一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025小兒傳染性傳染性胸膜炎復發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言作為在兒科臨床工作十余年的護士，我深刻體會到小兒傳染性胸膜炎（PediatricInfectiousPleurisy）復發(fā)的棘手性。這類疾病多由結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌或病毒等病原體感染引發(fā)，患兒常因胸膜炎癥滲出導致胸痛、發(fā)熱、呼吸困難，若治療不徹底或免疫力波動，復發(fā)率可達15%-20%（據(jù)2023年《中國兒科感染性疾病診療指南》數(shù)據(jù)）。復發(fā)不僅加重患兒痛苦，更可能引發(fā)膿胸、胸膜粘連等并發(fā)癥，甚至影響肺功能發(fā)育。去年冬天，我在兒科病房連續(xù)收治了3例胸膜炎復發(fā)患兒，其中5歲的小宇讓我印象最深——他第一次發(fā)病時因家長自行停藥導致癥狀反復，再次入院時體溫39.5℃，呼吸急促至35次/分，胸片顯示右側(cè)胸腔中等量積液。這讓我意識到：復發(fā)的管理絕不僅是醫(yī)療問題，更需要護理團隊從評估到教育的全周期介入。今天，我將結(jié)合臨床實踐，以小宇的案例為線索，系統(tǒng)梳理小兒傳染性胸膜炎復發(fā)的診斷與護理策略。02病例介紹病例介紹小宇，男，5歲，2024年12月10日因“反復發(fā)熱伴胸痛1周，加重2天”入院?，F(xiàn)病史：患兒1年前確診“結(jié)核性胸膜炎”，規(guī)律抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺）3個月后，家長因“孩子不喊疼了”自行停藥。1周前無誘因出現(xiàn)低熱（37.8-38.5℃），伴右側(cè)胸痛（活動及深吸氣時明顯），家長未重視；2天前體溫升至39.5℃，出現(xiàn)氣促、乏力，拒絕跑動，遂急診入院。查體：T39.2℃，P120次/分，R34次/分，SpO?92%（未吸氧）；神清，精神萎靡，右側(cè)胸廓稍膨隆，呼吸動度減弱，語顫減低，右中下肺叩診濁音，聽診呼吸音消失，左肺呼吸音粗；心音有力，腹軟無壓痛。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（↑），中性粒細胞78%（↑），CRP45mg/L（↑）；結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性（硬結(jié)20mm×22mm，伴水皰）；胸水超聲：右側(cè)胸腔見液性暗區(qū)，最大深度6.5cm；胸水常規(guī)：外觀草黃色，李凡他試驗陽性，細胞數(shù)1200×10?/L，單核細胞占85%；胸水生化：蛋白42g/L（↑），葡萄糖2.1mmol/L（↓）；胸水結(jié)核DNA-PCR陽性。診斷：結(jié)核性胸膜炎復發(fā)（右側(cè)胸腔積液）。治療經(jīng)過：入院后予異煙肼0.2gqd、利福平0.15gqd、吡嗪酰胺0.25gtid抗結(jié)核，潑尼松10mgqd抗炎，頭孢曲松1.5gq12h預防繼發(fā)細菌感染；胸腔穿刺引流胸水（首次引出400ml），并予吸氧、退熱等對癥支持。病例介紹小宇的復發(fā)并非偶然——治療依從性差、家長對“癥狀緩解≠治愈”的認知誤區(qū)，是最直接的誘因。這也提示我們：護理工作需從“治病”延伸到“治人”，關(guān)注患兒及家庭的整體狀態(tài)。03護理評估護理評估針對小宇這類復發(fā)患兒，護理評估需覆蓋“疾病-心理-社會”三維，為后續(xù)干預提供依據(jù)。健康史評估通過與家長溝通及查閱既往病歷，重點關(guān)注：既往發(fā)作情況：首次發(fā)病時間、癥狀（如是否有高熱、胸痛持續(xù)時間）、確診方式（胸水檢查/影像學）、治療方案（藥物種類、劑量、療程）、療效（胸水吸收時間、體溫降至正常時間）；復發(fā)誘因：是否自行停藥、近期有無呼吸道感染（如感冒、肺炎）、營養(yǎng)狀況（小宇近期因挑食體重增長緩慢，BMI低于同年齡第10百分位）、免疫狀態(tài)（是否長期使用激素/免疫抑制劑，小宇無此情況）；過敏史：小宇無藥物、食物過敏史。身體狀況評估生命體征：體溫持續(xù)高熱（＞39℃）提示感染活躍；呼吸頻率增快（＞30次/分）、血氧飽和度下降（＜95%）反映呼吸功能受損；心率增快（＞110次/分）與發(fā)熱、缺氧相關(guān)。癥狀與體征：胸痛（小宇主訴“一咳嗽右邊胸口像被針戳”）與胸膜摩擦有關(guān)；患側(cè)呼吸動度減弱、叩診濁音、呼吸音消失是胸腔積液的典型體征；需警惕是否出現(xiàn)呼吸困難加重（如鼻翼扇動、三凹征），提示積液量增加或肺受壓。心理社會評估04030102患兒心理：小宇因反復穿刺（首次住院時做過2次胸腔穿刺）產(chǎn)生恐懼，入院時抗拒接觸醫(yī)護人員，哭鬧時喊“不要扎針”；家長心理：母親自責“都怪我不懂，早知道不該停藥”，表現(xiàn)為失眠、反復詢問“會不會留后遺癥”；父親因工作請假陪護，經(jīng)濟壓力顯現(xiàn)；家庭支持：祖輩同住，文化程度較低，對“按療程服藥”的重要性理解有限。評估中我們發(fā)現(xiàn)：小宇的復發(fā)是“治療不規(guī)范+免疫力低下+家庭認知不足”共同作用的結(jié)果，護理干預需同步解決生理癥狀與心理社會問題。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，小宇的主要護理診斷及依據(jù)如下：依據(jù)：呼吸頻率34次/分（正常5歲兒童20-25次/分），SpO?92%（未吸氧），患兒因胸痛不敢深吸氣，表現(xiàn)為淺快呼吸。（一）低效性呼吸型態(tài)與胸腔積液壓迫肺組織、胸膜炎癥致疼痛限制呼吸有關(guān)急性疼痛（胸痛）與胸膜炎癥、胸水刺激壁層胸膜有關(guān)依據(jù)：患兒主訴“深呼吸時胸口疼”，哭鬧時按壓右側(cè)胸部，NRS（數(shù)字疼痛評分）4分（0-10分）。體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染、炎癥反應有關(guān)依據(jù)：體溫最高39.5℃，伴面紅、皮膚灼熱，無寒戰(zhàn)。焦慮（家長）與患兒病情反復、擔心預后有關(guān)0102依據(jù)：母親情緒低落，反復詢問“還能治好嗎”“以后會不會總復發(fā)”，睡眠質(zhì)量差（夜間每2小時查看患兒一次）。依據(jù)：家長自行停藥，對“抗結(jié)核治療需6-9個月”“癥狀緩解后仍需鞏固治療”認知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響呼吸，呼吸受限加重缺氧，缺氧又加劇煩躁；家長焦慮可能導致照護失誤，而知識缺乏則是復發(fā)的根本誘因之一。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（五）知識缺乏（家長）缺乏結(jié)核性胸膜炎復發(fā)預防及規(guī)范治療的相關(guān)知識05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制感染-心理支持-知識賦能”的分層目標，并落實個性化措施。低效性呼吸型態(tài)目標：3日內(nèi)呼吸頻率降至25次/分以下，SpO?維持95%以上。措施：體位護理：協(xié)助取半坐臥位（抬高床頭30-45），利用重力使膈肌下降，增加肺容積；指導患兒用手按壓患側(cè)胸部（減少呼吸時胸膜摩擦），緩解疼痛性淺快呼吸。呼吸訓練：用“吹泡泡”游戲引導腹式呼吸（深吸氣時腹部鼓起，緩慢呼氣時收縮腹部），每日3次，每次5分鐘，改善通氣效率。氧療監(jiān)測：予鼻導管吸氧（1-2L/min），動態(tài)監(jiān)測SpO?，若＜93%及時通知醫(yī)生；觀察有無發(fā)紺（口唇、甲床）、呼吸費力（三凹征）等加重表現(xiàn)。胸腔引流護理：小宇入院后行胸腔閉式引流，需保持引流管通暢（避免折疊、受壓），觀察引流液顏色、量（首日引出400ml，之后每日約100ml），記錄24小時引流量（警惕引流量突然減少，可能為管道堵塞或肺復張）。急性疼痛（胸痛）目標：24小時內(nèi)疼痛評分降至2分以下，患兒安靜合作。措施：疼痛評估：每4小時用臉譜評分法（FLACC量表）評估疼痛（小宇初始評分為5分：皺眉、下肢蜷縮、易激惹），記錄疼痛誘因（如咳嗽、翻身）。非藥物干預：轉(zhuǎn)移注意力：播放患兒喜歡的動畫片（小宇愛《小豬佩奇》），用玩具（拼圖、積木）分散對疼痛的關(guān)注；局部熱敷：用40℃溫毛巾（包裹干毛巾避免燙傷）敷于患側(cè)胸部，每次10分鐘，每日2次，緩解胸膜刺激；急性疼痛（胸痛）咳嗽管理：指導家長輕拍患兒背部（從下往上、由外向內(nèi)），幫助排痰，減少咳嗽引發(fā)的胸痛。藥物干預：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚15mg/kg（小宇15kg，予225mg）口服退熱鎮(zhèn)痛，用藥后30分鐘評估效果（1小時后疼痛評分降至2分）。體溫過高目標：12小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復正常。措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_胸腹部）、冰袋冷敷頸部/腋窩（包裹干毛巾防凍傷），每10分鐘更換位置；鼓勵多飲水（小宇偏好蘋果汁，每日飲水量達800ml）。藥物降溫：體溫＞39℃時，遵醫(yī)囑予布洛芬5-10mg/kg（小宇予75-150mg）口服，注意用藥間隔≥6小時，避免與對乙酰氨基酚重復使用。感染控制：監(jiān)測血常規(guī)、CRP變化（小宇治療3天后WBC降至9.2×10?/L，CRP22mg/L），觀察抗結(jié)核藥物不良反應（如異煙肼致肝損傷，定期查肝功能）。焦慮（家長）目標：3日內(nèi)家長焦慮情緒緩解，能配合護理操作。措施：情感支持：主動傾聽母親的自責，回應“您已經(jīng)很用心了，現(xiàn)在我們一起幫小宇”，建立信任；每日用10分鐘與家長溝通病情進展（如“今天胸水引流量減少，說明治療有效”），減少信息不對稱引發(fā)的恐慌。參與照護：指導父親學習體溫測量、拍背排痰等簡單操作，讓家長感到“能為孩子做些什么”，提升控制感；允許祖輩參與陪護（但需先講解手衛(wèi)生的重要性，避免交叉感染）。知識缺乏（家長）目標：出院前家長掌握抗結(jié)核治療規(guī)范、復發(fā)預防要點。措施：個性化教育：用“圖畫+口訣”講解結(jié)核性胸膜炎的病程（如“發(fā)熱-胸痛-胸水-吸收，總療程要9個月”），避免使用專業(yè)術(shù)語；針對“為什么不能自行停藥”，用小宇的案例說明“就像滅火，看到?jīng)]火苗就關(guān)火，余燼可能復燃”。工具輔助：發(fā)放《抗結(jié)核治療手冊》（含用藥時間表、常見不良反應識別），用手機鬧鐘設置服藥提醒（小宇家長設置了“早7點、午12點、晚7點”三個提醒）；建立微信隨訪群，護士每日推送1條科普（如“今天教您看體溫單”）。這些措施實施后，小宇的呼吸頻率在48小時內(nèi)降至24次/分，體溫3天后恢復正常，胸痛評分1天后降至1分；家長焦慮明顯緩解，能主動詢問用藥注意事項。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理小兒胸膜炎復發(fā)易并發(fā)膿胸、胸膜粘連、呼吸衰竭等，需重點監(jiān)測。膿胸觀察要點：體溫持續(xù)不退或退而復升（＞39℃），胸水由草黃色轉(zhuǎn)為渾濁、膿性（小宇的胸水始終清亮，未出現(xiàn)此情況），血常規(guī)中性粒細胞＞80%，CRP＞50mg/L。護理措施：若確診膿胸，需配合醫(yī)生行胸腔沖洗（用生理鹽水+抗生素），嚴格無菌操作；記錄沖洗液出入量（入量=出量+引流量），避免胸腔內(nèi)液體潴留。胸膜粘連觀察要點：患兒深呼吸時胸痛持續(xù)存在（超過胸水吸收后2周），胸片顯示胸膜增厚（肋膈角變鈍），肺功能檢查提示限制性通氣障礙（肺活量下降）。護理措施：指導患兒每日做“擴胸運動”（雙手交叉上舉，拉伸胸廓），每次10分鐘，每日3次；配合物理治療（如超短波理療），促進胸膜炎癥吸收。呼吸衰竭21觀察要點：呼吸頻率＞40次/分或＜12次/分，SpO?持續(xù)＜90%（經(jīng)吸氧無改善），患兒出現(xiàn)嗜睡、煩躁、口唇發(fā)紺。在小宇的護理中，我們每2小時聽診雙肺呼吸音，每日復查胸水超聲（3天后積液深度降至2.5cm），最終未發(fā)生并發(fā)癥，順利進入鞏固治療階段。護理措施：立即通知醫(yī)生，予高流量吸氧（2-4L/min）或無創(chuàng)正壓通氣；準備氣管插管用物，配合搶救。307健康教育健康教育健康教育是預防復發(fā)的關(guān)鍵，需覆蓋“院-家”過渡期，重點包括：疾病知識向家長解釋“結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌感染胸膜引起的炎癥，胸水是身體的‘防御反應’，但需規(guī)范治療才能徹底清除細菌”；強調(diào)“癥狀緩解≠治愈”（如體溫正常、胸痛消失后，仍需繼續(xù)服藥6-9個月）。用藥指導STEP1STEP2STEP3按時按量：用“藥盒分袋”法（將每日藥物裝入小密封袋，標注時間），避免漏服；不良反應監(jiān)測：告知家長“若孩子出現(xiàn)食欲下降、皮膚黃染（可能肝損傷），或手腳麻木（異煙肼致周圍神經(jīng)炎），需立即就診”；藥物保存：抗結(jié)核藥物需避光、常溫保存（小宇家長將藥盒放在客廳抽屜，避免潮濕）。復診計劃出院后2周復查胸片、肝功能，1個月復查胸水超聲；若出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛復發(fā)，24小時內(nèi)就診。生活管理營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（雞蛋、魚肉）、富含維生素C的水果（獼猴桃、橙子），糾正小宇的挑食習慣（家長承諾“每天變著花樣做飯”）；活動與休息：急性期（出院后1個月）避免劇烈運動（如跑跳），以散步、拼圖等輕度活動為主；預防感染：少去人群密集場所（如商場），季節(jié)交替時戴口罩，家中每日通風2次（每次30分鐘）。出院時，小宇母親握著我的手說：“這次我一定記牢，再也不隨便停藥了?！笨吹郊议L從焦慮到從容，是護理工作最溫暖的回報。08總結(jié)總結(jié)小兒傳染性胸膜炎復發(fā)的管理，是“醫(yī)療-護理-家庭”