早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的臨床實踐更新2026T1期結(jié)直腸癌（CRC），定義為腫瘤侵犯并僅限于黏膜下層。本篇由美國胃腸病學(xué)會（AGA）發(fā)布的臨床專家評論，旨在回顧T1期CRC的定義，探討內(nèi)鏡切除的作用，分析復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相關(guān)的危險因素，并討論術(shù)后管理及監(jiān)測。01.早期CRC定義早期CRC（T1期），有時被稱為“惡性息肉”，是指腫瘤侵犯黏膜下層但未達肌層。詳細的內(nèi)鏡光學(xué)評估是診斷的第一步。首次評估時，必須注意提示潛在惡變高危風(fēng)險的特征：凹陷型、腺管開口或微血管結(jié)構(gòu)不規(guī)則、結(jié)節(jié)混合型LST和非顆粒型LST。然而，單純依賴實時光學(xué)診斷存在明顯局限：高度依賴操作者水平，尤其在非專科中心，敏感性僅40–50%。因此，若診斷不明確或懷疑T1期CRC，建議轉(zhuǎn)診至具備豐富經(jīng)驗的水平內(nèi)鏡-病理中心。若NBI提示NICE3型或凹陷型等黏膜下層深浸潤征象，可先活檢并評估外科手術(shù)；但活檢可能存在取樣不足而低估病變的風(fēng)險。若技術(shù)條件允許，內(nèi)鏡切除既可明確病理，又可能達到治愈目的——已有研究顯示，T1期CRC內(nèi)鏡切除后追加手術(shù)與首選手術(shù)患者的長期預(yù)后無明顯差異。02.T1期CRC的內(nèi)鏡切除美國多學(xué)會工作組（USMSTF）、歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）及日本消化內(nèi)鏡學(xué)會（JGES）一致指出：疑似T1期CRC應(yīng)盡可能行整塊切除。分塊切除會妨礙準(zhǔn)確的組織學(xué)評估，且是腔內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素。NCCN指南明確指出：若T1病灶被分塊切除，必須追加手術(shù)，以免因病理分期不足和局部復(fù)發(fā)風(fēng)險而延誤治療。與EMR相比，ESD無論病灶大小都能獲得更高的整塊切除率，因此是淺表浸潤型T1期CRC的首選方法。但ESD技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線陡，對深部黏膜下浸潤病灶常難以完整切除。此時，內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR）可作為安全有效的替代方案，尤其適用于<2cm且懷疑深部黏膜下浸潤的患者。USMSTF、ESGE與JGES共同認(rèn)定的“治愈性內(nèi)鏡切除”須同時滿足5條標(biāo)準(zhǔn)：①完整切除（R0），切緣無腫瘤；②黏膜下浸潤深度<1000μm；③無淋巴血管侵犯（LVI）；④高-中分化（G1/G2）；⑤無或僅低級別腫瘤出芽。需要強調(diào)的是，上述高危因素對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率及復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響程度并不相同。03.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素①黏膜下浸潤深度浸潤深度測量方法（JSCCR推薦）：①無蒂型病變：從黏膜肌層最下緣（若黏膜肌層不可見則從病灶表面）至腫瘤浸潤最深處的垂直距離（μm）。②帶蒂型病變：采用Haggitt分級：0級：腫瘤局限于黏膜層；1級：侵及黏膜下層，但僅限于息肉頭部；2級：侵及息肉頸部；3級：侵及蒂部任意部位；4級：侵及蒂根部以下、但仍在固有肌層之上的腸壁黏膜下層。傳統(tǒng)觀點：深部黏膜下浸潤（≥1000μm）被視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危指標(biāo)，也是T1期CRC追加手術(shù)的重要閾值。最新證據(jù)：當(dāng)深部黏膜下浸潤為唯一高危因素時，實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險遠低于既往估計。>95%的單純深部黏膜下浸潤患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Zwager等的Meta分析（8項研究，1146例）顯示：單純深部黏膜下浸潤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕對風(fēng)險僅2.6%（95%CI1.66–4.78）。深部黏膜下浸潤并非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立預(yù)測因子；37.9%的深部黏膜下浸潤病例并無其他高危特征。臨床意義：對大量無其他高危特征的T1期CRC，器官保留策略（內(nèi)鏡切除±密切監(jiān)測）成為可能。隨著高齡、合并癥患者增多，應(yīng)重新評估“深部黏膜下浸潤≥1000μm”一律手術(shù)的傳統(tǒng)策略，探索個體化、低創(chuàng)替代方案。②組織學(xué)類型所有CRC標(biāo)本，特別是內(nèi)鏡切除后的標(biāo)本，都應(yīng)由專攻胃腸疾病的資深病理醫(yī)師仔細復(fù)核，并在多學(xué)科團隊中討論。與高中分化腺癌相比，低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌及黏液腺癌因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率顯著升高，預(yù)后更差。一項納入67項研究、共21238例患者的Meta分析顯示，不良組織學(xué)類型是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=2.14）。指南共識：JSCCR：將低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌列為“高危類型”，建議追加手術(shù)。USMSTF和ESGE：同樣把“低分化腺癌、未分化癌”視為高危指標(biāo)。然而，實際工作中準(zhǔn)確進行病理分類仍面臨挑戰(zhàn)：①同一標(biāo)本內(nèi)出現(xiàn)不同分化程度時，報告標(biāo)準(zhǔn)不一：WHO主張按最低分化級別報告；日本指南建議按主要成分報告。②觀察者間差異大：惡性息肉病理評估在不同病理醫(yī)師間可顯著不一致。③假象干擾：黏膜下注射的抬舉劑殘留可在切片中呈無定型物質(zhì)，易被誤判為胃腸道黏液，造成黏液腺癌過診。③切除切緣切緣陽性對復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險的影響仍在持續(xù)研究中。R0切除指顯微鏡下水平及垂直切緣均未見腫瘤，即“完整切除”。切緣陽性部位不同，其臨床意義亦不同：水平（側(cè)方）切緣陽性→主要提示局部復(fù)發(fā)風(fēng)險；垂直（深部）切緣陽性→常與腫瘤浸潤更深及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。目前對“安全切緣”尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為切緣<1mm即屬高危，小型研究提示該組患者手術(shù)時殘留癌及復(fù)發(fā)率升高。但最新一項T1期CRC多中心研究顯示：在腫瘤出芽Bd1級的前提下，切緣0.1–1mm者與>1mm者局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.8%；95%CI0.1%–4.4%）。指南定義：USMSTF&JSCCR：切除標(biāo)本的黏膜下切緣查見癌為切緣陽性。ESGE：建議垂直切緣≥1mm為理想R0；若<1mm但未見腫瘤，應(yīng)加強隨訪或考慮手術(shù)，尤其合并腫瘤出芽等其他不良病理特征時。綜上，“切緣陽性”的界定及其對復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的確切影響仍需進一步研究，以指導(dǎo)后續(xù)個體化決策。④脈管侵犯脈管侵犯定義為腫瘤細胞出現(xiàn)在由明確內(nèi)皮包裹的腔隙內(nèi)（淋巴管或血管），是迄今公認(rèn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最強獨立預(yù)測因子。一項系統(tǒng)回顧顯示，脈管侵犯使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加5.2倍（95%CI4.0–6.8）。病理報告建議：區(qū)分小血管與大血管侵犯；前者與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)聯(lián)更密切。采用脈管內(nèi)皮免疫組化可提高判讀一致性，但其是否比常規(guī)HE帶來額外臨床獲益尚不明確；更高檢出率可能改善預(yù)后，也可能導(dǎo)致過度治療。指南共識：USMSTF、JSCCR、ESGE一致將脈管侵犯列為高危指標(biāo)，一旦檢出即推薦追加手術(shù)。雖然相關(guān)文獻對于神經(jīng)束侵犯提及較少，仍然認(rèn)為其是出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。⑤腫瘤出芽腫瘤出芽指在腫瘤浸潤前沿可見的單個腫瘤細胞或≤4個細胞的細胞簇。根據(jù)數(shù)量分為3級：Bd1（低芽）：0–4個芽Bd2（中芽）：5–9個芽Bd3（高芽）：≥10個芽。在pT1結(jié)直腸癌中，Bd2及Bd3均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加顯著相關(guān)。與脈管侵犯類似，USMSTF、JSCCR與ESGE均將腫瘤出芽列為高危病理指標(biāo)；Zwager等的Meta分析顯示其LNM風(fēng)險比值比為2.83。目前仍需進一步研究染色方法的標(biāo)準(zhǔn)化，以提高腫瘤出芽的鏡下識別率與報告一致性。04.內(nèi)鏡切除術(shù)后監(jiān)測對于滿足治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)（低危）的T1期CRC，總體復(fù)發(fā)率很低。對于高危T1期CRC，手術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，不同病理因素對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的貢獻權(quán)重不一，是否手術(shù)應(yīng)個體化權(quán)衡淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)風(fēng)險與手術(shù)并發(fā)癥。例如，高危T1直腸癌內(nèi)鏡切除后局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于結(jié)腸病變；而直腸手術(shù)并發(fā)癥更高，因此更需探索低創(chuàng)替代方案。對于僅有R1/Rx（切緣陽性/不確定）而無其他高危因素者，殘留癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險分別約5%–11%與8%–9%。ESGE與JSCCR建議僅水平切緣陽性時3–6個月內(nèi)鏡隨訪；NCCN則不論水平切緣或垂直切緣陽性均推薦追加手術(shù)。對既往切除疤痕行EFTR、經(jīng)肛微創(chuàng)（TAMIS）或內(nèi)鏡-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可作為根治手術(shù)的替代。一項長期隨訪（中位隨訪時間64個月）的大樣本回顧性研究顯示，單純R1/Rx切緣陽性的T1CRC患者，追加手術(shù)組復(fù)發(fā)率2.2%（7/318），EFTR組復(fù)發(fā)率9.0%（8/89），后者無病生存率略低（96.8%vs89.9%，P=0.019），但其中5例復(fù)發(fā)經(jīng)補救手術(shù)治愈，兩組5年無轉(zhuǎn)移生存率及總生存率無差異。提示在無其他高危病理因素時，EFTR切除疤痕+密切監(jiān)測可替代追加手術(shù)，但需長期前瞻性研究驗證（LOCAL研究進行中）。簡單總結(jié)低危T1CRC：術(shù)后1年結(jié)腸鏡隨訪即可；直腸癌宜更頻繁。高危T1CRC：手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，但需個體化權(quán)衡；僅R1/Rx側(cè)緣陽性可3–6個月內(nèi)鏡復(fù)查。EFTR、經(jīng)肛微創(chuàng)、內(nèi)鏡-腹腔鏡聯(lián)合等局部再次切除技術(shù)為無其他高危因素者的替代