慢性心絞痛中醫(yī)療程及入院管理標(biāo)準(zhǔn)慢性心絞痛作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見(jiàn)類型，以反復(fù)發(fā)作的胸部憋悶、疼痛為核心表現(xiàn)，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)以“胸痹”“心痛”辨治，強(qiáng)調(diào)“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)，通過(guò)辨證論治、非藥物療法及全程管理，在改善癥狀、延緩病情進(jìn)展方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，探討慢性心絞痛的中醫(yī)療程設(shè)計(jì)與入院管理標(biāo)準(zhǔn)，為中西醫(yī)結(jié)合診療提供參考。一、慢性心絞痛中醫(yī)療程設(shè)計(jì)（一）辨證分型與分期療程慢性心絞痛的病機(jī)核心為“氣虛、血瘀、痰濁、陰虧、陽(yáng)衰”交互為患，臨床需結(jié)合急性發(fā)作期與緩解期的病機(jī)特點(diǎn)，制定階梯式療程。1.氣虛血瘀證胸痛隱隱，遇勞則發(fā)，伴氣短乏力、自汗懶言，舌淡紫或有瘀斑、脈細(xì)澀或結(jié)代。治法以益氣活血、通脈止痛為主，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁）。若胸痛明顯，加丹參、檀香；若心悸怔忡，加炙甘草、桂枝。療程：急性發(fā)作期（癥狀頻繁、硝酸酯類依賴）予湯劑每日1劑，連服1周，癥狀緩解后改隔日1劑，持續(xù)2周；緩解期（癥狀穩(wěn)定、偶發(fā)胸痛）以丸劑/顆粒劑鞏固，每月調(diào)方1次，總療程3~6個(gè)月，期間每2周評(píng)估舌脈、證候積分。2.痰濁內(nèi)阻證胸悶如窒而痛，痛引肩背，伴形體肥胖、痰多氣短，舌體胖大、苔濁膩、脈滑。治法以通陽(yáng)泄?jié)帷⒒硖敌詾橹?，方選瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減（瓜蔞、薤白、法半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹）。若痰熱明顯（苔黃膩、脈滑數(shù)），加黃連、膽南星；若兼血瘀，加蒲黃、五靈脂。療程：急性發(fā)作期予湯劑每日1劑，連服5~7天，痰濁漸化后改3日2劑；緩解期配合陳皮、山楂代茶飲，療程2~3個(gè)月，每月評(píng)估體重、血脂、痰濁相關(guān)癥狀（如胸悶、舌苔）。3.心腎陰虛證胸痛時(shí)作，心悸盜汗，心煩少寐，腰酸膝軟，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法以滋陰益腎、養(yǎng)心安神為主，方選天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減（人參、麥冬、天冬、生地、當(dāng)歸、丹參、炙甘草、阿膠）。若虛火擾心（失眠、多夢(mèng)），加黃連、蓮子心；若心脈瘀阻（胸痛固定），加三七粉、郁金。療程：急性發(fā)作期予湯劑每日1劑，連服7天，癥狀減輕后改隔日1劑，持續(xù)2周；緩解期以膏方調(diào)理，秋冬季節(jié)服用，療程3個(gè)月，每4周評(píng)估陰虛證候（如盜汗、舌紅）及心電圖ST-T改變。4.心腎陽(yáng)虛證胸痛徹背，感寒痛甚，伴心悸氣短、形寒肢冷，舌淡胖、苔白滑、脈沉細(xì)。治法以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、振奮心陽(yáng)為主，方選參附湯合右歸丸加減（紅參、附子、熟地黃、山茱萸、肉桂、鹿角膠、杜仲）。若水腫明顯（下肢浮腫、尿少），加茯苓、澤瀉；若血瘀顯著（胸痛劇烈），加細(xì)辛、川芎。療程：急性發(fā)作期予湯劑每日1劑（附子先煎1小時(shí)），連服3~5天，癥狀緩解后改3日2劑；緩解期配合艾灸關(guān)元、氣海，每周2~3次，療程3~6個(gè)月，每月評(píng)估陽(yáng)虛證候（如肢冷、舌淡）及心功能指標(biāo)（如BNP）。（二）非藥物療法療程中醫(yī)非藥物療法通過(guò)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血輔助改善癥狀，需結(jié)合病情分期制定療程。1.針灸治療以“寧心通脈”為核心，主穴取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞，配穴據(jù)證型加減（氣虛加足三里，痰濁加豐隆，陰虛加太溪，陽(yáng)虛加關(guān)元）。療程：急性發(fā)作期（疼痛頻繁）予電針或溫針灸，每日1次，留針30分鐘，連做5~7天；緩解期予毫針或耳穴壓豆（心、神門(mén)、交感），每周2~3次，持續(xù)2~3個(gè)月，每2周評(píng)估胸痛頻率、心電圖改善情況。2.穴位貼敷藥物組成以丹參、川芎、乳香、沒(méi)藥等研末，加生姜汁或蜂蜜調(diào)敷，貼敷部位選膻中、內(nèi)關(guān)、心俞。療程：發(fā)作期每日貼敷1次，每次4~6小時(shí)；緩解期每周貼敷2~3次，療程1~2個(gè)月，觀察皮膚反應(yīng)及胸痛改善程度。3.氣功導(dǎo)引適用于緩解期、心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)患者，功法選擇八段錦（“雙手托天理三焦”“左右開(kāi)弓似射雕”）、太極拳（簡(jiǎn)化24式）。療程：每日練習(xí)30分鐘，每周5~7次，持續(xù)3~6個(gè)月，結(jié)合心率、血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整強(qiáng)度，每1個(gè)月評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量（如6分鐘步行距離）。二、慢性心絞痛入院管理標(biāo)準(zhǔn)（一）入院指征符合以下任一情況，建議中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合住院治療：1.心絞痛發(fā)作頻率增加（每周≥3次）或單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（>15分鐘），含服硝酸酯類藥物效果減退；2.出現(xiàn)靜息性心絞痛、夜間心絞痛或惡化勞力型心絞痛（加拿大心血管病學(xué)會(huì)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）；3.合并心功能不全（NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)）、嚴(yán)重心律失常（如頻發(fā)室性早搏、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯）；4.中醫(yī)證候急轉(zhuǎn)危重（如胸痛劇烈、汗出肢冷、舌紫暗苔厚膩、脈微欲絕），或基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┛刂撇患眩柚形麽t(yī)協(xié)同干預(yù)。（二）中醫(yī)入院評(píng)估1.四診信息采集望診：觀察面色（蒼白、晦暗、潮紅）、舌象（舌色、舌苔、舌形、瘀斑）、甲床（紫紺、蒼白）；聞診：聽(tīng)呼吸（氣短、喘促）、語(yǔ)聲（低微、嘶?。?、咳痰（痰量、色質(zhì)）；問(wèn)診：詳細(xì)詢問(wèn)胸痛特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、誘因、緩解方式）、伴隨癥狀（心悸、汗出、水腫、腰酸）、既往史（冠心病、高血壓、糖尿?。?、飲食情志（嗜食肥甘、長(zhǎng)期郁怒）；切診：觸摸脈象（節(jié)律、力度、至數(shù)）、胸腹（心前區(qū)壓痛、脅肋脹滿）、手足（溫度、水腫）。2.辨證分型確認(rèn)結(jié)合四診信息，明確“本虛”（氣虛、陰虛、陽(yáng)虛）與“標(biāo)實(shí)”（血瘀、痰濁、寒凝、氣滯）的主次，參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹辨證標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影、心臟超聲等西醫(yī)檢查，判斷心肌缺血范圍、心功能狀態(tài)，為療程設(shè)計(jì)提供依據(jù)（如氣虛血瘀型常伴多支血管病變，痰濁內(nèi)阻型多合并代謝綜合征）。3.體質(zhì)辨識(shí)通過(guò)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量表，評(píng)估患者體質(zhì)類型（氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)等），指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)及膏方調(diào)理（如痰濕質(zhì)患者忌肥甘、宜清淡，配合拔罐除濕；陽(yáng)虛質(zhì)患者避寒涼、宜溫補(bǔ)，配合艾灸溫陽(yáng)）。（三）中西醫(yī)協(xié)同診療流程1.入院當(dāng)日：基礎(chǔ)評(píng)估與干預(yù)西醫(yī)檢查：完善心電圖（含動(dòng)態(tài)心電圖）、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）、心臟超聲、血脂、血糖等，明確心肌缺血程度、心功能分級(jí)；西醫(yī)治療：予抗心肌缺血（硝酸酯類）、抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、調(diào)脂穩(wěn)斑（他汀類）等基礎(chǔ)治療，必要時(shí)予低分子肝素抗凝；中醫(yī)干預(yù)：24小時(shí)內(nèi)完成辨證，啟動(dòng)中藥湯劑（如氣虛血瘀予補(bǔ)陽(yáng)還五湯，痰濁內(nèi)阻予瓜蔞薤白半夏湯），配合針灸（內(nèi)關(guān)、膻中、至陽(yáng)），每日評(píng)估胸痛、舌脈變化，調(diào)整方藥。2.住院期間：動(dòng)態(tài)調(diào)整與多學(xué)科協(xié)作中醫(yī)動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日記錄證候積分（胸痛、胸悶、氣短、舌脈等），每3天復(fù)評(píng)辨證，調(diào)整治法（如痰濁漸化后加益氣藥，陰虛改善后減苦寒藥）；西醫(yī)監(jiān)測(cè)：每3~5天復(fù)查心電圖、心肌酶，每周評(píng)估心功能（BNP、6分鐘步行試驗(yàn)），根據(jù)缺血程度調(diào)整西藥方案（如加用β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑）；多學(xué)科協(xié)作：心內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科聯(lián)合制定方案：營(yíng)養(yǎng)科：針對(duì)痰濁質(zhì)患者設(shè)計(jì)“低鹽低脂+化痰祛濕”食譜（如茯苓粥、山楂茶）；針對(duì)氣虛質(zhì)患者推薦“益氣健脾”膳食（如山藥紅棗粥、黃芪燉雞）；康復(fù)科：根據(jù)心功能分級(jí)設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方（Ⅰ級(jí)患者可床邊坐立訓(xùn)練，Ⅱ級(jí)患者可行慢走訓(xùn)練），結(jié)合八段錦、太極拳，每日30分鐘，每周5次。（四）出院管理1.出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀穩(wěn)定：心絞痛發(fā)作頻率≤每周1次，單次持續(xù)時(shí)間<5分鐘，硝酸酯類藥物需求減少≥50%；客觀指標(biāo)改善：心電圖ST-T改變較入院時(shí)回升≥0.05mV，心臟超聲EF值穩(wěn)定或提升，心肌酶恢復(fù)正常；中醫(yī)證候改善：胸痛、胸悶、氣短等癥狀評(píng)分降低≥50%，舌脈趨于平和（如瘀斑減輕、苔濁膩轉(zhuǎn)?。?；合并癥穩(wěn)定：心功能、心律失常等控制達(dá)標(biāo)（如NYHA分級(jí)≤Ⅰ級(jí)，室早次數(shù)減少≥50%）。2.出院帶藥與療程中藥：根據(jù)緩解期證型，將湯劑調(diào)整為丸劑、顆粒劑或膏方，按“3個(gè)月一療程，每月調(diào)方”原則服用（如氣虛血瘀予通心絡(luò)膠囊+補(bǔ)陽(yáng)還五湯顆粒，心腎陰虛予天王補(bǔ)心丹+參松養(yǎng)心膠囊）；西藥：按西醫(yī)醫(yī)囑續(xù)服抗血小板、調(diào)脂、抗心肌缺血藥物，切勿擅自停藥。3.隨訪計(jì)劃短期隨訪：出院1周電話隨訪，了解癥狀、服藥反應(yīng)；中期隨訪：出院1個(gè)月、3個(gè)月門(mén)診復(fù)診，復(fù)查心電圖、中醫(yī)證候積分，調(diào)整中藥方案；長(zhǎng)期隨訪：每6個(gè)月評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展（必要時(shí)復(fù)查冠脈CTA），結(jié)合季節(jié)（秋冬）調(diào)整膏方、艾灸等干預(yù)措施。4.生活調(diào)攝指導(dǎo)飲食：氣虛血瘀者多食山藥、紅棗、黑木耳；痰濁內(nèi)阻者忌油膩、甜食，常食山楂、冬瓜、薏苡仁；心腎陰虛者食百合、銀耳、桑葚；心腎陽(yáng)虛者食羊肉、桂圓、韭菜；運(yùn)動(dòng)：選擇舒緩運(yùn)動(dòng)（八段錦、散步、太極拳），每周5~7次，每次30分鐘，避免勞累、寒冷刺激；情緒：避免郁怒、焦慮，可通過(guò)冥想、聽(tīng)音樂(lè)、書(shū)法等調(diào)節(jié)情志，保持“恬淡虛無(wú)”的心境。三、總結(jié)與展望慢性心絞痛的中醫(yī)療程需立足“辨證分期、標(biāo)本兼顧”，結(jié)合急性發(fā)作期（急則治標(biāo)）與緩解期（緩則治本）的病機(jī)差異，靈活調(diào)整方藥、非藥物療法的強(qiáng)度與療程