尿路上皮癌HER-2檢測臨床病理專家共識2026尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率男性高于女性，90%的尿路上皮癌發(fā)生于膀胱，5%~10%發(fā)生于腎盂及輸尿管。有研究顯示，我國患者中，來自于腎盂及輸尿管的尿路上皮癌比例高達20%~30%，比西方國家更常見。2015年中國男性確診膀胱癌約6.2萬例。晚期尿路上皮癌患者的預(yù)后較差，含鉑化療是局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，但是對于標(biāo)準(zhǔn)一線治療后進展的患者，進一步治療的方法有限，迫使臨床尋求其他有效的治療手段。人表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2)在乳腺癌、胃癌及尿路上皮癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。膀胱尿路上皮癌中，HER-2蛋白過表達[免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry,IHC)2+和3+]的比例為18.1%~36%，HER-2基因擴增的比例達10%~23%。研究顯示，HER-2過表達與預(yù)后不良有關(guān)。對于HER-2過表達的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，化療聯(lián)合抗HER-2靶向藥物曲妥珠單抗或拉帕替尼并沒有帶來顯著的療效。有研究顯示，抗HER-2抗體-偶聯(lián)(anti-HER-2antibody-drugconjugate,HER-2-ADC)藥物在治療HER-2過表達局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的患者中具有良好的有效性和安全性，可使這部分患者獲得明顯的臨床獲益。目前，國際上尚無針對尿路上皮癌HER-2蛋白表達狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測流程和判讀標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同臨床中心尿路上皮癌HER-2表達水平的判讀存在相當(dāng)大的差異；同時，抗HER-2-ADC類藥物與抗HER-2單克隆抗體的臨床研究入組患者對于HER-2陽性的定義也不相同，直接影響抗HER-2-ADC類藥物適用人群的篩選和臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)化。因此，規(guī)范尿路上皮癌HER-2表達檢測操作流程和結(jié)果判讀，是精準(zhǔn)篩選出適合抗HER-2-ADC藥物治療目標(biāo)人群的前提，具有重要的臨床意義。中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會和中國臨床腫瘤學(xué)會尿路上皮癌專家委員會組織專家以尿路上皮癌中HER-2表達、基因擴增和突變檢測臨床實踐為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻、專家經(jīng)驗和委員會成員內(nèi)部討論，達成此共識，以期能精準(zhǔn)篩選出抗HER-2-ADC藥物治療潛在獲益的患者，指導(dǎo)臨床治療。一HER-2檢測的臨床意義HER-2蛋白過表達、基因擴增或突變在乳腺癌、胃癌及尿路上皮癌等多種惡性腫瘤中均存在，并發(fā)揮著重要作用。HER-2基因在乳腺癌中為驅(qū)動基因，其過表達與乳腺癌的不良預(yù)后密切相關(guān)。有研究顯示，在晚期尿路上皮癌中，HER-2高水平表達也與不良預(yù)后相關(guān)。因此，HER-2狀態(tài)的檢測對于預(yù)測尿路上皮癌的預(yù)后有一定價值?？笻ER-2靶向藥物曲妥珠單抗在乳腺癌、胃癌治療中取得了顯著的臨床獲益，顯著改善了晚期HER-2陽性乳腺癌、胃癌患者的預(yù)后，延長了中位總生存時間，成為HER-2陽性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。然而，單純HER-2單抗類藥物和抗HER-2酪氨酸激酶抑制劑在轉(zhuǎn)移性HER-2過表達尿路上皮癌中并未顯示出顯著的臨床療效。有研究顯示，抗HER-2-ADC藥物在治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌全身化療后進展的HER-2過表達(IHC2+和3+)患者中顯示出顯著的臨床療效，其客觀緩解率為51.2%，無進展生存時間為6.9個月。因此，HER-2蛋白表達狀態(tài)的準(zhǔn)確檢測對篩選潛在抗HER-2-ADC類藥物獲益的尿路上皮癌患者中有著重要的臨床意義。二HER-2蛋白表達檢測的適用人群本共識強烈推薦，所有局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者進行HER-2蛋白表達檢測，同時推薦所有術(shù)后經(jīng)病理學(xué)診斷為肌層浸潤性尿路上皮癌(≥pT2期)的患者常規(guī)行HER-2蛋白表達檢測。HER-2蛋白表達檢測可協(xié)助篩選抗HER-2治療(如HER-2-ADC類藥物等)的潛在獲益人群，為局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者提供可能的治療方案。另外，研究表明，HER-2-ADC藥物對HER-2低表達患者也具有潛在的臨床獲益。由于HER-2蛋白的不穩(wěn)定性，對于HER-2蛋白表達尤其是低表達的標(biāo)本，其檢測結(jié)果受標(biāo)本儲存年限等因素影響較大，及時檢測將大大提高檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，為術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療提供更多選擇。三國內(nèi)外獲批的抗HER-2-ADC藥物目前，國內(nèi)外獲批的抗HER-2-ADC藥物見表1。在中國和美國均獲批的抗HER-2-ADC類藥物包括T-DM1，它是一種將曲妥珠單抗與微管抑制劑美坦新通過硫醚連接子連接而成的抗體偶聯(lián)物，可以將強效細胞毒性藥物傳遞至HER-2陽性腫瘤細胞。T-DM1可以用于曲妥珠單抗和紫杉烷治療后進展的HER-2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。臨床研究結(jié)果顯示，單藥T-DM1與拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱治療比較，有更顯著的無進展生存時間和總生存時間的獲益。與此同時，T-DM1也適用于新輔助治療后仍有浸潤癌殘存的HER-2陽性早期乳腺癌患者。第2種抗HER-2-ADC類藥物曲妥珠-德魯替康單抗(DS-8201)于2019年12月于美國獲得批準(zhǔn)，用于治療之前接受過至少2種抗HER-2藥物治療的HER-2陽性、無法切除或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者。2021年1月DS-8201獲得批準(zhǔn)應(yīng)用于既往接受過曲妥珠單抗治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性HER-2陽性胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者。臨床研究顯示，DS-8201在胃癌和晚期乳腺癌患者中均顯示出顯著的臨床獲益。2021年6月，中國國家藥品監(jiān)督管理局(nationalmedicalproductsadministration,NMPA)批準(zhǔn)維迪西妥單抗用于治療至少接受過2種系統(tǒng)化療的HER-2過表達局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌(包括胃食管結(jié)合部腺癌)患者。2020年，維迪西妥單抗在尿路上皮癌中的臨床研究獲美國食品藥品監(jiān)督管理局和中國NMPA授予的突破性療法資格。四規(guī)范化標(biāo)本前期處理規(guī)范的標(biāo)本前處理是尿路上皮癌HER-2蛋白表達檢測質(zhì)量的保障。推薦所有尿路上皮癌的標(biāo)本均于離體后1h內(nèi)固定。固定前應(yīng)將根治標(biāo)本每隔0.5~1.0cm剖開，并在組織間嵌入紗布或濾紙，以便充分固定。如果腫瘤組織破碎，推薦打包固定。采用10%中性緩沖福爾馬林固定液，固定液的體積應(yīng)為標(biāo)本體積的10倍，活檢標(biāo)本固定時間為6~24h，大標(biāo)本為12~48h。規(guī)范的標(biāo)本前處理需要外科、手術(shù)室與病理科的密切配合，才能保證標(biāo)本固定的時效和質(zhì)量。五HER-2蛋白表達檢測的標(biāo)本類型1．推薦選擇手術(shù)切除或活檢獲取的石蠟包埋腫瘤組織進行HER-2蛋白表達檢測。如果手術(shù)樣本保存時間過長(如>3年，視標(biāo)本處理及保存條件等不同)可能影響檢測結(jié)果。2．原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶及復(fù)發(fā)病灶均可用于HER-2蛋白表達的檢測。由于尿路上皮癌HER-2蛋白表達具有高度異質(zhì)性，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶HER-2蛋白的表達可能存在差異。建議對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶分別進行HER-2蛋白表達檢測，以提高HER-2蛋白表達的檢出率。3．若無法獲得腫瘤組織標(biāo)本時，細胞學(xué)標(biāo)本經(jīng)制成石蠟包埋塊可用于HER-2蛋白表達的檢測。判讀時應(yīng)觀察腫瘤細胞的狀態(tài)，并在備注中進行說明。4．活檢標(biāo)本應(yīng)采取多點活檢。由于HER-2蛋白表達的異質(zhì)性，活檢取材較少可能造成檢測結(jié)果的假陰性，同時臨床醫(yī)師應(yīng)注意，用于檢測的腫瘤組織應(yīng)避免燒灼。5．為提高檢測及判讀的準(zhǔn)確性，選擇檢測蠟塊時，應(yīng)盡量避免選擇組織被擠壓燒灼、含大量原位癌及經(jīng)脫鈣處理的樣本。六HER-2蛋白表達檢測方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)(一)檢測方法及流程HER-2蛋白表達采用IHC法進行檢測。推薦使用全自動IHC儀和獲得NMPA三類注冊證的HER-2抗體及配套的檢測體系。采用優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)化IHC檢測流程進行HER-2蛋白表達水平檢測。(二)判讀標(biāo)準(zhǔn)推薦尿路上皮癌HER-2蛋白表達IHC檢測的判讀標(biāo)準(zhǔn)參照乳腺癌HER-2檢測指南的判讀標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)尿路上皮癌染色特點略有修改，具體見表2、圖1。(三)HER-2蛋白表達免疫組化報告格式HER-2免疫組化檢測結(jié)果報告除包含常規(guī)病理報告的基本內(nèi)容和患者基本信息外，還建議包括抗體克隆號、生產(chǎn)商、染色平臺、對照設(shè)置情況、判讀結(jié)果以及必要的注釋。如果存在HER-2表達的異質(zhì)性，建議注明陽性細胞的百分比。(四)尿路上皮癌HER-2蛋白表達特點1．腫瘤異質(zhì)性：研究結(jié)果表明，尿路上皮癌HER-2蛋白表達存在明顯的異質(zhì)性，與胃癌相當(dāng)，遠高于乳腺癌。由于HER-2蛋白表達異質(zhì)性強，在判讀和評分時需先于低倍鏡下觀察整張切片，綜合判斷。2．尿路上皮癌HER-2IHC著色部位：尿路上皮癌HER-2IHC著色部位為胞膜，可以存在胞質(zhì)胞膜均染色的情況，胞質(zhì)著色不應(yīng)掩蓋胞膜著色，但若僅為胞質(zhì)著色和(或)細胞核著色則判定為非特異性染色，不作為判讀的陽性信號。由于經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)容易造成腫瘤組織的高度擠壓燒灼，擠壓燒灼區(qū)域容易出現(xiàn)非特異性染色，因此，結(jié)果判讀時應(yīng)避開組織邊緣以及擠壓燒灼的癌組織。3．HER-2蛋白表達異質(zhì)性與尿路上皮癌組織學(xué)類型有關(guān)：微乳頭型尿路上皮癌以及漿細胞樣尿路上皮癌都有更高的HER-2蛋白過表達率。病理醫(yī)師需關(guān)注HER-2檢測結(jié)果與組織學(xué)特征的關(guān)系，從而選擇恰當(dāng)?shù)南瀴K進行檢測。七HER-2基因擴增檢測由于HER-2-ADC類藥物具有獨特的治療機制，有臨床研究顯示，HER-2-ADC藥物對HER-2蛋白過表達但熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)陰性的患者同樣具有一定的臨床療效。如維迪西妥單抗對IHC2+但FISH陰性的尿路上皮癌患者仍然有效，且其客觀緩解率僅略低于IHC2+且FISH陽性的患者。該研究結(jié)果提示，HER-2FISH檢測結(jié)果并不能完全指導(dǎo)維迪西妥單抗的用藥。然而，F(xiàn)ISH檢測HER-2基因擴增狀態(tài)仍具有一定的臨床治療指導(dǎo)意義，如FISH結(jié)果可能指導(dǎo)HER-2單抗藥物的應(yīng)用等。同時，HER2FISH檢測在指導(dǎo)HER-2-ADC類藥物用藥療效分層上的意義仍需要更充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前，對于IHC2+或檢測結(jié)果有爭議的患者仍然可以采用FISH檢測進一步明確HER-2基因擴增的情況。判讀標(biāo)準(zhǔn)參照乳腺癌檢測指南的判讀標(biāo)準(zhǔn)，略有修改，具體見表3。八HER-2基因突變HER-2基因突變可能在尿路上皮癌的發(fā)病機制中具有重要意義。HER-2基因突變既能成為尿路上皮癌治療的靶分子，也能成為抗HER-2單抗類藥物和HER-2-ADC類藥物療效的耐藥機制。目前HER-2基因突變的檢測方法包括Sanger測序和二代測序法。尿路上皮癌中，HER-2基因突變的發(fā)生率為12%，其中位于8號外顯子的S310F/Y突變最常見，占4.8%，HER-2外顯子20插入性突變占0.53%。在乳腺癌中，HER-2基因突變率約為2%，在非小細胞肺癌中，HER-2基因變異最常見的為外顯子20插入性突變，其發(fā)生率為2%~4%。有研究顯示，部分HER-2基因突變的乳腺癌和肺癌患者可從抗HER-2靶向治療中獲益，且HER-2激酶結(jié)構(gòu)域突變可能是HER-2靶向治療耐藥的關(guān)鍵機制。目前，對于HER-2基因突變在尿路上皮癌中的作用及抗HER-2靶向治療能否獲益尚未明確，有待進一步的研究證實，HER-2基因突變檢測目前還未在臨床實踐中廣泛開展。九HER-2檢測的室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)控為確保標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的進行HER-2檢測，檢測實驗室應(yīng)做好質(zhì)量控制工作，包括實驗室的內(nèi)部質(zhì)控和外部質(zhì)控。(一)內(nèi)部質(zhì)控1．檢測前：注意規(guī)范標(biāo)本離體固定時間、白片及蠟塊的儲存條件。實驗室應(yīng)建立及優(yōu)化HER-2的檢測規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作流程，新試劑在投入臨床應(yīng)用前，應(yīng)進行性能驗證，并開展定期抽檢。2．檢測中：參照商業(yè)化試劑盒說明書做好抗體抗原修復(fù)時間、孵育時間及溫度的優(yōu)化，同時每例切片均應(yīng)至少設(shè)置0和2+的對照。3．檢測后：實驗室應(yīng)定期開展室內(nèi)HER-2檢測的質(zhì)量控制(包括常規(guī)檢測切片的抽檢復(fù)核，一段時間內(nèi)0~3+檢測結(jié)果所占比例的定期分析)，并對所有參加評判的醫(yī)師進行判讀標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和判讀結(jié)果比對，如出現(xiàn)判讀不準(zhǔn)者，需重