臨床路徑作為規(guī)范化診療的重要工具，旨在通過優(yōu)化診療流程、統(tǒng)一關(guān)鍵干預(yù)節(jié)點(diǎn)，提升肝硬化失代償期患者的治療效率與預(yù)后質(zhì)量，同時(shí)合理配置醫(yī)療資源。本路徑適用于臨床確診為肝硬化失代償期、無嚴(yán)重多器官功能衰竭或惡性腫瘤終末期等干擾因素的住院患者，需結(jié)合個(gè)體病情動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施。一、適用對(duì)象與排除標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)綜合評(píng)估，明確診斷為肝硬化失代償期（ICD-10編碼K74.6）的患者，需滿足以下至少1項(xiàng)失代償表現(xiàn)：腹水（經(jīng)超聲或體格檢查證實(shí)）；食管胃底靜脈曲張（內(nèi)鏡或影像學(xué)提示）；肝性腦?。ǚ蟇est-Haven分級(jí)≥1級(jí)）；上消化道出血（排除非靜脈曲張性因素）；肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)及以上（總分≥7分）。（二）排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重心肺功能衰竭（如紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭）；確診惡性腫瘤且處于終末期（預(yù)期生存<3個(gè)月）；存在精神疾病或認(rèn)知障礙，無法配合診療及隨訪；入院時(shí)已發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。二、診斷依據(jù)與評(píng)估要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)慢性肝病體征：肝掌、蜘蛛痣、肝病面容、脾大（肋下可觸及或超聲提示脾厚>4cm）；失代償相關(guān)癥狀：腹脹（腹水）、乏力、納差、黃疸（皮膚鞏膜黃染）、意識(shí)障礙或行為異常（肝性腦?。?、黑便/嘔血（消化道出血）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高（可正?；蚪档?，取決于肝損傷階段），白蛋白（ALB）<35g/L，總膽紅素（TBIL）>34.2μmol/L（或較正常上限升高）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)（>13秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.3；血常規(guī)：白細(xì)胞<4×10?/L、血小板<100×10?/L（脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)）；腹水檢查（有腹水時(shí)）：常規(guī)為漏出液（總蛋白<25g/L，細(xì)胞數(shù)<500×10?/L），合并感染時(shí)可呈滲出液或“滲出-漏出”混合性，病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌檢測(cè)等）協(xié)助病因診斷。（三）影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查腹部超聲/CT/MRI：肝臟表面不光滑、肝葉比例失調(diào)、門靜脈主干內(nèi)徑>1.3cm、脾大、腹水；胃鏡：食管胃底靜脈曲張（按改良杜氏分級(jí)評(píng)估程度），必要時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡（EUS）評(píng)估血管壁結(jié)構(gòu)。（四）病理檢查（必要時(shí)）肝組織活檢見假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)），可輔助明確肝硬化病因（如病毒性、酒精性、自身免疫性等）。三、治療流程與關(guān)鍵干預(yù)節(jié)點(diǎn)（一）入院早期（1-3天）：全面評(píng)估與基礎(chǔ)干預(yù)病史與體格檢查：詳細(xì)采集肝炎病史、飲酒史、藥物暴露史、家族史，重點(diǎn)評(píng)估腹水程度（移動(dòng)性濁音、腹圍測(cè)量）、意識(shí)狀態(tài)（簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表評(píng)估肝性腦病）、出血風(fēng)險(xiǎn)（大便潛血、血紅蛋白變化）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、甲胎蛋白（AFP）、腹水常規(guī)+生化+病原學(xué)、腹部超聲、心電圖；高危出血患者盡早安排胃鏡（入院24-72小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定時(shí)）?；A(chǔ)治療：休息與飲食：臥床休息（腹水明顯時(shí)），低鹽（<2g/d）優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（肝性腦?、?Ⅱ級(jí)可攝入0.8-1.2g/kg/d，Ⅲ-Ⅳ級(jí)暫禁食蛋白），補(bǔ)充維生素（如維生素B、C、K）及微量元素。保肝與抗纖維化：根據(jù)肝功能選擇多烯磷脂酰膽堿（修復(fù)肝細(xì)胞膜）、還原型谷胱甘肽（抗氧化）等；抗纖維化藥物（如安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片）需結(jié)合病因（如乙肝肝硬化需抗病毒基礎(chǔ)上使用）。營(yíng)養(yǎng)支持：血清白蛋白<30g/L或腹水頑固時(shí)，補(bǔ)充人血白蛋白（20-40g/d，連用2-5天），合并凝血異常時(shí)輸注新鮮冰凍血漿。（二）中期治療（4-10天）：并發(fā)癥靶向處理腹水管理：一線方案：限鈉+利尿劑（螺內(nèi)酯起始劑量60-100mg/d，聯(lián)合呋塞米20-40mg/d，根據(jù)腹圍/體重變化每3天調(diào)整劑量，目標(biāo)體重下降0.5-1kg/d）；二線方案：難治性腹水（對(duì)利尿劑無反應(yīng)或出現(xiàn)腎損傷）可選擇腹水濃縮回輸（自體腹水超濾后回輸）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）評(píng)估，或轉(zhuǎn)診肝移植中心。肝性腦病干預(yù)：誘因控制：抗感染（自發(fā)性腹膜炎時(shí)選用三代頭孢或碳青霉烯類）、止血（消化道出血時(shí)內(nèi)鏡+生長(zhǎng)抑素）；降氨與腦保護(hù)：乳果糖（15-30mltid，調(diào)整劑量至每日排軟便2-3次）、門冬氨酸鳥氨酸（20-40g/d靜滴）、支鏈氨基酸（糾正芳香族氨基酸/支鏈氨基酸失衡）。上消化道出血救治：緊急處理：建立靜脈通路，輸血（血紅蛋白<70g/L時(shí)），生長(zhǎng)抑素（250μg/h持續(xù)靜滴）或特利加壓素（1-2mgq4-6h）降低門靜脈壓力；內(nèi)鏡治療：出血后12-24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡套扎（食管靜脈曲張）或硬化/組織膠注射（胃底靜脈曲張），高風(fēng)險(xiǎn)患者（Child-PughC級(jí)或紅色征陽(yáng)性）可預(yù)防性內(nèi)鏡治療。（三）后期評(píng)估與出院準(zhǔn)備（11-14天，或依病情調(diào)整）療效評(píng)估：癥狀：腹水減輕（腹圍較基線減少≥2cm或體重下降≥2kg）、黃疸消退（TBIL較入院時(shí)下降≥30%）、意識(shí)清楚（肝性腦病分級(jí)0-1級(jí)）；實(shí)驗(yàn)室：ALB≥30g/L（或較入院時(shí)升高≥5g/L），INR≤1.5（或較入院時(shí)改善≥0.3），電解質(zhì)正常，血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板較入院時(shí)穩(wěn)定）；并發(fā)癥：腹水無感染（腹水細(xì)胞數(shù)<250×10?/L，中性粒細(xì)胞<25×10?/L），出血停止≥72小時(shí)。出院計(jì)劃：藥物指導(dǎo)：交代利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞米）、保肝藥、抗病毒藥（乙肝/丙肝肝硬化需長(zhǎng)期服用）、普萘洛爾（預(yù)防靜脈曲張出血，心率控制在55-70次/分）的用法及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（如電解質(zhì)紊亂、低血壓）；隨訪安排：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，2周復(fù)查凝血功能，1個(gè)月后復(fù)查腹部超聲，3個(gè)月后復(fù)查胃鏡（評(píng)估靜脈曲張）；生活方式：限鈉（<2g/d）、戒酒、避免肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥、中藥偏方），規(guī)律作息，避免勞累。四、監(jiān)測(cè)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)評(píng)估（一）日常監(jiān)測(cè)生命體征：每日監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫（感染篩查），記錄腹圍（清晨空腹、排尿后同一部位測(cè)量）、體重（精確至0.1kg）；癥狀觀察：意識(shí)狀態(tài)（每日簡(jiǎn)易智力測(cè)試）、大便顏色（黑便/血便提示出血）、尿量（利尿劑治療時(shí)記錄24小時(shí)尿量）。（二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)指標(biāo)：每2-3天復(fù)查血常規(guī)（脾亢患者關(guān)注白細(xì)胞、血小板變化）、電解質(zhì)（利尿劑治療時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉）、腎功能（血肌酐、尿素氮，評(píng)估肝腎綜合征風(fēng)險(xiǎn)）；肝功能與凝血：每周復(fù)查ALT、AST、TBIL、ALB、PT/INR，根據(jù)黃疸消退情況調(diào)整頻率；腹水監(jiān)測(cè)：有腹水時(shí)每周復(fù)查腹水常規(guī)+生化，感染風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)（如體溫>37.5℃、腹痛）加做腹水培養(yǎng)。（三）影像學(xué)與內(nèi)鏡隨訪腹部超聲：入院時(shí)、出院前各1次，評(píng)估腹水、門靜脈寬度、脾大程度；胃鏡：出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（Child-PughB/C級(jí)、紅色征陽(yáng)性）出院后3個(gè)月復(fù)查，低風(fēng)險(xiǎn)患者1年復(fù)查。五、出院標(biāo)準(zhǔn)與變異處理（一）出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀穩(wěn)定：無新發(fā)腹水（或腹水量<1000ml，超聲證實(shí)）、無黃疸加重、意識(shí)清楚、無活動(dòng)性出血；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALB≥30g/L，TBIL<51.3μmol/L（或較入院時(shí)下降≥50%），INR≤1.5，電解質(zhì)正常；并發(fā)癥控制：自發(fā)性腹膜炎治愈（腹水細(xì)胞數(shù)<250×10?/L，中性粒細(xì)胞<25×10?/L），肝性腦病處于0級(jí)，出血停止≥72小時(shí)且內(nèi)鏡治療后無再出血征象。（二）變異及處理病情變異：嚴(yán)重感染（如自發(fā)性腹膜炎進(jìn)展為感染性休克）、肝腎綜合征（血肌酐>133μmol/L，尿量<500ml/d）、肝肺綜合征（動(dòng)脈血氧分壓<70mmHg）等，需立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，啟動(dòng)廣譜抗生素、血管活性藥物（如特利加壓素）、血液凈化等治療，退出本路徑；肝性腦病加重（進(jìn)展至Ⅲ-Ⅳ級(jí)）、消化道出血難以控制（輸血>8單位仍血紅蛋白<70g/L），需調(diào)整治療方案（如氣管插管、介入栓塞止血），延長(zhǎng)住院時(shí)間。治療變異：藥物過敏（如利尿劑過敏）：更換為托伐普坦（限鈉性利尿劑），或調(diào)整保肝藥種類（如從多烯磷脂酰