一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)手術(shù)治療皮膚病查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常感慨皮膚外科的發(fā)展速度——從傳統(tǒng)的切除縫合到今天的Mohs顯微描記手術(shù)、皮膚移植、激光輔助修復(fù)，技術(shù)迭代不僅提升了療效，更讓“治療”與“美學(xué)”真正實現(xiàn)了融合。記得去年科里收治了一位38歲的面部基底細(xì)胞癌患者，他攥著鏡子反復(fù)說：“大夫，我是老師，臉上留疤學(xué)生該害怕了。”那一刻我深刻意識到，皮膚外科的使命早已不局限于“治病”，而是要在切除病灶的同時，最大程度保留功能、修復(fù)外觀，這對護理工作提出了更高要求——既要精準(zhǔn)觀察病情，又要關(guān)注患者的心理需求與生活質(zhì)量。今天的查房病例，是一位45歲男性患者，因背部巨大脂溢性角化病伴不典型增生接受了擴大切除術(shù)聯(lián)合局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。通過這個病例，我們將系統(tǒng)梳理皮膚外科圍手術(shù)期護理的關(guān)鍵點，從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，45歲，建筑工程師，2025年3月12日入院。主訴：“背部腫物增大伴瘙癢3年，近3月破潰滲液”。既往史：糖尿病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L），否認(rèn)藥物過敏史。?？茩z查：背部可見一7cm×5cm類圓形腫物，高出皮面約2cm，表面粗糙呈疣狀，中央可見2cm×1cm破潰面，少量淡黃色滲液，邊界欠清，觸診質(zhì)硬，活動度差。皮膚鏡檢查提示：結(jié)構(gòu)紊亂，可見不典型血管及藍(lán)白幕，高度懷疑脂溢性角化病惡變傾向。術(shù)前病理活檢回報：表皮增生伴重度異型，符合鮑溫?。ㄆつw原位鱗癌）。手術(shù)方案：3月15日在局麻下行“背部腫物擴大切除術(shù)（安全切緣1cm）+局部推進皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)中冰凍病理確認(rèn)切緣陰性，皮瓣血運良好，逐層縫合，放置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，返回病房時主訴切口疼痛（VAS評分4分），皮瓣區(qū)稍腫脹，無明顯滲血。03護理評估護理評估面對這樣一位合并基礎(chǔ)疾病、接受復(fù)雜修復(fù)手術(shù)的患者，護理評估必須兼顧“疾病-手術(shù)-個體”三維度。術(shù)前評估：身體狀況：患者BMI26.5（超重），糖尿病史可能影響傷口愈合；腫物位于背部，日?；顒樱ㄈ鐝澭?、轉(zhuǎn)身）易摩擦刺激，增加感染風(fēng)險；皮膚彈性評估（提捏試驗）顯示局部皮膚松弛度良好，為皮瓣轉(zhuǎn)移提供了條件。心理狀態(tài)：入院時患者反復(fù)詢問“會不會留大疤？”“皮瓣能活嗎？”，夜間睡眠差（入睡困難），SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），主要源于對手術(shù)效果及預(yù)后的擔(dān)憂。社會支持：家屬（妻子）全程陪同，文化程度初中，對疾病認(rèn)知有限，但配合度高，可作為健康教育的重要支持者。護理評估術(shù)后評估（術(shù)后24小時）：生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），血糖6.9mmol/L（餐后2小時），控制理想。傷口與皮瓣：術(shù)區(qū)敷料干燥，負(fù)壓引流管通暢，24小時引流量45ml（淡紅色血性液）；皮瓣顏色紅潤（與周圍正常皮膚一致），觸診皮溫32℃（正常皮溫30-34℃），毛細(xì)血管反應(yīng)＜2秒（輕壓皮瓣邊緣，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤），提示血運良好；切口周圍無明顯紅腫（紅腫范圍＜2cm），無滲液、異味。疼痛與活動：VAS評分2分（靜息狀態(tài)），咳嗽或翻身時增至4分；患者因擔(dān)心皮瓣移位，主動減少背部活動，需評估是否存在“過度制動”風(fēng)險。護理評估心理變化：術(shù)后當(dāng)日焦慮量表評分45分（較前下降），但仍反復(fù)確認(rèn)“引流管什么時候拔？”“什么時候能洗澡？”，表現(xiàn)出對康復(fù)細(xì)節(jié)的過度關(guān)注。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣牽拉有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4分，活動時加重）。皮膚完整性受損：與手術(shù)切口、皮瓣供區(qū)創(chuàng)面有關(guān)（依據(jù)：存在7cm×5cm手術(shù)切口及皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)缺損）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、皮瓣存活及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，睡眠障礙，反復(fù)詢問病情）。知識缺乏（特定）：缺乏皮瓣護理、血糖管理及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對“如何觀察皮瓣血運”“何時可恢復(fù)工作”等問題認(rèn)知不足）。潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死、切口感染、深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：糖尿病史、術(shù)后制動、手術(shù)部位血運特點）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個性化”的護理計劃，重點圍繞疼痛管理、皮瓣監(jiān)測、心理支持及并發(fā)癥預(yù)防展開。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“漸進式肌肉放松法”（術(shù)后6小時開始，每日3次，每次10分鐘），通過深呼吸配合背部肌肉緩慢收縮-放松，分散疼痛注意力；調(diào)整體位（側(cè)臥位時在背部墊軟枕，減少切口受壓）。藥物干預(yù)：術(shù)后6小時評估疼痛，若VAS≥4分，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚0.5g（避免使用非甾體類抗炎藥，減少出血風(fēng)險）；疼痛加劇時（如咳嗽前），提前30分鐘給予止痛藥。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后7天內(nèi)切口無感染跡象，皮瓣存活率≥95%措施：皮瓣監(jiān)測：每2小時觀察1次（術(shù)后24小時內(nèi)），記錄皮瓣顏色（紅潤/蒼白/紫紺）、皮溫（與健側(cè)對比）、毛細(xì)血管反應(yīng)時間；若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色發(fā)暗、皮溫下降＞2℃或毛細(xì)血管反應(yīng)＞3秒，立即報告醫(yī)生（可能為血管痙攣或栓塞）。切口護理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第3天首次換藥），用生理鹽水棉球輕拭切口周圍，避免牽拉皮瓣；若滲液增多（＞20ml/24h），增加換藥頻率并留取滲液培養(yǎng)。血糖管理：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），與內(nèi)分泌科會診調(diào)整二甲雙胍劑量（患者術(shù)后飲食減少，需避免低血糖）。目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)焦慮量表評分≤40分，患者能復(fù)述皮瓣觀察要點護理目標(biāo)與措施措施：心理支持：責(zé)任護士每日晨晚間各溝通1次，用“共情-解釋-鼓勵”三步法：“我理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心皮瓣，其實昨天查房時主任說血運很好”（共情）→“皮瓣存活的關(guān)鍵是不壓迫、不牽拉，您看現(xiàn)在顏色多紅潤”（解釋）→“您配合得很好，再堅持2天，引流管拔了就能慢慢活動了”（鼓勵）。健康教育：制作“皮瓣觀察手冊”（圖文版），重點標(biāo)注“正常vs異常”表現(xiàn)（如正常是粉紅，異常是發(fā)黑），指導(dǎo)患者及家屬每日共同學(xué)習(xí)10分鐘，提問考核（如“皮瓣發(fā)紫怎么辦？”正確回答：“立即叫護士”）。目標(biāo)4：術(shù)后2周內(nèi)患者掌握康復(fù)要點，無并發(fā)癥發(fā)生措施：護理目標(biāo)與措施活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時內(nèi)臥床為主（可軸線翻身），24小時后逐步坐起（每次15分鐘，每日3次），術(shù)后3天開始床邊站立（需家屬攙扶），避免背部用力（如提重物）；指導(dǎo)踝泵運動（每小時5分鐘）預(yù)防DVT。飲食干預(yù)：術(shù)后前3天清淡易消化（如粥、面條），3天后增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）及維生素C（獼猴桃、橙子），忌辛辣刺激（患者既往喜食辣椒，需重點強調(diào)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚外科手術(shù)并發(fā)癥往往“早發(fā)現(xiàn)、早處理”就能逆轉(zhuǎn)，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險并發(fā)癥的監(jiān)測要點：皮瓣壞死（最嚴(yán)重）觀察：術(shù)后24-72小時是高峰期，表現(xiàn)為皮瓣顏色由紅轉(zhuǎn)紫、暗褐，皮溫降低（＜30℃），毛細(xì)血管反應(yīng)消失（按壓后不恢復(fù)），觸診質(zhì)地變硬。護理：立即通知醫(yī)生，抬高術(shù)區(qū)（促進靜脈回流），局部保溫（用40℃熱毛巾包裹，避免燙傷），遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)；若為動脈栓塞，可能需急診手術(shù)探查。切口感染觀察：術(shù)后3-5天出現(xiàn)，表現(xiàn)為切口紅腫范圍＞2cm，滲液增多（＞50ml/24h）、呈膿性或有異味，局部皮溫升高（＞35℃），患者體溫＞38.5℃。護理：加強換藥（每日2次），用0.5%聚維酮碘消毒，滲液多者予藻酸鹽敷料吸收；留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑升級抗生素（如從頭孢呋辛改為頭孢哌酮舒巴坦）；控制血糖（感染會加重高血糖，需動態(tài)調(diào)整胰島素用量）。深靜脈血栓（DVT）觀察：術(shù)后5-7天風(fēng)險較高，表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽性：足背屈時小腿疼痛）。護理：術(shù)后即開始踝泵運動（每日3組，每組20次），穿梯度壓力襪；若懷疑DVT，立即制動（避免按摩），完善下肢血管超聲，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“按需輸出”。我們針對患者的“身份特征”（建筑工程師，注重效率）設(shè)計了“三階段教育”：術(shù)前（入院-手術(shù)日）：重點：消除恐懼，明確配合要點。用模型演示手術(shù)過程（“就像修剪一棵樹，壞的枝椏剪掉，旁邊的健康皮膚拉過來補上”），強調(diào)“術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲”（患者曾問“喝口水行不？”需反復(fù)強調(diào)），指導(dǎo)練習(xí)床上排便（術(shù)后因制動可能出現(xiàn)便秘）。術(shù)后（手術(shù)日-出院前）：重點：掌握自我監(jiān)測，避免誤區(qū)。發(fā)放“術(shù)后3天關(guān)鍵點”卡片（內(nèi)容：“每2小時看皮瓣顏色，引流管勿打折，咳嗽時手按切口”），用手機錄制“正確翻身視頻”（側(cè)臥位時背部墊軟枕，家屬協(xié)助），糾正患者“不敢動”的誤區(qū)（“適當(dāng)活動能促進血液循環(huán)，但別用力”）。健康教育出院后（出院-術(shù)后1月）：重點：預(yù)防瘢痕，定期復(fù)診。指導(dǎo)抗瘢痕治療（術(shù)后2周開始用硅酮凝膠，每日2次，按摩5分鐘；避免陽光暴曬切口，防止色素沉著）；告知復(fù)診時間（術(shù)后1周拆線，術(shù)后1月皮膚鏡復(fù)查，術(shù)后3月全面評估）；提醒“若切口紅腫、皮瓣發(fā)黑，立即急診就診”（患者妻子說“我手機存了您電話，有問題直接打”，體現(xiàn)信任）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我最深的體會是：皮膚外科護理的核心是“精準(zhǔn)+溫度”——精準(zhǔn)在于對皮瓣血運、切口感染、基礎(chǔ)疾病的動態(tài)監(jiān)測，溫度在于對患者“怕留疤、怕功能障礙”心理的共