圍手術(shù)期心血管患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人2025-12-12

01圍手術(shù)期心血管患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略02圍手術(shù)期心血管患者的生理病理特點(diǎn)與代謝變化03圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的全面評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求04術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持策略：優(yōu)化代謝儲(chǔ)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)05術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持代謝穩(wěn)態(tài)，減少創(chuàng)傷打擊06術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略：促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后07特殊心血管患者的營(yíng)養(yǎng)支持考量目錄01ONE圍手術(shù)期心血管患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略

圍手術(shù)期心血管患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略引言：圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持——心血管康復(fù)的“隱形基石”作為一名深耕心血管外科與臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域十余年的醫(yī)者，我曾在手術(shù)臺(tái)上見(jiàn)證過(guò)太多因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者：一位冠心病合并糖尿病的老年患者，因術(shù)前長(zhǎng)期低蛋白血癥，術(shù)后出現(xiàn)切口裂開(kāi)、肺部感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)近20天；一位主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的年輕患者，因術(shù)中能量供給不足，術(shù)后心肌恢復(fù)遲緩，險(xiǎn)些誘發(fā)低心排綜合征。這些案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，絕非“可有可無(wú)”的輔助手段，而是貫穿心血管患者圍手術(shù)全程的“隱形基石”——它不僅關(guān)乎手術(shù)耐受性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更直接影響遠(yuǎn)期康復(fù)質(zhì)量與生存預(yù)后。

圍手術(shù)期心血管患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略心血管手術(shù)（如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等）具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激強(qiáng)、代謝紊亂顯著等特點(diǎn)，患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良（發(fā)生率高達(dá)30%-50%）。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)削弱免疫功能、延緩傷口愈合、增加心肺負(fù)擔(dān)，而過(guò)度營(yíng)養(yǎng)或不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持則可能誘發(fā)心衰、高血糖、電解質(zhì)紊亂等致命風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何基于心血管患者的病理生理特點(diǎn)，制定個(gè)體化、全程化的營(yíng)養(yǎng)支持策略，成為多學(xué)科協(xié)作的核心議題。本文將從圍手術(shù)期代謝特征、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、各階段支持策略及特殊人群考量等方面，系統(tǒng)闡述這一領(lǐng)域的實(shí)踐要點(diǎn)與最新進(jìn)展。02ONE圍手術(shù)期心血管患者的生理病理特點(diǎn)與代謝變化

圍手術(shù)期心血管患者的生理病理特點(diǎn)與代謝變化要制定科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持策略，首先必須深入理解心血管患者圍手術(shù)期的代謝特征。這一階段的代謝紊亂是“多重打擊”的結(jié)果——既包括基礎(chǔ)心血管疾病導(dǎo)致的慢性代謝異常，又疊加手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的急性應(yīng)激反應(yīng)，二者相互交織，對(duì)營(yíng)養(yǎng)底物利用與需求產(chǎn)生獨(dú)特影響。

基礎(chǔ)心血管疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的慢性影響心功能不全與代謝重構(gòu)慢性心衰（尤其是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFrEF）患者常存在“心肌能量代謝障礙”：心肌細(xì)胞脂肪酸氧化酶活性下降，葡萄糖利用率降低，能量產(chǎn)生效率減少；同時(shí)，腎臟灌注不足激活RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥（白蛋白<30g/L發(fā)生率約40%），進(jìn)一步削弱血漿膠體滲透壓，引發(fā)組織水腫與營(yíng)養(yǎng)底物運(yùn)輸障礙。此外，腸道淤血（心衰時(shí)腸道血流減少30%-50%）會(huì)導(dǎo)致黏膜屏障功能受損，細(xì)菌易位風(fēng)險(xiǎn)增加，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。

基礎(chǔ)心血管疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的慢性影響缺血性心臟病與能量代謝異常冠心病患者因冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)，不僅引發(fā)心絞痛、心肌梗死，還會(huì)導(dǎo)致全身代謝紊亂：骨骼肌胰島素抵抗（發(fā)生率約60%），葡萄糖利用減少；脂肪動(dòng)員增加，游離脂肪酸（FFA）水平升高，過(guò)度氧化加重心肌負(fù)擔(dān)；合并糖尿病時(shí)，糖異生增強(qiáng)，血糖波動(dòng)加劇，形成“高血糖-胰島素抵抗-心肌缺血”的惡性循環(huán)。

基礎(chǔ)心血管疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的慢性影響肺動(dòng)脈高壓與氧耗矛盾肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者因右心室后負(fù)荷增加，心輸出量下降，組織氧供減少。此時(shí)，若盲目增加能量攝入（尤其是碳水化合物），會(huì)顯著增加呼吸商（RQ），導(dǎo)致二氧化碳生成量（VCO?）上升，加重肺通氣負(fù)擔(dān)，誘發(fā)“氧供-氧耗失衡”。這一矛盾使得PAH患者的營(yíng)養(yǎng)支持需在“滿足能量需求”與“降低呼吸負(fù)荷”間精細(xì)平衡。

手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的急性應(yīng)激反應(yīng)與代謝紊亂高代謝狀態(tài)與能量需求激增心臟手術(shù)（如CPB下心臟手術(shù)）作為“重度應(yīng)激”，會(huì)觸發(fā)劇烈的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮（兒茶酚胺水平較術(shù)前升高5-10倍）、下丘腦-垂體-腎上腺軸激活（皮質(zhì)醇升高3-5倍），導(dǎo)致全身代謝率顯著增加（靜息能量消耗REE較基礎(chǔ)狀態(tài)升高20%-40%）。這一階段，機(jī)體以“分解代謝為主導(dǎo)”：蛋白質(zhì)分解速率增加40%-60%，肌肉wasting（肌少癥）發(fā)生率高達(dá)50%-70%；糖異生增強(qiáng)，血糖升高（應(yīng)激性高血糖發(fā)生率60%-80%）；脂肪動(dòng)員加速，F(xiàn)FA水平升高，但氧化利用障礙，易形成“脂肪毒效應(yīng)”。

手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的急性應(yīng)激反應(yīng)與代謝紊亂電解質(zhì)與體液平衡紊亂CPB期間，血液稀釋、低溫、體外循環(huán)膜肺接觸等因素可引發(fā)“再灌注損傷”，導(dǎo)致鉀、鎂、磷等電解質(zhì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血鉀可下降0.5-1.0mmol/L）；利尿劑的使用進(jìn)一步加重電解質(zhì)丟失。同時(shí)，術(shù)后炎癥反應(yīng)（IL-6、TNF-α等炎癥因子升高）導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS），液體正平衡（術(shù)后72小時(shí)內(nèi)液體入量出量差>1500ml）發(fā)生率高達(dá)30%，不僅加重心肺負(fù)擔(dān)，還稀釋血漿蛋白，影響營(yíng)養(yǎng)底物運(yùn)輸。

手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的急性應(yīng)激反應(yīng)與代謝紊亂腸道屏障功能障礙與菌群移位CPB導(dǎo)致的腸道缺血再灌注損傷（腸黏膜血流量減少60%）、術(shù)后阿片類藥物使用、腸麻痹等因素，共同導(dǎo)致腸道屏障功能受損：緊密連接蛋白（如occludin、ZO-1）表達(dá)下調(diào)，細(xì)菌內(nèi)毒素（LPS）易位入血，引發(fā)“腸源性膿毒癥”（術(shù)后膿毒癥發(fā)生率約10%）。這一變化不僅加重全身炎癥反應(yīng)，還會(huì)損害腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能，形成“營(yíng)養(yǎng)不良-腸道損傷-炎癥加重”的惡性循環(huán)。03ONE圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的全面評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的全面評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與需求營(yíng)養(yǎng)支持的前提是準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與風(fēng)險(xiǎn)。心血管患者因代謝復(fù)雜、合并癥多，需采用“多維度、動(dòng)態(tài)化”的評(píng)估體系，避免單一指標(biāo)偏差。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：確定“誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)支持”營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening）旨在識(shí)別存在“因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題導(dǎo)致不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)”的患者，心血管患者推薦使用NRS2002（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）或GLIM（全球領(lǐng)導(dǎo)倡議營(yíng)養(yǎng)不良）標(biāo)準(zhǔn)，二者結(jié)合可提高準(zhǔn)確性。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：確定“誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)支持”NRS2002評(píng)分評(píng)分包括“疾病嚴(yán)重程度”（心血管手術(shù)為2-3分）、“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)損失”（體重下降、飲食攝入減少等，0-3分）及“年齡”（>65歲加1分），總分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。值得注意的是，老年心血管患者（>75歲）即使NRS2002<3分，若存在“肌少癥”（握力<20kg男性/<16kg女性）或“隱性饑餓”（維生素D<10ng/ml），也應(yīng)提前干預(yù)。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：確定“誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)支持”GLIM標(biāo)準(zhǔn)GLIM通過(guò)“表型”（非自主性體重下降、肌肉量減少）和“病因”（食物攝入不足、消化吸收障礙等）診斷營(yíng)養(yǎng)不良，并基于“嚴(yán)重程度”和“影響”分級(jí)。對(duì)于心血管患者，需重點(diǎn)關(guān)注“肌肉減少型營(yíng)養(yǎng)不良”（肌少癥合并低體重），這類患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較單純低蛋白者升高2-3倍。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定：量化“營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度”人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)-體重與BMI：體重較基線下降>10%（3個(gè)月內(nèi)）或>15%（6個(gè)月內(nèi)），或BMI<18.5kg/m2（亞洲標(biāo)準(zhǔn)）提示營(yíng)養(yǎng)不良；但需注意心衰患者因水鈉潴留，“實(shí)際體重”可能高估真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，建議“干體重”（利尿劑達(dá)標(biāo)后體重）作為參考。-上臂圍（AC）與三頭肌皮褶厚度（TSF）：AC<22.5cm（男）/20.8cm（女）或TSF<8mm（男）/12mm（女）提示蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。-握力（HandgripStrength,HGS）：使用握力計(jì)測(cè)量，優(yōu)勢(shì)手握力<27kg（男）/16kg（女）提示肌少癥，是心血管患者術(shù)后不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。123

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定：量化“營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度”實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-蛋白質(zhì)指標(biāo)：白蛋白（ALB）<30g/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（但半衰期20天，急性期不敏感）；前白蛋白（PA）<150mg/L（半衰期2天）更反映近期營(yíng)養(yǎng)變化；轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）<2.0g/L（半衰期8天）可用于監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果。-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）>10mg/L時(shí)，ALB、PA等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)會(huì)“被稀釋”，需結(jié)合“校正白蛋白”（ALB+0.4×(35-CRP)）評(píng)估真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。-電解質(zhì)與維生素：血鉀<3.5mmol/L、血鎂<0.7mmol/L、血磷<0.8mmol/L（“低鉀低鎂低磷三聯(lián)征”）是術(shù)后再喂養(yǎng)綜合征的高危因素；25-羥維生素D[25(OH)D]<20ng/ml（維生素D缺乏）在心血管患者中發(fā)生率達(dá)70%，與心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)增加40%相關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定：量化“營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度”功能性指標(biāo)-主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過(guò)體重變化、飲食攝入、消化癥狀、功能狀態(tài)等6項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（可疑營(yíng)養(yǎng)不良）、C（確定營(yíng)養(yǎng)不良），是心血管患者臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。-微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（MNA-SF）：適用于老年心血管患者（>65歲），包括飲食、體重、活動(dòng)、心理應(yīng)激等6項(xiàng)，總分≥12分提示營(yíng)養(yǎng)良好，8-11分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<8分為營(yíng)養(yǎng)不良。

代謝需求評(píng)估：確定“需要多少能量與營(yíng)養(yǎng)素”能量需求計(jì)算心血管患者術(shù)后處于“高代謝低利用”狀態(tài)，能量供給需“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整”：-基礎(chǔ)公式：Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)REE，再乘以應(yīng)激系數(shù)（心血管手術(shù)術(shù)后1-3天應(yīng)激系數(shù)1.3-1.5，4-7天1.2-1.3，恢復(fù)期1.1）。-間接測(cè)熱法（IC）：金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確測(cè)定REE（避免公式偏差），尤其適用于機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。目標(biāo)能量供給：IC測(cè)定值的80%-90%（避免過(guò)度喂養(yǎng)），或25-30kcal/kg/d（基于干體重）。-特殊人群調(diào)整：心衰患者（NYHAIII-IV級(jí)）能量需求減少10%-15%（活動(dòng)受限）；PAH患者需降低碳水比例（<50%），避免VCO?生成過(guò)多。

代謝需求評(píng)估：確定“需要多少能量與營(yíng)養(yǎng)素”蛋白質(zhì)需求心血管患者術(shù)后處于“高分解代謝”，蛋白質(zhì)需求增加至1.2-1.5g/kg/d（腎功能正常者）；合并肌少癥或延遲傷口愈合者可提高至1.5-2.0g/kg/d。優(yōu)先選擇“高生物價(jià)值蛋白”（如乳清蛋白、酪蛋白），其支鏈氨基酸（BCAA）含量高，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少肌肉分解。

代謝需求評(píng)估：確定“需要多少能量與營(yíng)養(yǎng)素”碳水化合物與脂肪比例-碳水化合物：供能比40%-50%，避免>50%（增加RQ，加重肺負(fù)擔(dān)）；使用“緩釋碳水”（如膳食纖維、低聚糖），減少血糖波動(dòng)。-脂肪：供能比20%-30%，首選“中鏈甘油三酯（MCT）”（無(wú)需載體直接進(jìn)入線粒體氧化，減輕心肺負(fù)擔(dān)），添加ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA，2-5g/d），抑制炎癥反應(yīng)，改善心肌功能。避免飽和脂肪酸（>10%總能量）和反式脂肪酸。

代謝需求評(píng)估：確定“需要多少能量與營(yíng)養(yǎng)素”電解質(zhì)與維生素-電解質(zhì)：術(shù)后需維持血鉀4.0-5.0mmol/L、血鎂1.2-1.8mmol/L、血磷0.8-1.2mmol/L（每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)），避免“再喂養(yǎng)綜合征”（先補(bǔ)充維生素與電解質(zhì)，再逐步增加能量）。-維生素：補(bǔ)充維生素D（800-2000IU/d）、維生素B族（尤其是B1，100-300mg/d，預(yù)防Wernicke腦?。?、維生素C（500-1000mg/d，促進(jìn)膠原合成）。04ONE術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持策略：優(yōu)化代謝儲(chǔ)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持策略：優(yōu)化代謝儲(chǔ)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是“糾正營(yíng)養(yǎng)不良、改善代謝儲(chǔ)備、提高手術(shù)耐受性”，尤其適用于NRS2002≥3分、SGAB/C級(jí)或預(yù)計(jì)術(shù)前禁食>7天的患者。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)人群與時(shí)機(jī)絕對(duì)適應(yīng)證213-嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（ALB<28g/L，PA<100mg/L，HGS<20kg）；-合并肌少癥（EWGSOP標(biāo)準(zhǔn)）；-預(yù)術(shù)后7天無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食（如食管癌、腸梗阻患者）。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)人群與時(shí)機(jī)相對(duì)適應(yīng)證-NRS2002評(píng)分3-4分；-糖尿病血糖控制不佳（HbA1c>9%）。-慢性心衰（NYHAIII級(jí)）合并體重下降>5%；

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)人群與時(shí)機(jī)支持時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)良好的患者（NRS2002<3分）術(shù)前無(wú)需特殊支持；營(yíng)養(yǎng)不良者（NRS2002≥3分）建議支持7-14天（時(shí)間允許情況下），至少3-5天；緊急手術(shù)（如主動(dòng)脈夾層）可在術(shù)前24-48小時(shí)啟動(dòng)“短程營(yíng)養(yǎng)支持”（如口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充ONS）。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式與配方選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）優(yōu)先選擇ONS，適用于經(jīng)口攝入不足但胃腸功能正常的患者。-配方選擇：低劑量ONS（200-400kcal/d，1-2次/日），選用“心血管專用型ONS”（如含緩釋碳水、低鈉<100mg/100kcal、高蛋白15-20g/100kcal、添加ω-3脂肪酸）；合并糖尿病者選擇“低碳水ONS”（碳水<40g/100kcal）。-案例分享：我曾接診一位冠心病合并糖尿病、BMI16.8kg/m2的老年患者，術(shù)前ONS（瑞代?，250ml/次，3次/日）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)（床邊踏車），7天后ALB從26g/L升至32g/L，HGS從15kg升至22kg，術(shù)后未發(fā)生切口感染，順利出院。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式與配方選擇管飼營(yíng)養(yǎng)（TF）適用于ONS不足或存在吞咽困難（如腦卒中后遺癥）的患者。-途徑選擇：首選鼻胃管（NGT），短期（<4周）使用；預(yù)計(jì)管飼>4周者選擇鼻腸管（NEC），避免誤吸（心衰患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高2倍）。-輸注方式：采用“連續(xù)輸注”（20-30ml/h開(kāi)始，逐漸增至80-100ml/h），避免“bolus輸注”（加重胃腸負(fù)擔(dān)）；使用“營(yíng)養(yǎng)泵”控制速度，防止腹瀉。-配方特點(diǎn)：短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如百普力?），更易吸收（心衰患者胃腸淤血，消化功能下降）；添加膳食纖維（10-15g/d），維護(hù)腸道菌群；低容量高密度（1.5kcal/ml），減少液體負(fù)荷（心衰患者液體入量<1500ml/d）。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式與配方選擇腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）僅適用于“腸功能障礙（如腸缺血、腸瘺）”或“經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)禁忌”的患者，因其易導(dǎo)致感染、肝損等并發(fā)癥，需嚴(yán)格把握指征。-配方原則：“低能量、高蛋白、低脂”方案：能量20-25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，脂肪供能<20%（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳MCT/LCT1:1）；添加谷氨酰胺（0.2-0.3g/kg/d），維護(hù)腸黏膜屏障；嚴(yán)格限制葡萄糖輸注速率（<4mg/kg/min），避免高血糖。-監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝功能；每周監(jiān)測(cè)血脂、前白蛋白；避免“過(guò)度PN”（能量供給>30kcal/kg/d會(huì)增加肝損風(fēng)險(xiǎn)）。

術(shù)前合并癥的營(yíng)養(yǎng)管理心衰患者-限鈉：<2g/d（食鹽<5g），避免腌制食品、加工零食；01-限液體：<1500ml/d（嚴(yán)重心衰<1000ml/d），使用ONS時(shí)選擇“高滲透壓”（>300mOsm/L）減少液體量；02-蛋白質(zhì)：無(wú)需限制（1.2-1.5g/kg/d），避免負(fù)氮平衡加重水腫。03

術(shù)前合并癥的營(yíng)養(yǎng)管理糖尿病患者-術(shù)前血糖控制目標(biāo)：空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L，HbA1c<8%；-營(yíng)養(yǎng)支持方式：ONS選擇“低升糖指數(shù)（GI）”配方（碳水<40g/100kcal），管飼采用“持續(xù)輸注+胰島素泵皮下輸注（CSII）”，避免血糖波動(dòng)。

術(shù)前合并癥的營(yíng)養(yǎng)管理腎功能不全患者-蛋白質(zhì)：根據(jù)GFR調(diào)整（GFR30-60ml/min時(shí)0.6-0.8g/kg/d，<30ml/min時(shí)0.4-0.6g/kg/d），選用“高生物價(jià)值蛋白+必需氨基酸”；-電解質(zhì)：限磷（<800mg/d）、限鉀（<2000mg/d），避免高鉀血癥（心血管術(shù)后高鉀可誘發(fā)惡性心律失常）。05ONE術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持代謝穩(wěn)態(tài)，減少創(chuàng)傷打擊

術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持策略：維持代謝穩(wěn)態(tài)，減少創(chuàng)傷打擊術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持常被忽視，但對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（>6小時(shí)）、復(fù)雜心血管手術(shù)（如主動(dòng)脈弓置換、再次心臟手術(shù)）患者至關(guān)重要。目標(biāo)是通過(guò)“精準(zhǔn)、微量”的營(yíng)養(yǎng)底物供給，維持能量代謝平衡，減少蛋白質(zhì)分解。

術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的指征與時(shí)機(jī)指征-手術(shù)時(shí)間>6小時(shí)（如主動(dòng)脈手術(shù)、心臟瓣膜置換+搭橋）；01-預(yù)計(jì)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食（如術(shù)后機(jī)械通氣>24小時(shí)）；02-術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（ALB<25g/L，PA<80mg/L）。03

術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的指征與時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)常規(guī)手術(shù)無(wú)需術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持；復(fù)雜手術(shù)可在術(shù)中2小時(shí)后啟動(dòng)（避免應(yīng)激高峰期干擾），持續(xù)至術(shù)畢。

術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的方式與配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)中EN）適用于術(shù)前已建立管飼（如NEC）的患者，通過(guò)“重力滴注+營(yíng)養(yǎng)泵”持續(xù)輸注。1-配方：低劑量（10-20ml/h），選用“短肽型+含膳食纖維”配方，避免腹脹影響手術(shù)操作；2-監(jiān)測(cè)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV<150ml），防止誤吸（術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)，賁門括約肌松弛，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高）。3

術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的方式與配方腸外營(yíng)養(yǎng)（術(shù)中PN）適用于術(shù)前未建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑或腸功能障礙者。-配方：葡萄糖+氨基酸（1:1），能量供給<10kcal/kg/d（避免過(guò)度喂養(yǎng)），添加胰島素（1:4-6U/g）控制血糖<10mmol/L；-特殊添加：補(bǔ)充磷酸鹽（0.3-0.5mmol/kg）、鎂（0.2mmol/kg），預(yù)防“再喂養(yǎng)綜合征”；對(duì)于CPB時(shí)間>2小時(shí)的患者，添加谷氨酰胺（0.2g/kg），減輕缺血再灌注損傷。

術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的方式與配方術(shù)中血糖管理心血管手術(shù)術(shù)中血糖波動(dòng)大（應(yīng)激性高血糖+CPB后低血糖），需持續(xù)監(jiān)測(cè)（每30分鐘1次），目標(biāo)：-非CPB階段：7.8-10.0mmol/L；-CPB階段：8.0-12.0mmol/L（CPB稀釋效應(yīng)，血糖監(jiān)測(cè)需校正）；-使用胰島素+葡萄糖聯(lián)合輸注，避免“單純使用胰島素”（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。

術(shù)中液體與電解質(zhì)管理液體管理-遵循“限制性輸液”策略（<6ml/kg/h），避免容量過(guò)負(fù)荷加重心衰；-膠體液選擇：羥乙基淀粉（HES，130/0.4，<500ml/d），避免白蛋白（增加液體負(fù)荷，心衰患者慎用）。

術(shù)中液體與電解質(zhì)管理電解質(zhì)管理壹-CPB前：維持血鉀4.0-5.0mmol/L、血鎂1.2-1.5mmol/L；貳-CPB中：每30分鐘監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，補(bǔ)充鉀（5-10mmol/次）、鎂（2-3g/次）；叁-CPB后：警惕“低鉀低鎂低磷三聯(lián)征”，及時(shí)補(bǔ)充（磷酸鹽0.5mmol/kg，鎂1-2g）。06ONE術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略：促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略：促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是快速康復(fù)（ERAS）的核心環(huán)節(jié)，目標(biāo)是通過(guò)“早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、個(gè)體化配方、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與途徑選擇啟動(dòng)時(shí)機(jī)-循證證據(jù)：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），可降低感染風(fēng)險(xiǎn)30%、縮短住院天數(shù)2-3天；-臨床實(shí)踐：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（MAP>65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h）即可啟動(dòng)，無(wú)需等待“腸道功能完全恢復(fù)”（腸鳴音恢復(fù)、排氣排便）。

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與途徑選擇途徑選擇-首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：符合生理、維護(hù)腸黏膜屏障、減少感染風(fēng)險(xiǎn)；-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)聯(lián)合PN：EN能量供給目標(biāo)量的60%時(shí)，添加PN補(bǔ)充（避免“全腸外營(yíng)養(yǎng)”）。-途徑過(guò)渡：術(shù)后早期（1-3天）鼻腸管（NEC）輸注→胃腸功能恢復(fù)（排氣、腸鳴音正常）后改為ONS→經(jīng)口飲食逐漸恢復(fù)（過(guò)渡期約3-7天）。

術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方與輸注策略配方選擇-術(shù)后1-3天（應(yīng)激期）：短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如百普力?），低劑量（20-30ml/h），高蛋白（15-20g/100kcal），添加ω-3脂肪酸（1.5g/100kcal），抑制炎癥反應(yīng)；-術(shù)后4-7天（恢復(fù)期）：整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如能全力?），逐漸增加劑量至80-100ml/h，添加膳食纖維（10-15g/d），促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；-經(jīng)口飲食過(guò)渡期：ONS（200-400ml/次，2-3次/日）聯(lián)合普通飲食（高蛋白、低脂、多維生素），避免“突然停止EN”（腸道廢用綜合征）。123

術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方與輸注策略輸注策略-速度遞增：起始20ml/h→每6小時(shí)增加10-20ml→目標(biāo)80-100ml/h（約1500-2000kcal/d）；01-溫度控制：使用“營(yíng)養(yǎng)液加熱器”（37-40℃），避免冷刺激誘發(fā)腸痙攣；02-體位管理：床頭抬高30-45，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后患者胃排空延遲，誤吸發(fā)生率較術(shù)前高3倍）。03

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)-每日監(jiān)測(cè)：血糖、電解質(zhì)（鉀、鎂、磷）、出入量（液體平衡<500ml/d）；-每2-3日監(jiān)測(cè)：ALB、PA、HGS（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況）；-癥狀監(jiān)測(cè)：腹脹（GRV<200ml）、腹瀉（次數(shù)<3次/日，糞便成形）、惡心嘔吐（調(diào)整輸注速度）。010302

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理常見(jiàn)并發(fā)癥處理-腹脹/腹瀉：減慢輸注速度（10-20ml/h），添加蒙脫石散（3g/次）或益生菌（雙歧桿菌0.5g/次，2次/日）；-誤吸：立即停止輸注，吸痰，頭偏一側(cè)，必要時(shí)氣管插管；預(yù)防措施：GRV<150ml，床頭抬高>30；-再喂養(yǎng)綜合征：見(jiàn)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后患者，表現(xiàn)為低磷、低鉀、低血糖，處理：先補(bǔ)充維生素B1（100mg靜脈注射）、磷酸鹽（0.5mmol/kg）、鉀（40mmol），再逐步增加能量（每日增加100-200kcal）。

術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)隨訪出院后需進(jìn)行3-6個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)隨訪，目標(biāo)是“維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)防再營(yíng)養(yǎng)不良”。-隨訪頻率：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月；-干預(yù)措施：ONS（400-600ml/d，1-2次/日）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)（抗阻訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)，每周3-5次）；-指標(biāo)監(jiān)測(cè)：體重、HGS、ALB，目標(biāo)：體重穩(wěn)定（波動(dòng)<5%）、HGS>25kg（男）/16kg（女）、ALB>35g/L。07ONE特