嗜鉻細胞瘤的術前多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案演講人2025-12-12

目錄01.嗜鉻細胞瘤的術前多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案07.特殊人群的個體化鎮(zhèn)痛策略03.嗜鉻細胞瘤術前鎮(zhèn)痛的病理生理學基礎05.術前多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案的構建與實施02.引言04.多模態(tài)鎮(zhèn)痛的核心原則與目標06.圍術期動態(tài)監(jiān)測與風險防控08.總結與展望01ONE嗜鉻細胞瘤的術前多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案02ONE引言

引言在麻醉科臨床工作的十余年中，我接診過數(shù)十例嗜鉻細胞瘤患者，每一次術前準備都如履薄冰。這種起源于腎上腺髓質或其他嗜鉻組織的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因其過量分泌兒茶酚胺（如腎上腺素、去甲腎上腺素），被稱為“不定時炸彈”——患者常表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、出汗等典型癥狀，而任何疼痛刺激（如靜脈穿刺、體位變動、情緒緊張）都可能誘發(fā)兒茶酚胺風暴，導致血壓驟升、心律失常、心衰甚至腦出血，嚴重威脅圍術期安全。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案多以阿片類藥物為核心，但在嗜鉻細胞瘤患者中，其組胺釋放作用可能加劇血壓波動，而單一鎮(zhèn)痛模式難以覆蓋復雜的疼痛機制。近年來，多模態(tài)鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia,MMA）理念逐漸成為圍術期疼痛管理的金標準，其通過聯(lián)合不同作用機制的藥物和技術，實現(xiàn)“1+1>2”的鎮(zhèn)痛效果，同時減少單一藥物的用量和不良反應。本文將從嗜鉻細胞瘤的病理生理特征出發(fā)，結合臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述術前多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案的設計原則、具體實施及風險防控，旨在為同行提供一套兼顧鎮(zhèn)痛效果與血流動力學穩(wěn)定的個體化策略。03ONE嗜鉻細胞瘤術前鎮(zhèn)痛的病理生理學基礎

兒茶酚胺對疼痛感知的放大作用嗜鉻細胞瘤患者體內(nèi)持續(xù)高水平的兒茶酚胺，不僅通過激活α、β-腎上腺素能受體引起血管收縮和心率增快，還會通過中樞和外周機制敏化疼痛通路。在外周，去甲腎上腺素可增強傷害性感受器（如C纖維和Aδ纖維）的興奮性，降低疼痛閾值；在中樞，藍斑核去甲腎上腺素能系統(tǒng)的過度激活，通過調節(jié)脊髓后角神經(jīng)元和丘腦-皮層通路，導致痛覺過敏和異常疼痛。這種“兒茶酚胺-疼痛”的正反饋循環(huán)，使患者對常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物的需求量增加，且易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。

疼痛刺激對血流動力學的二次打擊疼痛作為一種強烈的應激源，可通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，進一步促進兒茶酚胺釋放。例如，術前靜脈穿刺時的銳痛可能使血壓在短時間內(nèi)升高30-50mmHg，心率加快至120次/分以上，甚至誘發(fā)肺水腫、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥。我們在臨床中曾遇到一例未行術前鎮(zhèn)痛的患者，因體位變動引發(fā)劇烈腰痛，術中血壓波動高達280/160mmHg，最終因心肌缺血導致心室顫動，雖經(jīng)搶救成功，但這一教訓深刻揭示了疼痛控制對嗜鉻細胞瘤患者的重要性。

傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案的局限性1.阿片類藥物的固有風險：嗎啡、哌替芬等阿片類藥物通過激動μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但其組胺釋放作用可引起血管擴張，反射性心率增快，甚至誘發(fā)兒茶酚胺代償性釋放；芬太尼雖組胺釋放作用較弱，但大劑量應用可導致胸壁僵硬，影響通氣，增加術中管理難度。2.NSAIDs的腎臟與凝血風險：非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成，但嗜鉻細胞瘤患者常合并兒茶酚胺介導的腎血管收縮，長期使用可能加重腎功能損傷；此外，NSAIDs抑制血小板功能，增加術中出血風險。3.單一鎮(zhèn)痛模式的覆蓋不全：疼痛包括傷害性感受痛、炎性痛和神經(jīng)病理性痛等多重成分，單一藥物難以同時阻斷所有疼痛通路，易導致鎮(zhèn)痛缺口（analgesicgap），使患者處于慢性應激狀態(tài)。12304ONE多模態(tài)鎮(zhèn)痛的核心原則與目標

多靶點協(xié)同機制多模態(tài)鎮(zhèn)痛的核心是“聯(lián)合不同作用機制的藥物或技術”，通過作用于疼痛傳導通路的不同環(huán)節(jié)（如外周傷害感受器、脊髓后角、中樞皮層），實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應的疊加或協(xié)同。例如，對乙酰氨基酚（中樞抑制）+局部麻醉藥（外周阻滯）+α2受體激動劑（中樞鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛）的聯(lián)合，可同時覆蓋疼痛的啟動、傳導和感知階段，減少單一藥物的用量。

血流動力學穩(wěn)定優(yōu)先與普通患者不同，嗜鉻細胞瘤患者的鎮(zhèn)痛方案必須將“血流動力學穩(wěn)定”置于首位。任何可能導致兒茶酚胺釋放或血壓劇烈波動的藥物（如氯胺酮、大劑量阿片類藥物）均需慎用；優(yōu)先選擇對交感神經(jīng)抑制較弱的藥物（如右美托咪定、羅哌卡因），并通過緩慢滴定、實時監(jiān)測，將血壓和心率的波動控制在基礎值的20%以內(nèi)。

個體化精準施策嗜鉻細胞瘤患者的瘤體大小、病程長短、合并癥（如高血壓、冠心病、糖尿?。┘疤弁葱再|（如腫瘤壓迫引起的神經(jīng)病理性痛）各不相同，鎮(zhèn)痛方案需“量體裁衣”。例如，瘤體較大、已侵犯周圍組織的患者，可能需要聯(lián)合區(qū)域阻滯技術；合并腎功能不全者，應避免使用經(jīng)腎臟代謝的藥物（如嗎啡）；老年患者需警惕NSAIDs的胃腸道損傷。

全程化與多學科協(xié)作術前多模態(tài)鎮(zhèn)痛并非孤立環(huán)節(jié)，需與心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、外科等多學科協(xié)作，貫穿術前評估、術中管理、術后康復的全過程。例如，術前需與心內(nèi)科共同調整降壓藥物（如α受體阻滯劑酚芐明的劑量），確?；颊哐獕嚎刂圃?60/100mmHg以下、心率<90次/分后再啟動鎮(zhèn)痛方案；術后需銜接患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），避免鎮(zhèn)痛中斷導致的應激反彈。05ONE術前多模態(tài)鎮(zhèn)痛方案的構建與實施

藥物干預策略根據(jù)作用機制，術前鎮(zhèn)痛藥物可分為非阿片類鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物、輔助用藥三大類，需根據(jù)患者病情合理選擇與組合。

藥物干預策略非阿片類鎮(zhèn)痛藥（1）對乙酰氨基酚：作為首選中樞性鎮(zhèn)痛藥，通過抑制中樞COX-3減少前列腺素合成，對胃腸道、腎功能影響小，適合嗜鉻細胞瘤患者。成人術前劑量為500-1000mg口服或靜脈注射，每6小時一次，最大劑量不超過4g/日。需注意，長期飲酒或肝功能不全者應減量，避免肝毒性。（2）NSAIDs：適用于輕中度炎性疼痛，但需嚴格篩選患者。選擇性COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）可減少胃腸道副作用，但可能增加心血管風險，建議短期使用（術前1-3天）；非選擇性NSAIDs（如雙氯芬酸鈉）需監(jiān)測腎功能和凝血功能，術前停用至少5小時（半衰期短的藥物如酮咯酸可術前1小時使用）。

藥物干預策略非阿片類鎮(zhèn)痛藥（3）局麻藥：通過阻斷神經(jīng)纖維的鈉離子通道抑制傷害性沖動傳導，兼具鎮(zhèn)痛和區(qū)域阻滯作用。羅哌卡因因心臟毒性低、感覺-運動分離特點，成為首選。術前可給予0.25%羅哌卡因10-20ml行局部浸潤阻滯（如穿刺點、切口周圍），或超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯）用于下腹部手術，最大程度減少全身用藥量。

藥物干預策略阿片類藥物的合理選擇盡管存在風險，中重度疼痛患者仍需阿片類藥物輔助。原則是“低劑量、短效劑型、緩慢滴定”，避免激動μ受體的過度興奮。-芬太尼：脂溶性高、起效快（1-2分鐘），作用時間短（30-60分鐘），可通過靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）實現(xiàn)個體化調控。術前負荷劑量0.5-1μg/kg，背景劑量0.5-1μg/kg/h，鎖定時間15分鐘，需監(jiān)測呼吸抑制（發(fā)生率<1%）和胸壁僵硬。-瑞芬太尼：超短效阿片類藥物，經(jīng)血漿酯酶代謝，不受肝腎功能影響，適合術中鎮(zhèn)痛，但術前應用需謹慎，其快速代謝可能導致疼痛反彈，建議與長效鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚）聯(lián)合。-氫嗎啡酮：代謝產(chǎn)物無活性，組胺釋放作用弱于嗎啡，適合肝功能不全者。術前靜脈注射0.5-1mg，可重復給藥，但需注意其呼吸抑制延遲作用（尤其是老年患者）。

藥物干預策略輔助用藥的增效與減副輔助藥物通過非阿片類機制增強鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量，是嗜鉻細胞瘤患者術前鎮(zhèn)痛的關鍵。-α2受體激動劑：右美托咪定是首選，通過激動藍斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，同時抑制交感神經(jīng)活性，降低血壓和心率。術前負荷劑量0.2-0.5μg/kg（10分鐘以上），維持劑量0.2-0.7μg/kg/h，需持續(xù)心電監(jiān)測，避免心動過緩（心率<50次/分時減量或停用）。我們曾為一例合并冠心病的患者采用右美托咪定+羅哌卡因TAP阻滯，術前血壓波動從40mmHg降至15mmHg，術中血流動力學顯著穩(wěn)定。-NMDA受體拮抗劑：小劑量氯胺酮（0.3-0.5mg/kg靜脈注射）可通過阻斷NMDA受體抑制中樞敏化，尤其適合神經(jīng)病理性痛。但其可能升高顱內(nèi)壓和血壓，需在α受體阻滯劑充分治療后使用，并聯(lián)合苯二氮?類藥物（如咪達唑侖）預防精神癥狀。

藥物干預策略輔助用藥的增效與減副-加巴噴丁/普瑞巴林：用于治療神經(jīng)病理性痛，通過抑制鈣離子通道減少興奮性神經(jīng)遞質釋放。術前1-2天開始給藥，加巴噴丁起始劑量300mg/次，每日2次，最大劑量1800mg/日；普瑞巴林起始劑量75mg/次，每日2次，最大劑量300mg/日。常見副作用為嗜睡、頭暈，需避免患者跌倒。

非藥物干預手段藥物干預是多模態(tài)鎮(zhèn)痛的“核心”，但非藥物手段通過調節(jié)心理、生理和行為因素，可顯著增強鎮(zhèn)痛效果，減少藥物依賴。

非藥物干預手段心理行為干預（1）認知行為療法（CBT）：通過糾正患者對疼痛的錯誤認知（如“疼痛=危險信號”），教授放松技巧（如深呼吸、漸進性肌肉放松），降低焦慮水平。我們團隊曾對一例因腫瘤壓迫腰部神經(jīng)導致嚴重疼痛的患者進行CBT干預，術前焦慮評分（HAMA）從28分降至12分，鎮(zhèn)痛藥物用量減少30%。（2）音樂療法：選擇患者喜愛的舒緩音樂（如古典樂、自然音），通過耳機播放，轉移注意力，降低交感神經(jīng)興奮性。研究顯示，音樂療法可使嗜鉻細胞瘤患者的術前血壓降低10-15mmHg，心率減慢5-10次/分。（3）信息支持與教育：術前詳細解釋疼痛的原因、鎮(zhèn)痛方案的目的及配合要點，減輕患者對“疼痛失控”的恐懼。例如，告知患者“術后PCA按鈕可自行給藥，疼痛不會忍無可忍”，能顯著提高鎮(zhèn)痛滿意度。

非藥物干預手段物理療法與舒適化醫(yī)療（1）經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：通過皮膚電極輸出低頻電流（2-150Hz），激活粗纖維抑制傷害性信號傳導。術前30分鐘將電極置于疼痛區(qū)域（如腰背部），強度以患者感到“麻刺感”為宜，每次30分鐘，可有效緩解肌肉骨骼痛。01（2）體位管理與環(huán)境優(yōu)化：協(xié)助患者取半臥位或健側臥位，減少瘤體對周圍組織的壓迫；保持病房安靜、光線柔和，避免噪音和強光刺激；使用柔軟的床墊和枕頭，支撐疼痛部位，提升舒適度。02（3）中醫(yī)外治技術：如穴位按摩（內(nèi)關、合谷、足三里）、耳穴壓豆（神門、皮質下、交感），通過調節(jié)經(jīng)絡氣血緩解疼痛。一項隨機對照研究顯示，耳穴壓豆可降低嗜鉻細胞瘤患者術前VAS評分2-3分，且無不良反應。03

區(qū)域阻滯技術的應用區(qū)域阻滯通過阻斷支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)傳導，實現(xiàn)“精準鎮(zhèn)痛”，減少全身用藥量，尤其適用于腫瘤局部浸潤或神經(jīng)壓迫引起的疼痛。

區(qū)域阻滯技術的應用硬膜外鎮(zhèn)痛適用于下腹部或盆腔手術（如嗜鉻細胞瘤切除術），但需謹慎評估風險：硬膜外阻滯可能阻斷交感神經(jīng)，導致血管擴張，反射性心率增快，兒茶酚胺代償性釋放。因此，需在α受體阻滯劑充分治療后（血壓穩(wěn)定>24小時），選擇低濃度局麻藥（0.125%羅哌卡因）+小劑量阿片類藥物（芬太尼2μg/ml），背景劑量5-8ml/h，PCA劑量2ml，鎖定20分鐘，并持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。

區(qū)域阻滯技術的應用周圍神經(jīng)阻滯超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯具有可視化、精準度高、對循環(huán)影響小的優(yōu)勢，成為嗜鉻細胞瘤患者術前鎮(zhèn)痛的首選。-腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯）：用于下腹部手術，阻斷T10-L1前皮支，0.375%羅哌卡因20-30ml雙側阻滯，可維持12-18小時鎮(zhèn)痛。-胸椎旁阻滯（TPVB）：適用于胸部或上腹部手術，在超聲引導下將局麻藥注入椎旁間隙，阻斷同側交感干和肋間神經(jīng)，0.25%羅哌卡因15-20ml每個節(jié)段，鎮(zhèn)痛效果確切且對循環(huán)影響輕微。-髂腹股溝神經(jīng)+髂腹下神經(jīng)阻滯：適用于腹股區(qū)手術，0.5%羅哌卡因10mleach，可減少術后阿片類藥物用量50%以上。

區(qū)域阻滯技術的應用瘤體周圍局部浸潤對于瘤體較大、已侵犯包膜或周圍組織的患者，術前可在超聲引導下向瘤體周圍注射0.25%羅哌卡因10-15ml，直接阻斷傷害性感受器，減輕術后切口痛。但需注意，注射速度應<1ml/s，避免瘤體破裂或兒茶酚胺入血。06ONE圍術期動態(tài)監(jiān)測與風險防控

血流動力學監(jiān)測的精細化0504020301嗜鉻細胞瘤患者的術前鎮(zhèn)痛需“實時反饋、動態(tài)調整”，建議監(jiān)測以下指標：-有創(chuàng)動脈壓（ABP）：持續(xù)監(jiān)測血壓變化，每5分鐘記錄一次，避免無創(chuàng)血壓監(jiān)測的間斷性；-中心靜脈壓（CVP）：評估容量狀態(tài)，避免因過度鎮(zhèn)痛導致的血管擴張引起低血容量；-心輸出量（CO）：通過脈搏輪廓心輸出量（PiCCO）或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測（如FloTrac），指導液體治療和血管活性藥物使用；-混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：維持>65%，提示組織灌注良好。

疼痛與鎮(zhèn)靜的實時評估-疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）或視覺模擬評分法（VAS），術前目標NRS≤3分；對于無法表達的患者（如機械通氣），采用行為疼痛量表（BPS）或重癥疼痛觀察工具（CPOT）。-鎮(zhèn)靜評估：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1-6分），目標2-3分（清醒、安靜合作），避免過度鎮(zhèn)靜（≥4分）抑制呼吸和循環(huán)功能。

不良反應的預防與處理（1）低血壓：多由α受體阻滯劑與鎮(zhèn)痛藥物（如右美托咪定、局麻藥）協(xié)同作用導致，處理措施包括：暫停鎮(zhèn)痛藥物、加快液體輸注（晶體液500-1000ml）、靜脈推注去氧腎上腺素50-100μg，避免使用麻黃堿（可誘發(fā)兒茶酚胺釋放）。（2）心動過緩：常見于右美托咪定或硬膜外阻滯，阿托品0.3-0.5mg靜脈注射無效時，可給予異丙腎上腺素0.01-0.05μg/kg/min。（3）呼吸抑制：阿片類藥物過量所致，立即停用阿片類藥物、給予納洛酮0.1-0.2mg靜脈注射，同時面罩吸氧（氧流量5-10L/min）。（4）惡心嘔吐：阿片類藥物的常見副作用，預防性給予5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊4mg）或NK1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦125mg）。07ONE特殊人群的個體化鎮(zhèn)痛策略

兒童與老年患者-兒童：肝腎功能發(fā)育不全，藥物代謝慢，需根據(jù)體重計算劑量（右美托咪定負荷劑量0.2-0.5μg/kg，維持0.2-0.7μg/kg/h）；避免使用阿片類藥物（如嗎啡），可選擇芬太尼（1-2μg/kg）或瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg）；區(qū)域阻滯時采用低濃度局麻藥（0.1-0.25%羅哌卡因），最大劑量<3mg/kg。-老年：常合并心肺疾病，對鎮(zhèn)痛藥物敏感性增加，起始劑量為成人的1/2-2/3；NSAIDs易致腎功能損傷和胃腸道出血，建議避免使用；優(yōu)先采用非藥物干預（如音樂療法、TENS），減少藥物依賴。

合并嚴重心血管疾病者-冠心病患者：避