中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)試題(附答案)一、單選題（每題2分，共30題）1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、（）、完整、規(guī)范。A.及時(shí)B.詳細(xì)C.系統(tǒng)D.連續(xù)答案：A答案分析：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》明確要求病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.當(dāng)日B.次日C.患者就診時(shí)及時(shí)D.24小時(shí)內(nèi)答案：C答案分析：門診病歷需在患者就診時(shí)及時(shí)完成，以便準(zhǔn)確記錄病情。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）。A.年B.月C.日D.分鐘答案：D答案分析：首次病程記錄時(shí)間精確到分鐘，能準(zhǔn)確反映病情起始時(shí)間。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C答案分析：按照規(guī)范，入院記錄需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。5.中醫(yī)診斷應(yīng)包括（）和辨證兩個(gè)部分。A.病名B.癥狀C.體征D.病因答案：A答案分析：中醫(yī)診斷包含病名和辨證，明確病名和辨證有助于準(zhǔn)確治療。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C答案分析：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄手術(shù)情況。7.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般病人每周至少記錄（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.4答案：B答案分析：一般病人每周至少記錄2次病程記錄，以反映病情變化。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A答案分析：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄，保證記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。9.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C答案分析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10.下列不屬于病歷書寫基本原則的是（）。A.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.表述準(zhǔn)確C.字跡清晰D.可以隨意涂改答案：D答案分析：病歷書寫嚴(yán)禁隨意涂改，要保證其原始性和準(zhǔn)確性。11.病歷書寫中，藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間等書寫要（）。A.模糊B.準(zhǔn)確C.隨意D.大概答案：B答案分析：藥物相關(guān)信息書寫必須準(zhǔn)確，避免用藥錯(cuò)誤。12.中醫(yī)病歷中，主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過（）字。A.10B.20C.30D.40答案：C答案分析：主訴一般不超過30字，突出主要病情。13.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.既往所患疾病C.主要癥狀的特點(diǎn)D.病情的發(fā)展與演變答案：B答案分析：既往所患疾病屬于既往史，不屬于現(xiàn)病史。14.首次病程記錄中，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)前癥狀、體征，遵循（）理論進(jìn)行辨證分析。A.中醫(yī)基礎(chǔ)B.西醫(yī)C.中西醫(yī)結(jié)合D.民間醫(yī)學(xué)答案：A答案分析：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論。15.會診記錄應(yīng)另頁書寫，會診意見應(yīng)明確，會診醫(yī)師應(yīng)在會診記錄上（）。A.簽名B.蓋章C.按手印D.口頭說明即可答案：A答案分析：會診醫(yī)師需在會診記錄上簽名以確認(rèn)責(zé)任。16.下列關(guān)于病歷書寫中日期的書寫格式，正確的是（）。A.2024年5月1日B.202451C.2024.5.1D.以上均可答案：A答案分析：日期書寫規(guī)范格式為“年、月、日”，如2024年5月1日。17.病程記錄中，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少（）記錄一次病程記錄。A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C答案分析：病情穩(wěn)定的慢性病患者至少7天記錄一次病程記錄。18.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。A.單線B.雙線C.三線D.曲線答案：B答案分析：錯(cuò)字用雙線劃在錯(cuò)字上，便于識別原內(nèi)容。19.中醫(yī)病歷中，舌脈情況應(yīng)記錄（）。A.舌象和脈象B.僅舌象C.僅脈象D.舌象或脈象答案：A答案分析：舌脈情況要同時(shí)記錄舌象和脈象。20.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：A答案分析：有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后1小時(shí)內(nèi)書寫。21.下列不屬于病歷中一般情況內(nèi)容的是（）。A.姓名B.職業(yè)C.過敏史D.婚姻狀況答案：C答案分析：過敏史屬于既往史，不屬于一般情況。22.交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成。A.交班醫(yī)師B.接班醫(yī)師C.護(hù)士長D.值班護(hù)士答案：A答案分析：交班記錄由交班醫(yī)師書寫。23.接班記錄應(yīng)在接班后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C答案分析：接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。24.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容不包括（）。A.入院日期B.目前診斷C.家庭經(jīng)濟(jì)情況D.診療經(jīng)過答案：C答案分析：家庭經(jīng)濟(jì)情況不屬于階段小結(jié)內(nèi)容。25.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B答案分析：主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。26.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要及時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。一般每周至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：B答案分析：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房一般每周至少2次。27.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。術(shù)前討論完成時(shí)間應(yīng)在（）。A.術(shù)前1天B.術(shù)前2天C.術(shù)前3天D.術(shù)前5天答案：A答案分析：術(shù)前討論在術(shù)前1天完成。28.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其近親屬簽字的文書。內(nèi)容不包括（）。A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號B.輸血適應(yīng)證C.輸血不良反應(yīng)D.患者的宗教信仰答案：D答案分析：患者宗教信仰不屬于輸血治療知情同意書內(nèi)容。29.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書不包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者的飲食習(xí)慣D.患者簽名、醫(yī)師簽名答案：C答案分析：患者飲食習(xí)慣與手術(shù)同意書無關(guān)。30.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C答案分析：出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE答案分析：病歷書寫需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.門診病歷內(nèi)容包括（）。A.門診病歷首頁（門診手冊封面）B.病歷記錄C.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.以上都不是答案：ABCD答案分析：門診病歷包含首頁、記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史答案：ABCDE答案分析：入院記錄涵蓋一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。4.中醫(yī)病歷中，辨證應(yīng)包括（）。A.八綱辨證B.臟腑辨證C.氣血津液辨證D.六經(jīng)辨證E.衛(wèi)氣營血辨證答案：ABCDE答案分析：中醫(yī)辨證方法多樣，包括八綱、臟腑、氣血津液、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血辨證等。5.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE答案分析：病程記錄要記錄病情變化、檢查結(jié)果、上級意見、診療措施及效果等。6.下列哪些屬于手術(shù)同意書的內(nèi)容（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名E.醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益答案：ABCD答案分析：手術(shù)同意書包含診斷、手術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)、患者和醫(yī)師簽名等，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益無關(guān)。7.病歷書寫過程中，需要簽字確認(rèn)的有（）。A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)同意書D.輸血治療知情同意書E.會診記錄答案：ABCDE答案分析：這些記錄都需要相關(guān)人員簽字確認(rèn)責(zé)任。8.中醫(yī)病歷中，體格檢查應(yīng)記錄（）。A.生命體征B.一般情況C.皮膚、粘膜D.頭、頸、胸、腹等部位檢查E.?？茩z查答案：ABCDE答案分析：體格檢查涵蓋生命體征、各部位及?？茩z查等。9.以下屬于病歷保管要求的是（）。A.妥善保管B.防止損壞C.防止丟失D.可以隨意借閱E.按照規(guī)定期限保存答案：ABCE答案分析：病歷需妥善保管，防止損壞、丟失，按規(guī)定期限保存，借閱需按規(guī)定辦理。10.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的是（）。A.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任C.修改時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間，修改人簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名E.可以隨意修改病歷內(nèi)容答案：ABCD答案分析：病歷修改有規(guī)范要求，嚴(yán)禁隨意修改。三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）答案：正確答案分析：符合病歷書寫用筆規(guī)范。2.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。（）答案：正確答案分析：對于入院不足24小時(shí)出院的患者，可書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。3.中醫(yī)病歷中，辨證論治可以不遵循中醫(yī)理論。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：中醫(yī)病歷的辨證論治必須遵循中醫(yī)理論。4.日常病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書寫。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。5.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）答案：正確答案分析：符合死亡病例討論記錄的規(guī)定。6.病歷可以由患者或其家屬隨意復(fù)印。（）答案：錯(cuò)誤答案分析：病歷復(fù)印需按規(guī)定程序辦理，不是隨意復(fù)印。7.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（）答案：正確答案分析：醫(yī)