(dǎo)致的免疫力下降、自行使用成分不明的外用藥則是加重因素。這提示我們：護(hù)理干預(yù)需兼顧“控制當(dāng)前癥狀”和“阻斷誘因”。身體狀況評(píng)估滲出評(píng)估：這是核心。我們采用“TIME”原則（組織Tissue、感染Infection、濕度Moisture、邊緣Edge）來(lái)分析：組織層面，創(chuàng)面以糜爛為主，無(wú)壞死組織；感染層面，目前無(wú)紅腫熱痛及異味，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；濕度層面，滲液量中等，但因位于褶皺部位（易摩擦、不透氣），局部濕度持續(xù)過(guò)高；邊緣層面，紅斑向周?chē)鷶U(kuò)展不明顯，提示炎癥暫時(shí)可控。周?chē)つw評(píng)估：肘窩、腘窩等部位皮膚因長(zhǎng)期潮濕，已出現(xiàn)輕度浸漬（皮膚發(fā)白、變軟），抓痕處有少量滲血，提示患者存在“瘙癢-搔抓-滲出加重”的惡性循環(huán)。全身狀況評(píng)估：患者食欲下降（近3天僅進(jìn)食少量粥），睡眠質(zhì)量評(píng)分（PSQI）12分（＞7分提示睡眠障礙），但生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg），無(wú)發(fā)熱、乏力等全身感染癥狀。心理社會(huì)評(píng)估訪談中，林女士反復(fù)說(shuō)：“我現(xiàn)在不敢照鏡子，直播也停了，粉絲都取關(guān)了……”她的手機(jī)屏保還是和閨蜜的露營(yíng)合影，但相冊(cè)里最新的照片是纏著紗布的胳膊——這是她焦慮的具象化。焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分14分（中度焦慮），主要源于“病情反復(fù)”“外觀改變”“影響工作”三大壓力源。評(píng)估結(jié)束時(shí)，她突然說(shuō)：“護(hù)士，我昨天偷偷用了點(diǎn)爽身粉，想讓滲液少點(diǎn)……是不是做錯(cuò)了？”這句話像面鏡子，照出患者對(duì)正確護(hù)理知識(shí)的渴求——這也是我們后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)主要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與滲出導(dǎo)致表皮剝脫、糜爛有關(guān)（相關(guān)因素：炎癥反應(yīng)、搔抓）舒適的改變：瘙癢/疼痛，與組胺等炎癥介質(zhì)釋放、滲液刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（相關(guān)因素：皮膚屏障破壞、局部潮濕）焦慮：與病程反復(fù)、外觀改變及社會(huì)功能受損有關(guān)（相關(guān)因素：疾病影響工作、社交）知識(shí)缺乏：缺乏皮膚滲出的正確護(hù)理知識(shí)及誘因規(guī)避方法（相關(guān)因素：未接受系統(tǒng)健康教育、自行使用不當(dāng)外用藥）這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：滲出破壞皮膚完整性→引發(fā)瘙癢→搔抓加重滲出和皮膚損傷→外觀改變和治療周期延長(zhǎng)→焦慮情緒→影響依從性→進(jìn)一步加重病情。要打破這個(gè)惡性循環(huán)，必須多維度干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)榱峙恐贫恕?2小時(shí)控滲、2周創(chuàng)面愈合、1月心理重建”的分層目標(biāo)，并對(duì)應(yīng)實(shí)施“局部-全身-心理”三位一體的護(hù)理措施。針對(duì)“皮膚完整性受損”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：3天內(nèi)滲出量減少50%，創(chuàng)面無(wú)新增糜爛；7天內(nèi)肘窩、腘窩等主要部位滲液基本停止，開(kāi)始結(jié)痂。措施：精準(zhǔn)清創(chuàng)與滲液管理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液（37℃）輕柔沖洗創(chuàng)面（避免用力擦拭），清除滲液結(jié)痂；對(duì)于肘窩等褶皺部位，沖洗后用無(wú)菌紗布輕壓吸干（而非摩擦），再覆蓋“泡沫敷料+彈力繃帶”——泡沫敷料能吸收20倍自身重量的滲液，且有一定緩沖作用，減少摩擦。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑局部外用1%依沙吖啶溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），濕敷時(shí)用6層無(wú)菌紗布，保持濕潤(rùn)但不滴水（避免浸漬周?chē)つw）；滲出減少后過(guò)渡至0.03%他克莫司軟膏（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，抗炎且無(wú)激素副作用）。針對(duì)“皮膚完整性受損”的目標(biāo)與措施環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（溫濕度計(jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)）；為林女士更換絲綢材質(zhì)病號(hào)服（減少摩擦），床單每日更換，滲液污染時(shí)隨時(shí)更換。針對(duì)“舒適的改變（瘙癢/疼痛）”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)瘙癢評(píng)分（VAS）從8分降至5分以下，夜間能連續(xù)睡眠4小時(shí)以上。措施：物理止癢：用冷藏至2-8℃的生理鹽水紗布（包裹保鮮袋防滴水）冷敷瘙癢部位（每次5-10分鐘，間隔1小時(shí)），低溫可抑制神經(jīng)末梢敏感性；指導(dǎo)患者用“拍打法”代替搔抓（示范：五指并攏輕拍，而非指甲抓）。藥物止癢：遵醫(yī)囑口服氯雷他定10mgqd（第二代抗組胺藥，嗜睡副作用?。归g加用酮替芬1mg（兼具抗過(guò)敏和輕度鎮(zhèn)靜作用）；觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)瘙癢緩解情況，記錄是否出現(xiàn)口干、頭暈等副作用。睡眠干預(yù)：睡前1小時(shí)指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松），病房拉上遮光簾，播放白噪音（雨聲）；若夜間因滲液黏連驚醒，立即協(xié)助更換敷料，用生理鹽水濕潤(rùn)黏連處（避免強(qiáng)行撕扯）。針對(duì)“焦慮”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）降至10分以下，能主動(dòng)表達(dá)治療信心。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“皮膚修復(fù)時(shí)間表”給患者具象化希望——展示類(lèi)似病例的恢復(fù)過(guò)程（第3天滲液減少、第7天結(jié)痂、第14天脫屑），解釋“滲出是炎癥的正常反應(yīng)，控制后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)”；針對(duì)“粉絲取關(guān)”的擔(dān)憂，聯(lián)系其閨蜜錄制鼓勵(lì)視頻（“我們等你回來(lái)做手賬”），并建議她治療期間發(fā)布“抗敏日?！眝log（正向引導(dǎo)）。支持性心理護(hù)理：每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“專(zhuān)屬對(duì)話”，傾聽(tīng)她的情緒（“昨天晚上又沒(méi)睡好？”“今天覺(jué)得哪部分皮膚舒服點(diǎn)了？”）；當(dāng)她提到“不敢照鏡子”時(shí)，遞上小鏡子說(shuō)：“你看，肘窩的滲液比昨天少了一圈，這就是進(jìn)步。”針對(duì)“知識(shí)缺乏”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：3天內(nèi)掌握正確的創(chuàng)面清潔、敷料更換方法；出院前能復(fù)述誘因規(guī)避要點(diǎn)（如避免接觸花粉、慎用不明成分外用藥）。措施：可視化教學(xué)：制作“滲液處理六步流程圖”（沖洗→吸干→上藥→貼敷料→固定→記錄），用手機(jī)拍攝操作視頻讓她反復(fù)觀看；用模型手臂演示“拍打法”和“錯(cuò)誤搔抓”的區(qū)別（用紅筆標(biāo)出搔抓可能導(dǎo)致的損傷位置）?；?dòng)式考核：第2天讓她自行操作一次創(chuàng)面清潔，護(hù)士在旁觀察并糾正（“注意沖洗時(shí)水流要平行于創(chuàng)面，不要垂直沖以免沖擊力太大”）；提問(wèn)“如果滲液突然變渾濁、有臭味，該怎么辦？”（正確回答：立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，可能合并感染）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚滲出的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：感染觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)體溫（正常＜37.3℃），觀察滲液性狀（若變渾濁、呈黃綠色或有臭味）、創(chuàng)面周?chē)つw（紅腫范圍擴(kuò)大、觸痛明顯）、血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥前手消2遍，戴無(wú)菌手套）；若確診感染（如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、魚(yú)肉），提高免疫力。低蛋白血癥觀察要點(diǎn)：長(zhǎng)期大量滲液會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失（每100ml滲液含蛋白質(zhì)3-5g）。需監(jiān)測(cè)血清白蛋白（正常35-50g/L），觀察是否出現(xiàn)下肢水腫、乏力等癥狀。護(hù)理措施：指導(dǎo)林女士每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如牛奶300ml、雞蛋2個(gè)、瘦肉150g），必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白；記錄24小時(shí)滲液量（用帶刻度的容器收集），若＞200ml/天，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。睡眠障礙與抑郁觀察要點(diǎn)：持續(xù)的瘙癢和滲液會(huì)導(dǎo)致睡眠剝奪，進(jìn)而誘發(fā)抑郁（表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退）。需動(dòng)態(tài)評(píng)估睡眠質(zhì)量（PSQI評(píng)分）和抑郁量表（PHQ-9）。01查房當(dāng)天，我們特意查看了林女士的肘窩敷料——紗布中央的滲液暈染面積比昨天縮小了1/3，這是控滲有效的信號(hào)。她笑著說(shuō)：“昨晚居然睡了5個(gè)小時(shí)，醒來(lái)發(fā)現(xiàn)紗布沒(méi)和床單黏在一起，太開(kāi)心了！”這一刻，所有的評(píng)估和措施都有了溫度。03護(hù)理措施：除前文提到的止癢和放松訓(xùn)練，可建議短期使用唑吡坦（5mgqn）幫助建立正常睡眠節(jié)律；若PHQ-9評(píng)分＞10分，聯(lián)系心理科會(huì)診，進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT）。0207健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接關(guān)系到復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們?yōu)榱峙恐贫恕叭粘Ｗo(hù)理-誘因規(guī)避-復(fù)診監(jiān)測(cè)”的三維指導(dǎo)：日常護(hù)理指導(dǎo)1清潔：用32-35℃溫水淋?。ū苊鉄崴疇C洗），時(shí)間≤10分鐘；禁用肥皂（堿性破壞皮膚屏障），選用弱酸性（pH5.5）沐浴露，僅用于非滲出部位。2保濕：滲液停止后，每日2次涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），涂抹時(shí)用“按壓法”（而非摩擦），確保皮膚呈“半啞光”狀態(tài)（過(guò)干或過(guò)油都不好）。3穿著：選擇寬松、柔軟的純棉衣物（避免羊毛、化纖），出汗后及時(shí)更換（汗液會(huì)刺激皮膚）。誘因規(guī)避指導(dǎo)過(guò)敏原：完善過(guò)敏原檢測(cè)（已預(yù)約下周皮試），明確花粉、塵螨等具體過(guò)敏物質(zhì)；春季外出戴口罩、穿長(zhǎng)袖，回家后立即更換外衣。外用藥：禁用成分不明的“網(wǎng)紅藥膏”，新用外用藥前先在耳后做24小時(shí)斑貼試驗(yàn)（無(wú)紅腫瘙癢再使用）。生活方式：調(diào)整作息（23點(diǎn)前入睡），通過(guò)瑜伽、冥想緩解壓力（推薦“潮汐”APP）；避免飲酒、辛辣食物（如火鍋、辣椒）。復(fù)診監(jiān)測(cè)指導(dǎo)若出現(xiàn)“滲液增多、創(chuàng)面紅腫熱痛、發(fā)熱（＞37.3℃）、全身皮疹復(fù)發(fā)”，立即就診。出院后第1周、第2周、第1個(gè)月門(mén)診復(fù)查（查血常規(guī)、IgE、創(chuàng)面恢復(fù)情況）。最后，我把自制的“皮膚護(hù)理手冊(cè)”遞給她——里面貼著她肘窩創(chuàng)面的對(duì)比照片（入院當(dāng)天vs第3天），旁邊寫(xiě)著：“每一滴滲液的減少，都是你和我們一起努力的勛章?！彼阶詈笠豁?yè)，看到閨蜜寫(xiě)的“等你一起去看無(wú)花粉的春天”，眼眶又紅了，但這次是笑著的。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，窗外的陽(yáng)光正好灑在林女士的病床上。她的肘窩敷料已經(jīng)干燥，紗布邊緣露出一點(diǎn)新生的淡粉色皮膚——那是希望的顏色。這次查房讓我更深刻地理解：皮膚滲出的護(hù)理，絕不是“換紗布、涂藥膏”的機(jī)械操作，而是“評(píng)估-干預(yù)-反饋-調(diào)整”的