2025醫(yī)學(xué)急危重癥感染防控護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在2025年的春天回望，我在ICU工作的第十三個年頭里，最深的感觸是：急危重癥患者的感染防控，早已不是“做好消毒”那么簡單。隨著老齡化社會加速、慢性病患者基數(shù)增大，加上多重耐藥菌（MDRO）的全球流行，我們面對的是更復(fù)雜的感染風(fēng)險——一個留置尿管的患者可能因一次手衛(wèi)生疏忽繼發(fā)尿路感染，一個機械通氣的老人可能因吸痰操作不當(dāng)誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），甚至一個壓瘡創(chuàng)面都可能成為膿毒癥的“導(dǎo)火索”。記得去年冬天，科里收了一位78歲的肺炎合并糖尿病患者，入院時體溫37.8℃，白細(xì)胞11×10?/L，當(dāng)時我們都覺得“感染不重”?？扇旌?，患者突然出現(xiàn)意識模糊、血壓下降，血培養(yǎng)回報耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）。那一瞬間我才真正明白：急危重癥患者的感染防控，是一場“防微杜漸”的戰(zhàn)役，每一個護理細(xì)節(jié)都可能決定生死。前言今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊急危重癥感染防控護理的全流程——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥應(yīng)對到健康指導(dǎo)，這不僅是技術(shù)的疊加，更是“以患者為中心”的系統(tǒng)化思維的體現(xiàn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了65歲的王大爺。他因“突發(fā)意識障礙4小時”由120送入急診，頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約35ml），急診行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”后轉(zhuǎn)入ICU。王大爺有10年2型糖尿病史（空腹血糖波動在8-12mmol/L）、5年高血壓病史（未規(guī)律服藥），入院時GCS評分7分（E2V2M3），氣管插管接呼吸機輔助通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%），留置尿管、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）各一根，右側(cè)額顳部可見手術(shù)切口（敷料干燥，無滲液）。入院第2天，體溫升至38.9℃，痰培養(yǎng)回報銅綠假單胞菌（對哌拉西林/他唑巴坦敏感），C反應(yīng)蛋白（CRP）186mg/L（正常＜10mg/L），降鈣素原（PCT）2.3ng/ml（正常＜0.05ng/ml）；第3天，尿管引流袋可見渾濁尿液，尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌（ESBL陽性）；第5天，CVC穿刺點周圍皮膚紅腫（直徑約2cm），局部滲液涂片見革蘭陽性球菌。病例介紹這個病例像面鏡子，照見了急危重癥患者感染防控的“多線作戰(zhàn)”——呼吸道、泌尿道、血管導(dǎo)管、手術(shù)切口，每一個侵入性操作的部位都是潛在的感染源。而我們的護理，就是要在這些“戰(zhàn)線”上構(gòu)筑防線。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，護理評估必須“全面且動態(tài)”。我習(xí)慣用“五維評估法”：基礎(chǔ)狀態(tài)評估年齡（65歲，免疫功能減退）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓，血糖控制差影響創(chuàng)面愈合）、營養(yǎng)狀況（入院前3天未進(jìn)食，血清白蛋白28g/L＜30g/L，低蛋白血癥增加感染風(fēng)險）。感染高危因素評估侵入性操作：氣管插管（VAP高危）、CVC（CLABSI高危）、尿管（CAUTI高危）；01免疫狀態(tài)：長期高血糖抑制中性粒細(xì)胞活性，手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致皮質(zhì)醇升高進(jìn)一步抑制免疫；02環(huán)境暴露：ICU人員流動大，同病房有2例MRSA定植患者（交叉感染風(fēng)險）。03感染跡象動態(tài)監(jiān)測體溫（每4小時測量，注意熱型）、痰液性狀（從白色泡沫痰轉(zhuǎn)為黃綠色黏稠痰提示感染進(jìn)展）、尿液外觀（渾濁、有絮狀物）、CVC穿刺點（紅腫、滲液）、手術(shù)切口（有無滲液、異味）。實驗室指標(biāo)追蹤PCT（反映細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)）、CRP（炎癥活動度）、白細(xì)胞及分類（中性粒細(xì)胞比例升高提示細(xì)菌感染）、降鈣素原動態(tài)變化（王大爺入院第2天PCT2.3ng/ml，第4天升至3.1ng/ml，提示感染未控制）。護理操作依從性評估護士手衛(wèi)生執(zhí)行率（通過監(jiān)控抽查，發(fā)現(xiàn)夜班有2次接觸患者前未洗手）、無菌操作規(guī)范（吸痰時1次未戴無菌手套）、環(huán)境消毒落實（床單元終末消毒不徹底，床頭柜表面培養(yǎng)出表皮葡萄球菌）。這五維評估不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿整個護理過程的“動態(tài)雷達(dá)”——王大爺入院第3天尿液渾濁時，我們正是通過持續(xù)評估，及時發(fā)現(xiàn)了CAUTI的早期跡象。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：存在3個以上感染高危部位（呼吸道、泌尿道、血管導(dǎo)管），PCT持續(xù)升高，同病房有MDRO定植患者。1.有感染加重的風(fēng)險與多重侵入性操作、基礎(chǔ)疾病控制不佳、免疫功能低下有關(guān)體溫過高與細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃，PCT、CRP顯著升高，痰培養(yǎng)陽性。3.皮膚/黏膜完整性受損與手術(shù)切口、氣管插管壓迫、長期臥床有關(guān)依據(jù)：手術(shù)切口未愈合，氣管插管處口腔黏膜有潰瘍，骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，30分鐘不消退）。4.潛在并發(fā)癥：膿毒癥與感染未有效控制、細(xì)菌入血有關(guān)依據(jù)：患者意識障礙（GCS7分），血壓波動（收縮壓90-110mmHg），乳酸1.8mmol/L（正常＜2mmol/L，提示組織灌注不足）。知識缺乏（家屬）與未接受過急危重癥感染防控教育有關(guān)依據(jù)：家屬多次自行觸摸患者手術(shù)切口，未按要求佩戴口罩，對“手衛(wèi)生”重要性認(rèn)知不足。這些診斷不是孤立的——感染加重會導(dǎo)致體溫持續(xù)升高，體溫過高會加速代謝消耗，進(jìn)一步削弱免疫；皮膚完整性受損又為細(xì)菌入侵提供了新通道。護理干預(yù)必須“環(huán)環(huán)相扣”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“三維防控體系”——控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群，具體措施如下：目標(biāo)1：72小時內(nèi)控制感染進(jìn)展，PCT≤2ng/ml，體溫≤38℃措施：精準(zhǔn)防控感染源：呼吸道：采用“密閉式吸痰管”（減少開放吸痰的污染風(fēng)險），每2小時翻身叩背（促進(jìn)排痰），抬高床頭30（降低VAP風(fēng)險），每日評估氣管插管必要性（王大爺入院第5天意識好轉(zhuǎn)，成功拔管）；泌尿道：夾閉尿管定時開放（每3-4小時放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能），每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次（注意由內(nèi)向外擦拭），及時更換渾濁的引流袋（嚴(yán)格無菌操作）；護理目標(biāo)與措施血管導(dǎo)管：CVC穿刺點每日用2%氯己定消毒（順時針、逆時針各3遍，待干30秒），使用透明敷料（便于觀察），若滲液增多則更換為紗布敷料（吸收滲液），每72小時評估導(dǎo)管必要性（王大爺入院第6天轉(zhuǎn)出ICU，順利拔管）。合理使用抗菌藥物：與醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（停用廣譜頭孢，換用哌拉西林/他唑巴坦），嚴(yán)格按時給藥（確保血藥濃度穩(wěn)定），觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生新的皮膚/黏膜損傷，手術(shù)切口Ⅰ期愈合措施：口腔護理：使用含0.12%氯己定的棉球擦拭口腔（每2小時1次），氣管插管處墊水膠體敷料（緩沖壓力），每日檢查口腔黏膜（發(fā)現(xiàn)潰瘍后涂重組人表皮生長因子凝膠）；護理目標(biāo)與措施壓瘡預(yù)防：使用充氣床墊（每2小時翻身1次），骶尾部涂抹賽膚潤（改善局部循環(huán)），保持床單元干燥（及時清理汗液、尿液）；手術(shù)切口護理：觀察敷料滲液情況（若有滲血滲液及時更換），換藥時嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，鋪洞巾），指導(dǎo)家屬避免觸碰切口（用護欄保護）。目標(biāo)3：家屬掌握基礎(chǔ)感染防控知識，手衛(wèi)生執(zhí)行率100%措施：一對一宣教：用“七步洗手法”視頻演示（重點強調(diào)指尖、指縫），發(fā)放“ICU探視須知”卡片（標(biāo)注“禁止觸摸患者、必須戴口罩”）；現(xiàn)場指導(dǎo)：每次探視前，護士帶家屬到洗手池旁，監(jiān)督完成手衛(wèi)生（用快速手消液時，確保覆蓋所有手指）；護理目標(biāo)與措施反饋強化：表揚執(zhí)行好的家屬（如王大爺?shù)呐畠好看翁揭暥贾鲃酉词郑?，用“感染案例”講解風(fēng)險（如“上次有位家屬沒洗手，結(jié)果患者得了肺炎”）。這些措施落實后，王大爺?shù)那闆r逐漸好轉(zhuǎn)：入院第7天體溫降至37.5℃，PCT1.2ng/ml；第10天手術(shù)切口愈合良好，骶尾部壓瘡消失；第14天轉(zhuǎn)出普通病房時，痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥感染最可怕的不是“感染本身”，而是并發(fā)癥——膿毒癥、感染性休克、多器官功能障礙（MODS）。在王大爺?shù)淖o理中，我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：膿毒癥觀察要點：意識變化（從嗜睡到昏迷）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）、尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）。護理措施：每小時監(jiān)測生命體征（尤其血壓、血氧），記錄24小時出入量（重點關(guān)注尿量），遵醫(yī)囑快速補液（先晶體后膠體），協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行乳酸監(jiān)測（動脈血氣分析）。王大爺入院第4天乳酸升至2.5mmol/L，我們立即通知醫(yī)生，啟動膿毒癥早期集束化治療（3小時內(nèi)完成30ml/kg補液），最終乳酸在6小時內(nèi)降至1.9mmol/L。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差（＞2cm）、皮膚溫度（患側(cè)升高）、有無疼痛（Homan征陽性）。護理措施：每日測量雙下肢大腿中下1/3、小腿中下1/3周徑（標(biāo)記測量位置），使用間歇充氣加壓裝置（每2小時充氣1次，每次30分鐘），指導(dǎo)家屬被動活動患者下肢（踝泵運動，每日4次，每次10分鐘）。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）STEP1STEP2STEP3觀察要點：痰液量（突然增多）、性狀（由白轉(zhuǎn)黃）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?＜300mmHg）、胸部X線（新出現(xiàn)浸潤影）。護理措施：保持呼吸道通暢（及時吸痰），定期霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），拔管后指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓腹部輔助）。這些并發(fā)癥的觀察需要“眼尖、手快、腦靈”——早發(fā)現(xiàn)1分鐘，搶救成功率可能提高10%。07健康教育健康教育急危重癥患者的感染防控，單靠醫(yī)護人員不夠，必須讓家屬成為“同盟軍”。王大爺轉(zhuǎn)出ICU前，我們做了這幾方面的健康教育：居家環(huán)境消毒病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免對流風(fēng)直吹患者；01地面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次），桌面用75%酒精擦拭（探視后）；02患者衣物單獨清洗（用60℃以上熱水浸泡30分鐘），避免與家屬衣物混洗。03手衛(wèi)生強化準(zhǔn)備食物前、如廁后、擤鼻涕后是“關(guān)鍵洗手時刻”；家中備快速手消液（含酒精≥60%），放在玄關(guān)、餐桌旁等顯眼位置。家屬接觸患者前、后必須洗手（七步洗手法，至少20秒）；基礎(chǔ)護理指導(dǎo)A監(jiān)測體溫（每日早、晚各1次，記錄在本子上）；B觀察切口（若紅腫、滲液、疼痛，立即就醫(yī)）；C控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L，自備血糖儀，每日測4次）。復(fù)診提醒出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、咳嗽加重、尿液渾濁，2小時內(nèi)返院；帶藥指導(dǎo)（抗生素需按療程服用，不可自行停藥）。王大爺?shù)呐畠汉髞砀嬖V我：“你們教的洗手步驟，我們現(xiàn)在全家都在用，連小孫子都學(xué)會說‘洗手要搓泡泡’了。”這讓我明白，健康教育的意義不僅是預(yù)防感染，更是在傳遞一種“健康習(xí)慣”。08總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)陌咐?，我深刻體會到：急危重癥感染防控護理，是“細(xì)節(jié)決