《澳洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)：再喂養(yǎng)綜合征共識(shí)聲明》解讀2026引言與背景再喂養(yǎng)綜合征的定義與危害：再喂養(yǎng)綜合征是一種在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良個(gè)體中，重新開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持后發(fā)生的、可能危及生命的代謝及電解質(zhì)紊亂綜合征。其核心病理生理機(jī)制是胰島素分泌增加導(dǎo)致的電解質(zhì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，最典型的特征是低磷血癥，同時(shí)常伴有低鉀血癥、低鎂血癥以及維生素（尤其是硫胺素）缺乏。該綜合征臨床表現(xiàn)多樣，可從無(wú)癥狀的電解質(zhì)異常到嚴(yán)重的心力衰竭、呼吸衰竭甚至死亡。臨床實(shí)踐的挑戰(zhàn)與共識(shí)的必要性：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工具不精確：目前國(guó)際上常用的風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（如NICE和ASPEN標(biāo)準(zhǔn)）敏感性和特異性均較低，且定義模糊，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不一致。診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：文獻(xiàn)中對(duì)于再喂養(yǎng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在巨大差異，有的僅基于低磷血癥，有的則要求結(jié)合電解質(zhì)下降幅度和器官功能障礙。這導(dǎo)致報(bào)道的發(fā)病率從0%-2%到90%不等，造成了臨床混亂。喂養(yǎng)管理存在誤區(qū)：傳統(tǒng)的“低量慢速”喂養(yǎng)觀念根深蒂固，但近年證據(jù)表明其缺乏有效性，且會(huì)導(dǎo)致“許可性營(yíng)養(yǎng)不足”，增加發(fā)病率和死亡率。證據(jù)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化存在滯后。區(qū)域性指南缺失：澳大利亞和新西蘭地區(qū)缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)文件，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策與流程不一。方法論證據(jù)來(lái)源：工作組通過(guò)系統(tǒng)性的文獻(xiàn)檢索（數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、EMBASE等，時(shí)間范圍為2017年至2024年）來(lái)整合證據(jù)。證據(jù)質(zhì)量與推薦等級(jí)：由于缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所回顧的證據(jù)多為回顧性隊(duì)列研究，因此絕大多數(shù)共識(shí)聲明的證據(jù)等級(jí)被定為D級(jí)（基于病例系列或?qū)＜乙庖?jiàn)）。在證據(jù)有限時(shí)，采用了專家共識(shí)意見(jiàn)。制定流程：通過(guò)成立專題工作組進(jìn)行文獻(xiàn)回顧、起草聲明，再由全體工作組反復(fù)審議直至達(dá)成超過(guò)90%的共識(shí)，最后交由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行外部評(píng)審。核心共識(shí)聲明與推薦意見(jiàn)詳細(xì)總結(jié)聲明一：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作推薦意見(jiàn)：再喂養(yǎng)綜合征的識(shí)別與管理必須采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式。具體職責(zé)：識(shí)別與記錄風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生均可參與。監(jiān)測(cè)與記錄：護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生共同監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平變化及相關(guān)的臨床表現(xiàn)（如生命體征、水腫等）。管理：護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生和藥師應(yīng)共同參與風(fēng)險(xiǎn)管理和實(shí)際治療。診斷：醫(yī)生在與營(yíng)養(yǎng)師會(huì)商后，負(fù)責(zé)做出最終診斷。證據(jù)總結(jié)：文獻(xiàn)普遍支持多學(xué)科協(xié)作，但未明確最佳團(tuán)隊(duì)構(gòu)成。營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生的參與被認(rèn)為是核心。聲明二：識(shí)別再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)患者推薦意見(jiàn)：患者需滿足至少兩項(xiàng)以下標(biāo)準(zhǔn)，方可被視為存在風(fēng)險(xiǎn)：體重顯著下降：過(guò)去3個(gè)月內(nèi)非意向性體重下降>10%，或經(jīng)主觀全面評(píng)定法等工具診斷為中重度營(yíng)養(yǎng)不良。長(zhǎng)期攝入不足：禁食或營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重受限≥7天。酒精濫用問(wèn)題。胃腸道丟失：根據(jù)WHO定義的腹瀉或嘔吐，并結(jié)合臨床判斷。高危人群舉例（非詳盡列表）：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良/禁食者：化療患者、術(shù)后長(zhǎng)期禁食者、進(jìn)食障礙患者、吞咽困難患者、饑餓罷工者、慢性酒精/藥物濫用者、食物匱乏者。營(yíng)養(yǎng)素吸收/消化障礙者：短腸綜合征、克羅恩病、囊性纖維化、腸梗阻、妊娠劇吐、胰腺功能不全、未治療的乳糜瀉、食管/胃動(dòng)力障礙。證據(jù)總結(jié)：現(xiàn)有的NICE和ASPEN篩查工具表現(xiàn)不佳。提出的新標(biāo)準(zhǔn)旨在減少保守性，提高臨床實(shí)用性。聲明三：再喂養(yǎng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)：診斷必須同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件：注：需與治療團(tuán)隊(duì)共同確認(rèn)這些癥狀是由營(yíng)養(yǎng)供給后的電解質(zhì)失衡引起，而非原有的內(nèi)科/外科并發(fā)癥。注：血鉀和血鎂也可能下降，但證據(jù)不足以量化其下降幅度。需結(jié)合整個(gè)臨床情況（如酸堿平衡、腎臟替代治療）進(jìn)行解讀。營(yíng)養(yǎng)供給：患者在24小時(shí)內(nèi)攝入≥50%的估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求。電解質(zhì)失衡：在達(dá)到≥50%營(yíng)養(yǎng)需求后的72小時(shí)內(nèi)，血清磷水平較基線下降30%，且無(wú)其他原因可解釋。臨床癥狀：出現(xiàn)與電解質(zhì)失衡相關(guān)的documented臨床癥狀。證據(jù)總結(jié)：低磷血癥是所有研究中的核心診斷要素，但下降幅度和時(shí)間窗各異。將營(yíng)養(yǎng)攝入量（≥50%）作為前提條件，是為了避免將單純禁食后的電解質(zhì)紊亂誤診為再喂養(yǎng)綜合征。聲明四：預(yù)防性補(bǔ)充4.1硫胺素（維生素B1）補(bǔ)充-等級(jí)B靜脈補(bǔ)充：100mg。口服補(bǔ)充：100-300mg/日。推薦意見(jiàn)：建議在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持前以及開(kāi)始后的7-10天內(nèi)補(bǔ)充硫胺素，以降低風(fēng)險(xiǎn)。劑量：證據(jù)總結(jié)：雖無(wú)直接證據(jù)證明其能預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，但所有研究方案均包含硫胺素補(bǔ)充，且其為公認(rèn)實(shí)踐，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低。4.2復(fù)合維生素補(bǔ)充-等級(jí)C推薦意見(jiàn)：建議在營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始后補(bǔ)充復(fù)合維生素10天。證據(jù)總結(jié)：同樣缺乏直接證據(jù)，但被視為標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐，有助于糾正營(yíng)養(yǎng)不良患者可能存在的多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，且風(fēng)險(xiǎn)低。聲明五：營(yíng)養(yǎng)支持的治療與干預(yù)5.1營(yíng)養(yǎng)支持的起始與推進(jìn)推薦意見(jiàn)：核心觀念：摒棄“低量慢速”。該策略不僅無(wú)法預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征，反而會(huì)因持續(xù)營(yíng)養(yǎng)不足而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)總結(jié)：多項(xiàng)研究（包括RCT）表明，以較高能量起始（甚至100%目標(biāo)量）與較低能量起始相比，并未增加電解質(zhì)紊亂或其他不良事件的發(fā)生率。在嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)控下，積極喂養(yǎng)是安全的。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)患者，起始喂養(yǎng)量應(yīng)

≥50%

的估計(jì)能量需求，前提是能提供密切的電解質(zhì)和臨床監(jiān)測(cè)，并根據(jù)需要補(bǔ)充電解質(zhì)。患者應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始后的24-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)能量需求。若出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（較基線下降>30%且超出正常范圍），建議等待其水平穩(wěn)定后再推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，但無(wú)需降低或停止喂養(yǎng)。5.2危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：建議將現(xiàn)有的危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指南同樣應(yīng)用于有再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。證據(jù)總結(jié)：該領(lǐng)域高質(zhì)量研究匱乏。現(xiàn)有指南通常已建議采取更保守的喂養(yǎng)策略以防止過(guò)度喂養(yǎng)，這些策略被認(rèn)為足以應(yīng)對(duì)再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。5.3進(jìn)食障礙患者的營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：尚無(wú)足夠證據(jù)對(duì)成人醫(yī)學(xué)狀況不穩(wěn)定的進(jìn)食障礙患者提出具體喂養(yǎng)建議，但

“低量慢速”已非最佳實(shí)踐。證據(jù)總結(jié)：成人領(lǐng)域的證據(jù)仍在發(fā)展中，但已表明積極喂養(yǎng)是安全的。建議遵循專門(mén)的進(jìn)食障礙服務(wù)機(jī)構(gòu)（如昆士蘭進(jìn)食障礙服務(wù)中心）的協(xié)議。5.4不同喂養(yǎng)途徑的考量推薦：口服攝入量多變，風(fēng)險(xiǎn)患者需要定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)、體重和臨床癥狀。不應(yīng)限制口服攝入。證據(jù)：較高能量攝入并未導(dǎo)致更多不良事件，限制攝入反而有害?？诜I(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)：推薦：目標(biāo)速率應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)達(dá)到，以防止?fàn)I養(yǎng)不足。證據(jù)：謹(jǐn)慎起始并不能預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。在密切監(jiān)護(hù)下，腸外營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)甚至可能低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。推薦：無(wú)需為了預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征而使用比常規(guī)用于檢查耐受性的起始速率更低的速率。證據(jù)：喂養(yǎng)速率與低磷血癥等不良事件無(wú)明確關(guān)聯(lián)。聲明六：監(jiān)測(cè)6.1電解質(zhì)監(jiān)測(cè)-等級(jí)C推薦意見(jiàn)：再喂養(yǎng)相關(guān)的電解質(zhì)紊亂最常發(fā)生在營(yíng)養(yǎng)攝入增加后的72小時(shí)內(nèi)。建議監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)直至治療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為穩(wěn)定。實(shí)踐建議：文獻(xiàn)推薦不一，可從每日監(jiān)測(cè)3天至10天不等。共識(shí)建議采取個(gè)案管理策略，每日監(jiān)測(cè)直至醫(yī)學(xué)狀況穩(wěn)定，同時(shí)避免過(guò)度抽血。證據(jù)總結(jié)：缺乏一致性證據(jù)，但72小時(shí)是關(guān)鍵窗口期。6.2心臟監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：不建議對(duì)所有再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行常規(guī)心臟監(jiān)測(cè)。證據(jù)總結(jié)：無(wú)證據(jù)支持其常規(guī)使用。建議僅用于出現(xiàn)心臟表現(xiàn)或心電圖改變的患者，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床判斷決定。聲明七：電解質(zhì)紊亂的干預(yù)7.1非再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的電解質(zhì)紊亂核心觀點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂（尤其是低磷血癥）在住院患者中很常見(jiàn)，且是多因素的。不應(yīng)將所有電解質(zhì)紊亂都?xì)w因于再喂養(yǎng)綜合征，必須考慮其他病因（如膿毒癥、靜脈鐵劑補(bǔ)充、糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期等）。7.2再喂養(yǎng)綜合征相關(guān)的電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)需等待電解質(zhì)恢復(fù)正常后再開(kāi)始。輕度/無(wú)癥狀：考慮口服補(bǔ)充。中重度/腸功能障礙：采用靜脈補(bǔ)充。推薦意見(jiàn)：應(yīng)根據(jù)既定指南補(bǔ)充低水平的電解質(zhì)。需根據(jù)臨床情況和紊亂嚴(yán)重程度考慮補(bǔ)充途徑。實(shí)踐建議：7.3電解質(zhì)的預(yù)防性補(bǔ)充推薦意見(jiàn)：若喂養(yǎng)前電解質(zhì)水平正常，無(wú)法就是否需要預(yù)防性補(bǔ)充電解質(zhì)提出建議。此事宜應(yīng)由治療團(tuán)隊(duì)酌情決定。證據(jù)總結(jié)：關(guān)于預(yù)防性補(bǔ)充能否改善結(jié)局的證據(jù)有限，且在腎衰竭等情況下可能具有挑戰(zhàn)性。四、結(jié)論與臨床意義本共識(shí)聲明對(duì)再喂養(yǎng)綜合征的臨床管理進(jìn)行了重要的范式轉(zhuǎn)換：從“恐懼喂養(yǎng)”到“積極監(jiān)控下安全