一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學妊娠皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下翻著病例的年輕護士們，指尖無意識地摩挲著手中的查房記錄——這已是本周第三次針對妊娠皮膚病的專題討論。妊娠，這個被稱為“生命奇跡”的過程，對許多女性而言，卻可能伴隨著不為人知的“皮膚之痛”。數(shù)據(jù)顯示，約20%的孕婦會出現(xiàn)不同程度的皮膚病變，其中妊娠癢疹、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、妊娠多形疹等最常見。這些皮膚問題不僅讓孕婦承受著瘙癢、灼熱甚至疼痛的生理折磨，更可能因焦慮、睡眠障礙間接影響胎兒發(fā)育，嚴重者（如重度ICP）還可能導致早產(chǎn)、胎兒窘迫甚至死胎。作為產(chǎn)科與皮膚科的交叉領域，妊娠皮膚病的護理絕非“止癢”這么簡單。它需要我們既掌握皮膚護理的專業(yè)技能，又熟悉妊娠期生理變化對疾病的影響；既關注皮疹本身的轉(zhuǎn)歸，更要動態(tài)評估母嬰安全。今天的查房，我們將以一例妊娠34周合并重度ICP的患者為切入點，從“看見皮疹”到“讀懂妊娠”，一步步梳理這類特殊患者的護理邏輯。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科剛收治的一位患者——李女士，28歲，G2P0，現(xiàn)孕34+2周。她是在凌晨3點被急診送進來的，主訴“全身皮膚劇烈瘙癢1周，夜間加重伴失眠2天”。家屬說她這兩天抓得后背全是血痕，昨晚甚至因瘙癢難忍跪在地上哭，“實在看不得她遭罪”。追問病史，李女士孕20周時曾出現(xiàn)過輕度四肢瘙癢，當時查膽汁酸（TBA）8.2μmol/L（正常＜10），未予特殊處理；孕32周瘙癢范圍擴大至軀干，外院查TBA21μmol/L，予熊去氧膽酸口服，但患者自覺“吃藥后胃里翻江倒?！?，自行停藥5天。入院時查體：神志清，精神萎靡，皮膚可見散在抓痕、血痂，以四肢伸側(cè)、胸背部為著，無明顯皮疹；鞏膜輕度黃染；宮高32cm，腹圍100cm，胎心率148次/分，胎動計數(shù)12小時8次（正?！?0次）。病例介紹實驗室檢查：總膽汁酸（TBA）58μmol/L（臨界值40μmol/L為重度），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）98U/L，總膽紅素（TBIL）25μmol/L；胎心監(jiān)護（NST）顯示基線變異6-8次/分，無減速。這例患者的特殊性在于：①從輕度ICP進展為重度，存在自行停藥史；②瘙癢嚴重影響母兒狀態(tài)（胎動減少、睡眠剝奪）；③處于孕晚期，需平衡“延長孕周”與“終止妊娠”的風險。這些都將是我們護理評估的重點。03護理評估護理評估接手李女士后，我們的評估從“三維度”展開——皮膚癥狀、妊娠狀態(tài)、心理社會因素，三者環(huán)環(huán)相扣。皮膚癥狀評估瘙癢是ICP的核心癥狀，評估需量化。我們用視覺模擬評分（VAS）讓李女士對瘙癢程度打分，她指著標尺上的“9”（0為無，10為無法忍受），說“白天還能忍，晚上躺床上就像有螞蟻在骨頭里爬，抓得手都酸了還是癢”。觀察皮膚：除抓痕外，無紅斑、水皰，符合ICP“無原發(fā)皮疹，以抓痕為主”的特點；皮膚溫度正常，無感染跡象（無紅腫、滲液）。妊娠相關評估首先是胎兒安全：胎動計數(shù)減少（12小時8次）提示可能存在胎兒缺氧風險；NST基線變異略低（正常8-10次/分），需結(jié)合臍血流（S/D=2.8，正常＜3）綜合判斷。其次是母體狀態(tài)：李女士自述“近3天每天睡不到3小時”，查體見雙側(cè)下眼瞼水腫，血壓130/85mmHg（基礎血壓110/70mmHg），需警惕睡眠剝奪誘發(fā)的妊娠期高血壓；肝功能異常（ALT、AST升高）提示肝臟損傷，需動態(tài)監(jiān)測凝血功能（入院時D-二聚體0.8mg/L，正常＜0.5）。心理社會評估和李女士溝通時，她反復說“是不是我沒堅持吃藥害了孩子？”“要是早產(chǎn)了，寶寶能不能健康？”，語氣里滿是自責和恐懼。丈夫在旁搓著手補充：“她以前挺開朗的，現(xiàn)在總偷偷抹眼淚，我連碰她胳膊都怕她癢?！边@提示我們，患者存在明顯的焦慮情緒，家庭支持系統(tǒng)雖積極，但缺乏疾病認知。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個主要護理診斷：1皮膚完整性受損：與劇烈瘙癢導致抓撓有關（依據(jù)：全身散在抓痕、血痂）2舒適的改變（瘙癢、失眠）：與膽汁酸升高刺激皮膚神經(jīng)末梢及睡眠剝奪有關（依據(jù)：VAS評分9分，每日睡眠＜3小時）3焦慮：與擔心胎兒健康及疾病預后有關（依據(jù)：反復自責、恐懼早產(chǎn)）4潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血（依據(jù)：胎動減少、重度ICP病史、肝功能異常）505護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，我們?yōu)槔钆恐贫?2小時短期目標和出院前長期目標，并針對性落實措施。短期目標（72小時內(nèi)）瘙癢VAS評分降至6分以下，睡眠時長≥5小時/日皮膚抓痕無感染，無新發(fā)出血點胎動計數(shù)≥10次/12小時，NST基線變異≥8次/分措施：皮膚護理“三步法”：①清潔：每日2次溫水擦?。ㄋ疁?7-38℃），禁用肥皂（堿性刺激），擦浴后立即涂抹無香型保濕乳（含神經(jīng)酰胺成分）；②止癢：瘙癢發(fā)作時指導冷敷（濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘，避開腹部），避免熱水燙洗（會加重瘙癢）；③防護：為李女士剪短指甲，戴棉質(zhì)手套，夜間用彈力繃帶輕裹雙上肢（防止無意識抓撓）。短期目標（72小時內(nèi)）癥狀緩解“多模式干預”：①藥物配合：遵醫(yī)囑予熊去氧膽酸餐后服用（與食物同服減少胃腸反應），同時補充維生素C（抗氧化）、維生素K1（預防凝血異常）；②睡眠支持：創(chuàng)造安靜病房環(huán)境（夜間拉窗簾、調(diào)暗燈光），21:00后限制探視，睡前30分鐘指導正念呼吸（用“鼻吸4秒-屏息4秒-口呼6秒”的節(jié)奏），必要時經(jīng)醫(yī)生評估后短期使用氯苯那敏（妊娠期B類藥物，小劑量短期安全）。胎兒監(jiān)護“動態(tài)追蹤”：①指導李女士每日早中晚固定時間數(shù)胎動（餐后1小時，靜坐計數(shù)），胎動減少時立即報告；②每8小時聽胎心，每日復查NST（延長至40分鐘，捕捉更多變異）；③配合醫(yī)生監(jiān)測臍血流、羊水量（超聲顯示羊水指數(shù)10cm，正常）。長期目標（出院前）瘙癢VAS評分穩(wěn)定在3分以下，睡眠質(zhì)量改善（≥7小時/日）掌握自我監(jiān)測（胎動、瘙癢變化）及用藥依從性焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評分＜50分）措施：心理護理“共情+賦能”：每日晨間護理時留10分鐘“專屬對話”，先傾聽李女士的擔憂（比如“昨天胎動多了兩次，是不是寶寶在變好？”），再用她能理解的語言解釋病情（“膽汁酸降下來，寶寶就安全了”）；邀請康復的ICP媽媽分享經(jīng)歷（“我當時TBA60多，堅持用藥到37周剖的，寶寶現(xiàn)在2歲了特別活潑”），幫助她建立信心。健康指導“可視化”：制作“瘙癢-膽汁酸-胎動”記錄表（表格橫軸為日期，縱軸為三項指標），教李女士每天記錄，用曲線變化直觀看到病情好轉(zhuǎn)；發(fā)放“用藥提醒卡”（標注服藥時間、劑量、常見反應及應對方法，如“胃不舒服可加服蘇打餅干”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理重度ICP像一顆“隱形炸彈”，我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：胎兒窘迫表現(xiàn)為胎動＜10次/12小時、NST無反應型（基線變異＜5次/分，無加速）、臍血流S/D≥3。護理中，我們每4小時評估胎動，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，予左側(cè)臥位、吸氧（3L/分，30分鐘），并做好急診剖宮產(chǎn)準備（備血、聯(lián)系新生兒科）。早產(chǎn)李女士已孕34周，若出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每10分鐘≥2次）、宮頸管縮短（超聲提示＜25mm），需抑制宮縮（遵醫(yī)囑用利托君）。我們會指導她減少活動（以臥床為主，坐起時動作緩慢），避免便秘（飲食中增加燕麥、火龍果），并解釋“34周后胎兒肺發(fā)育較成熟，但能多保一天是一天”。產(chǎn)后出血因肝功能異常影響凝血因子合成，李女士產(chǎn)后2小時是出血高危期。我們會密切觀察宮縮（宮底高度、硬度）、陰道出血量（使用計量墊），按摩子宮促進收縮，遵醫(yī)囑予縮宮素靜滴；同時監(jiān)測凝血功能（復查D-二聚體、纖維蛋白原），必要時輸注冷沉淀。07健康教育健康教育出院前一天，李女士摸著肚子說：“以前覺得懷孕就是‘等生’，現(xiàn)在才知道要學的太多了?！蔽覀兊慕】到逃帧爱a(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后”三階段，用“小課堂+一對一”形式落實。產(chǎn)前（住院期間）疾病認知：用圖片對比輕、重度ICP的膽汁酸水平及對胎兒的影響，強調(diào)“瘙癢加重≠病情加重，但膽汁酸升高才是關鍵”。用藥安全：演示熊去氧膽酸的正確服用方法（隨餐吞服，不可嚼碎），告知“即使不癢了也不能自行停藥，需按醫(yī)囑復查膽汁酸”。自我監(jiān)測：教李女士和家屬數(shù)胎動的“2小時法”（任意2小時胎動≥10次即為正常），示范NST異常時的應對流程（立即按床頭鈴）。321產(chǎn)時（臨產(chǎn)階段）提前溝通分娩方式：若膽汁酸控制良好（TBA＜40μmol/L）、宮頸條件成熟，可陰道試產(chǎn)；若TBA持續(xù)升高或出現(xiàn)胎兒窘迫，建議剖宮產(chǎn)。疼痛管理：告知“宮縮痛可能掩蓋瘙癢，但不要因為怕痛而拒絕無痛分娩（椎管內(nèi)麻醉對ICP無影響）”。產(chǎn)后（出院后）皮膚護理：繼續(xù)使用保濕乳至瘙癢完全消失，避免熱水燙洗、搓澡巾摩擦；1復查計劃：產(chǎn)后42天復查肝功能、膽汁酸（多數(shù)ICP產(chǎn)后2周恢復正常，少數(shù)可能進展為慢性肝病）；2再次妊娠：告知“下次懷孕復發(fā)風險約40%，需孕早期監(jiān)測膽汁酸（每4周1次），盡早干預”。308總結(jié)總結(jié)送走李女士時，她的VAS評分已降至2分，胎動計數(shù)12小時15次，TBA復查32μmol/L——這是團隊努力的結(jié)果：皮膚科會診調(diào)整了用藥方案，產(chǎn)科醫(yī)生動態(tài)評估終止妊娠時