一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥腓總神經(jīng)損傷護(hù)理課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，腓總神經(jīng)損傷仍是急危重癥領(lǐng)域不可忽視的“功能殺手”。記得去年在創(chuàng)傷中心輪轉(zhuǎn)時(shí)，一位貨車司機(jī)因車禍致右下肢碾壓傷，入院時(shí)右足像“耷拉的花瓣”完全無法背屈，小腿外側(cè)皮膚觸之如隔層布——這是典型的腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)。作為人體最表淺的神經(jīng)之一，腓總神經(jīng)自坐骨神經(jīng)分出后，沿腘窩外側(cè)繞腓骨小頭下行，僅被皮膚、筋膜覆蓋，缺乏肌肉保護(hù)，外傷、長期壓迫（如昏迷患者體位不當(dāng)）、手術(shù)牽拉等均可致其損傷。急危重癥患者因病情復(fù)雜，腓總神經(jīng)損傷常被原發(fā)傷掩蓋，待意識恢復(fù)或生命體征穩(wěn)定后才顯現(xiàn)癥狀。此時(shí)患者往往已錯失最佳干預(yù)窗口，足下垂、跨閾步態(tài)、小腿外側(cè)感覺障礙不僅影響功能，更會引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與快速康復(fù)理念的深化，護(hù)理工作已從“被動執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“早期識別-動態(tài)評估-多維度干預(yù)”的全周期管理。今天，我將結(jié)合近期一例典型病例，與大家分享急危重癥腓總神經(jīng)損傷的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位32歲男性患者張某。他因“車禍致右下肢腫痛、活動受限6小時(shí)”急診入院。患者為外賣騎手，騎行時(shí)被超速轎車撞擊右小腿外側(cè)，當(dāng)場無法站立，被120送醫(yī)。入院時(shí)查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右小腿中段腫脹明顯，可見5cm×3cm皮膚挫傷，腓骨小頭處壓痛（+）；右踝關(guān)節(jié)背屈、外翻肌力0級（Lovett分級），跖屈肌力5級；小腿外側(cè)及足背皮膚痛覺減退，針刺僅感“發(fā)悶”；膝腱反射正常，跟腱反射正常；足背動脈搏動可觸及，末梢血運(yùn)良好。輔助檢查：右腓骨小頭X線未見骨折，MRI提示腓總神經(jīng)增粗、信號不均（T2加權(quán)像高信號），肌電圖顯示腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MCV）減慢（28m/s，正常＞45m/s），波幅降低（1.2mV，正常＞5mV），符合神經(jīng)軸索損傷表現(xiàn)。病例介紹患者生命體征穩(wěn)定后，骨科會診排除手術(shù)探查指征（無神經(jīng)斷裂），予營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長因子）、脫水消腫（甘露醇）治療，轉(zhuǎn)入我科行康復(fù)護(hù)理。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張某這樣的急危重癥神經(jīng)損傷患者，護(hù)理評估需“快而準(zhǔn)”，既要抓住核心問題，又要避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。我們分三階段進(jìn)行：急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）重點(diǎn)評估神經(jīng)損傷程度與合并傷：運(yùn)動功能：通過主動-被動運(yùn)動測試踝背屈（脛前肌）、趾背伸（趾長伸肌）、足外翻（腓骨長短?。┘×Γ瑥埬尘鶠?級，提示神經(jīng)損傷嚴(yán)重。感覺功能：用棉簽輕觸（輕觸覺）、針尖輕刺（痛覺）、音叉振動覺（深感覺）評估，發(fā)現(xiàn)其小腿外側(cè)（L5神經(jīng)根支配區(qū)）及足背（腓淺神經(jīng)支配區(qū)）痛覺減退，輕觸覺部分保留。血運(yùn)與皮膚：足背動脈搏動正常，皮膚溫度與健側(cè)無差異，但腓骨小頭處皮膚挫傷滲液，需警惕局部壓迫加重神經(jīng)損傷。疼痛評估：采用NRS評分（數(shù)字評分法），張某主訴“小腿外側(cè)像火燒，踝關(guān)節(jié)動不了更疼”，評分6分（中度疼痛）。過渡期（入院3-7天）生命體征穩(wěn)定后，重點(diǎn)評估神經(jīng)恢復(fù)跡象與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：運(yùn)動功能進(jìn)展：每日記錄肌力變化，張某入院第5天可完成“踝背屈至30（需輔助）”，Lovett分級升至1級。感覺功能恢復(fù)：足背外側(cè)出現(xiàn)“螞蟻爬”樣異常感覺（感覺過敏），提示神經(jīng)再生開始。并發(fā)癥預(yù)警：長期臥床致右下肢肌肉萎縮（周徑較健側(cè)細(xì)1.5cm）、踝關(guān)節(jié)僵硬（背屈活動度僅5），需加強(qiáng)康復(fù)干預(yù)?？祻?fù)期（入院2周后）以功能獨(dú)立性與心理狀態(tài)為核心：01ADL（日常生活活動）能力：張某可借助助行器短距離行走，但因足下垂需“高抬腿”（跨閾步態(tài)），易疲勞。02心理狀態(tài)：因“走路像瘸子”不愿與家人視頻，SAS（焦慮自評量表）評分52分（輕度焦慮）。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)：肌力0級（急性期）、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動度下降。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與神經(jīng)損傷致運(yùn)動/感覺功能障礙、長期臥床有關(guān)基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，均緊扣“神經(jīng)損傷-功能障礙-心理影響”的病理鏈條：CBA急性疼痛與神經(jīng)損傷、局部組織水腫有關(guān)01依據(jù)：NRS評分6分，主訴“火燒樣痛”。02軀體活動障礙與踝背屈/外翻功能喪失有關(guān)03依據(jù)：無法獨(dú)立完成行走、上下樓梯等日?；顒印?4自我形象紊亂與足下垂、跨閾步態(tài)影響外觀有關(guān)05依據(jù)：拒絕社交，SAS評分52分。06知識缺乏（特定的）缺乏神經(jīng)損傷康復(fù)知識及功能鍛煉方法07依據(jù)：患者提問“腳還能好嗎？鍛煉會不會把神經(jīng)拉斷？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“促進(jìn)神經(jīng)再生、預(yù)防廢用、改善功能、重建信心”為總目標(biāo)，針對每個(gè)診斷制定個(gè)性化措施，強(qiáng)調(diào)“早介入、量化評估、動態(tài)調(diào)整”。1.有廢用綜合征的危險(xiǎn)——目標(biāo)：4周內(nèi)肌肉萎縮≤0.5cm，踝關(guān)節(jié)背屈活動度≥30體位管理：急性期抬高右下肢15-20（高于心臟水平），膝下墊軟枕避免腘窩受壓（腓總神經(jīng)繞行腓骨小頭，腘窩受壓會加重缺血）；每日2次檢查腓骨小頭、外踝等骨突處皮膚，避免壓瘡。被動運(yùn)動：入院第2天開始，由康復(fù)護(hù)士操作：一手固定小腿遠(yuǎn)端，一手握持足背，緩慢進(jìn)行踝背屈（至最大無痛范圍）、外翻運(yùn)動，每個(gè)動作5秒，重復(fù)10次/組，3組/日；同時(shí)行趾關(guān)節(jié)屈伸、小腿肌肉按摩（從近端向遠(yuǎn)端推揉，促進(jìn)血液循環(huán)）。護(hù)理目標(biāo)與措施主動訓(xùn)練：肌力恢復(fù)至1級（入院第5天）后，指導(dǎo)患者用健側(cè)足輔助患足做“踝背屈-保持-放松”動作（助力運(yùn)動）；肌力達(dá)3級（入院第3周）時(shí)，增加彈力帶抗阻訓(xùn)練（將彈力帶固定于床尾，患足勾住另一端做背屈），阻力從1級（最弱）開始，逐步增加。支具應(yīng)用：定制踝足矯形器（AFO），白天佩戴保持踝關(guān)節(jié)90中立位，防止足下垂；夜間可取下，但需用枕頭墊足背維持角度。2.急性疼痛——目標(biāo)：3天內(nèi)NRS評分≤3分，1周內(nèi)疼痛消失藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴丁（針對神經(jīng)病理性疼痛）100mgtid，聯(lián)合塞來昔布（非甾體抗炎藥）200mgqd，觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：急性期冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)）腓骨小頭處，每次15分鐘，間隔1小時(shí)；48小時(shí)后改為熱敷（40℃熱毛巾）+經(jīng)皮電刺激（TENS），電極片置于腓總神經(jīng)走行區(qū)（腘窩外側(cè)-腓骨小頭-小腿外側(cè)），頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每日2次，每次20分鐘。疼痛教育：教會患者“疼痛日記”記錄法（時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘發(fā)/緩解因素），避免因“忍痛”影響康復(fù)訓(xùn)練。3.軀體活動障礙——目標(biāo)：2周內(nèi)借助助行器獨(dú)立行走10米，4周內(nèi)棄拐行走步態(tài)訓(xùn)練：入院第10天（肌力2級）開始，在平行杠內(nèi)練習(xí)站立平衡（雙足與肩同寬，重心左右轉(zhuǎn)移）；1周后過渡到助行器行走，強(qiáng)調(diào)“先邁健側(cè)，再邁患側(cè)”，患足著地時(shí)用矯形器支撐避免足下垂。護(hù)理目標(biāo)與措施上下樓梯訓(xùn)練：從2級臺階開始，指導(dǎo)“健側(cè)先上，患側(cè)先下”（上樓梯用健側(cè)發(fā)力，下樓梯用患側(cè)先觸地保護(hù)）。環(huán)境改造：病房內(nèi)移除障礙物，地面防滑，床旁放置坐便器，減少患者因活動不便產(chǎn)生的挫敗感。4.自我形象紊亂——目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分≤50分，主動參與社交認(rèn)知干預(yù)：用肌電圖圖像向患者解釋“神經(jīng)再生需要時(shí)間（約1mm/天）”，展示同類患者康復(fù)前后對比圖（如3個(gè)月后足背屈肌力恢復(fù)至4級），糾正“永遠(yuǎn)好不了”的錯誤認(rèn)知。情感支持：安排同病房康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，鼓勵張某與家人視頻時(shí)展示“今天能自己扶著走5步了”；護(hù)士每日晨護(hù)時(shí)主動詢問“昨晚睡得怎么樣？今天想先練哪部分？”，建立信任。護(hù)理目標(biāo)與措施外表修飾：建議佩戴寬松運(yùn)動褲遮蓋矯形器，選擇魔術(shù)貼鞋子方便穿脫，提升外觀接受度。5.知識缺乏——目標(biāo)：1周內(nèi)掌握3項(xiàng)基礎(chǔ)康復(fù)動作，能復(fù)述康復(fù)注意事項(xiàng)分層教育：急性期用圖片+演示講解“為什么不能長時(shí)間垂足”（避免神經(jīng)牽拉）；過渡期用視頻示范“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，像踩剎車）的正確方法；康復(fù)期發(fā)放《腓總神經(jīng)損傷康復(fù)手冊》，重點(diǎn)標(biāo)注“避免蹺二郎腿”“坐時(shí)不壓腓骨小頭”等禁忌?；厥诜?yàn)證：每次教育后讓患者復(fù)述或演示，如問“阿姨，您說說看，做踝泵時(shí)腳要勾到什么程度？”，確保理解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腓總神經(jīng)損傷患者因運(yùn)動/感覺障礙，易并發(fā)壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，其中DVT和關(guān)節(jié)僵硬最需警惕。深靜脈血栓觀察要點(diǎn)：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對比差值＞2cm提示腫脹；檢查小腿有無壓痛（Homans征：被動背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）、皮膚溫度/顏色（患側(cè)皮溫高、發(fā)紅）。護(hù)理措施：急性期使用間歇性氣壓治療儀（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（即使肌力0級，也可做被動踝泵）促進(jìn)靜脈回流；監(jiān)測D-二聚體，遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：每周用角度尺測量踝關(guān)節(jié)背屈活動度，若較前減少5以上提示僵硬加重。護(hù)理措施：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù)（如腓骨小頭向遠(yuǎn)端滑動，增加神經(jīng)滑動度）；每日熱敷后行“持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）”，起始角度0，逐漸增加至背屈20，每次30分鐘。壓瘡觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)查看腓骨小頭、外踝、足跟等骨突處皮膚，有無發(fā)紅、破損。護(hù)理措施：使用泡沫敷料保護(hù)骨突處，每2小時(shí)翻身1次（側(cè)臥位時(shí)雙腿間墊軟枕，避免患側(cè)受壓）；保持皮膚清潔干燥，避免汗液、滲液刺激。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埬持贫恕叭A健康教育計(jì)劃”，確保康復(fù)延續(xù)性：急性期（出院1-2周）體位：臥床時(shí)抬高患肢，避免長時(shí)間坐位（＞1小時(shí)需活動下肢）；禁止蹺二郎腿、盤腿坐。用藥：繼續(xù)口服甲鈷胺3個(gè)月，若出現(xiàn)皮疹、惡心等不良反應(yīng)及時(shí)就診。復(fù)診：2周后復(fù)查肌電圖，1個(gè)月后骨科隨訪神經(jīng)恢復(fù)情況。2.恢復(fù)期（出院3-8周）功能鍛煉：增加“提踵訓(xùn)練”（雙腳站立，緩慢抬起足跟至最大角度，保持5秒，重復(fù)15次），增強(qiáng)小腿后群肌力量；逐步過渡到“平衡墊站立”（單腳站在平衡墊上，維持30秒/次，5次/日）。支具使用：白天佩戴矯形器，夜間可取下但需用枕頭墊足背；每月復(fù)查矯形器松緊度，避免過緊壓迫神經(jīng)。急性期（出院1-2周）心理調(diào)適：鼓勵回歸社會，參與輕度社交活動（如散步、社區(qū)活動），定期與康復(fù)護(hù)士電話隨訪（每2周1次）。生活指導(dǎo)：選擇低跟、寬頭鞋子，避免穿高跟鞋加重足下垂；運(yùn)動前充分熱身，避免劇烈跑跳（如籃球、跳繩）。3.鞏固期（出院3個(gè)月后）08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護(hù)理過程，從入院時(shí)的“足下垂、疼痛焦慮”到出院時(shí)“能獨(dú)立行走、主動參與康復(fù)”，我們深刻體會到：急危重癥腓總神經(jīng)損傷的護(hù)理，是“神經(jīng)修復(fù)-功能