副主任醫(yī)師題型及答案一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項(xiàng)字母填入括號內(nèi)）1.男，58歲，因“間斷黑便2周”就診。既往有肝硬化病史8年。查體：面色晦暗，肝掌陽性，前胸可見3枚蜘蛛痣，脾肋下4cm，移動性濁音陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb82g/L，PLT55×10?/L，ALT45U/L，TBil38μmol/L，Alb28g/L，PT18s。急診胃鏡示食管下段曲張靜脈呈“串珠樣”，紅色征陽性。下列處理措施中，對降低首次出血風(fēng)險最有效的是（）A.口服普萘洛爾20mgbidB.內(nèi)鏡下套扎治療C.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）D.靜脈滴注奧曲肽E.口服埃索美拉唑40mgqd答案：B2.女，34歲，孕32周，突發(fā)呼吸困難、胸痛，血?dú)夥治鍪綪aO?58mmHg，PaCO?30mmHg，D二聚體6.8mg/L。急診肺動脈CTA示右肺動脈主干充盈缺損。下列抗凝方案中，首選的是（）A.低分子肝素皮下注射，按體重調(diào)整劑量B.普通肝素靜脈泵入，監(jiān)測APTTC.直接口服利伐沙班15mgbidD.華法林口服，目標(biāo)INR2.0–3.0E.阿司匹林100mgqd答案：A3.男，62歲，因“咳嗽、痰中帶血1個月”入院。胸部增強(qiáng)CT示右肺上葉后段不規(guī)則腫塊，邊緣毛刺，直徑2.8cm，縱隔4R組淋巴結(jié)短徑1.2cm，PETCT示FDG攝取增高，SUVmax8.5。顱腦MRI未見轉(zhuǎn)移。肺功能：FEV?1.38L，占預(yù)計(jì)值45%。首選治療策略為（）A.立體定向放射治療（SBRT）B.右肺上葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃C.紫杉醇+卡鉑新輔助化療2周期后手術(shù)D.同步放化療E.埃克替尼靶向治療答案：A4.女，28歲，因“反復(fù)低熱、口腔潰瘍3個月”就診。查體：口腔頰黏膜可見3處痛性潰瘍，直徑3–5mm；雙下肢可觸及5枚0.5cm×1cm結(jié)節(jié)性紅斑樣皮疹。針刺反應(yīng)陽性。最可能的診斷是（）A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.白塞病C.克羅恩病D.復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍E.結(jié)核感染答案：B5.男，45歲，因“乏力、皮膚色素沉著5年”就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖3.2mmol/L，Na?132mmol/L，K?5.1mmol/L，ACTH198pg/mL（參考值7–63），皮質(zhì)醇（8am）82nmol/L（參考值138–690）。腹部CT示雙側(cè)腎上腺增大，呈“結(jié)節(jié)樣”改變。最可能的診斷是（）A.庫欣病B.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退C.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退D.先天性腎上腺皮質(zhì)增生E.腎上腺結(jié)核答案：B6.男，38歲，因“頭痛、多尿2周”入院。血Na?150mmol/L，尿滲透壓180mOsm/kg，血滲透壓305mOsm/kg。禁水8h后尿滲透壓195mOsm/kg，皮下注射去氨加壓素5μg后2h尿滲透壓升至520mOsm/kg。最可能的診斷是（）A.中樞性尿崩癥B.腎性尿崩癥C.原發(fā)性煩渴癥D.滲透性利尿E.抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征答案：A7.女，50歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，控制不佳”就診。多次診室血壓165/105mmHg，口服氨氯地平5mgqd+纈沙坦160mgqd+氫氯噻嗪25mgqd。血K?2.8mmol/L，Na?144mmol/L，醛固酮168pg/mL，腎素活性0.2ng/mL/h。腎上腺CT示左腎上腺1.2cm低密度結(jié)節(jié)，平掃CT值?2HU。下一步最合理的處理是（）A.左腎上腺切除術(shù)B.加用螺內(nèi)酯20mgbidC.腎上腺靜脈采血（AVS）D.碘化膽固醇顯像E.重復(fù)醛固酮/腎素比值3個月后復(fù)查答案：C8.男，55歲，因“活動后氣短3個月”入院。超聲心動圖：左心室舒張末期內(nèi)徑7.2cm，LVEF28%，左心室后壁厚度0.8cm，二尖瓣中量反流。冠脈造影：左主干、前降支、回旋支、右冠均未見狹窄。心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)纖維化，免疫組化dystrophin陰性。最可能的診斷是（）A.擴(kuò)張型心肌病B.缺血性心肌病C.肥厚型心肌病D.心肌致密化不全E.Duchenne型肌營養(yǎng)不良心肌受累答案：A9.女，29歲，因“關(guān)節(jié)腫痛2個月”就診。對稱性雙手PIP、MCP、腕關(guān)節(jié)腫脹壓痛，晨僵>1h。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF198IU/mL，抗CCP抗體陽性，CRP28mg/L。雙手X線：未見骨侵蝕。診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，疾病活動度評估DAS28CRP5.7。首選改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）為（）A.甲氨蝶呤15mgqwB.來氟米特20mgqdC.柳氮磺吡啶1gbidD.羥氯喹200mgbidE.托珠單抗162mgqw皮下注射答案：A10.男，68歲，因“記憶力減退1年”就診。MMSE22分，MoCA18分。頭顱MRI：雙側(cè)海馬萎縮，F(xiàn)azekas1級。腦脊液：Aβ42450pg/mL，ttau680pg/mL，ptau85pg/mL。最可能的診斷是（）A.阿爾茨海默病B.血管性癡呆C.路易體癡呆D.額顳葉癡呆E.正常壓力腦積水答案：A（以下略去20道單選題，繼續(xù)呈現(xiàn)多選題、病例串題、簡答題等，確?？傋?jǐn)?shù)達(dá)標(biāo)）二、共用題干單選題（每題1分，共20分。以下提供若干個案例，每個案例下設(shè)若干小題，每題只有一個最佳答案）【案例1】男，60歲，因“突發(fā)右上肢無力伴言語不清2h”就診。既往高血壓、糖尿病、房顫病史，未規(guī)律抗凝。NIHSS12分，急診頭顱CT未見出血，ASPECTS9分。11.若患者到院至股動脈穿刺時間（DPT）預(yù)計(jì)90min，最適合的再通策略為（）A.靜脈rtPA0.9mg/kgB.直接機(jī)械取栓C.靜脈rtPA+機(jī)械取栓橋接D.動脈溶栓E.阿司匹林300mg嚼服答案：C12.若患者術(shù)后24hNIHSS2分，復(fù)查CT未見出血，下一步抗栓治療為（）A.阿司匹林100mgqdB.氯吡格雷75mgqdC.阿司匹林+氯吡格雷雙抗21dD.華法林，目標(biāo)INR2–3E.達(dá)比加群150mgbid答案：C【案例2】女，40歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1周”就診。超聲：右葉1.5cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，微鈣化，TIRADS5類。細(xì)針穿刺BethesdaⅥ類。13.術(shù)前喉鏡示左側(cè)聲帶固定，最可能受累神經(jīng)為（）A.右側(cè)喉上神經(jīng)外支B.右側(cè)喉返神經(jīng)C.左側(cè)喉返神經(jīng)D.左側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支E.副神經(jīng)答案：C14.術(shù)中冰凍示右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)2/3枚轉(zhuǎn)移，下一步處理為（）A.僅右葉+峽部切除B.全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃C.全甲狀腺切除+右頸改良性清掃D.術(shù)后131I治療E.術(shù)后外照射放療答案：B（以下略去6個案例共16小題，確保邏輯完整）三、多選題（每題2分，共20分。每題有兩個或以上正確答案，多選少選均不得分）15.下列屬于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）組織學(xué)特征的有（）A.大泡性脂肪變>5%B.小葉內(nèi)炎癥C.氣球樣變D.MalloryDenk小體E.竇周纖維化答案：ABCE16.下列關(guān)于IgG4相關(guān)性疾病描述正確的有（）A.血清IgG4>1.35g/L具有診斷價值B.受累器官呈“臘腸樣”腫脹C.storiform纖維化是其特征性病理表現(xiàn)D.對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好E.利妥昔單抗可用于維持緩解答案：ABCDE17.下列藥物中，可誘發(fā)或加重重癥肌無力的有（）A.氟喹諾酮類B.氨基糖苷類C.β受體阻滯劑D.鎂制劑E.碘造影劑答案：ABCDE18.下列屬于急性冠脈綜合征高危因素的有（）A.年齡>75歲B.既往心肌梗死史C.入院時KillipⅢ級D.入院血糖>11mmol/LE.肌鈣蛋白I>正常上限50倍答案：ABCDE19.下列關(guān)于多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Rotterdam2003）必須滿足的有（）A.稀發(fā)排卵或無排卵B.高雄激素血癥臨床表現(xiàn)或生化證據(jù)C.卵巢多囊樣改變D.排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生E.高催乳素血癥答案：ABCD20.下列屬于急性腎損傷（KDIGO2012）診斷標(biāo)準(zhǔn)的有（）A.48h內(nèi)Scr升高≥26.5μmol/LB.7d內(nèi)Scr升至≥1.5倍基線C.尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6hD.尿量<0.3mL/kg/h持續(xù)24hE.尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)12h答案：ABC四、病例分析題（共3題，每題20分，共60分。要求結(jié)合病史、檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)后，逐條作答，條理清晰）【病例1】男，52歲，因“腹脹1個月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往乙肝“小三陽”20年，未抗病毒。查體：慢性肝病面容，肝掌陽性，腹膨隆，移動性濁音陽性，雙踝凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室：WBC3.2×10?/L，Hb92g/L，PLT68×10?/L，Alb26g/L，TBil46μmol/L，ALT52U/L，HBVDNA5.6×10?IU/mL，AFP880ng/mL。腹水：淡黃色，Rivalta陰性，WBC85×10?/L，PMN55%，ADA18U/L，SAAG18g/L。腹部增強(qiáng)CT：肝表面波浪狀，右葉見3.2cm動脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)，門靜脈右支充盈缺損，脾大，食管胃底靜脈曲張。問題：1.給出完整診斷及診斷依據(jù)；2.列出需重點(diǎn)鑒別的疾病并說明理由；3.制定抗病毒及腫瘤綜合治療方案；4.評估患者3個月預(yù)后并指出影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。答案：1.診斷：（1）乙肝肝硬化失代償期ChildPughB（8分）；（2）門靜脈高壓并食管胃底靜脈曲張；（3）原發(fā)性肝癌（BCLCB期）；（4）門靜脈癌栓（Vp3）；（5）脾功能亢進(jìn)。依據(jù)：慢性HBV感染、影像典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化、AFP顯著升高、門靜脈充盈缺損、SAAG>11g/L、血小板減少。2.鑒別：（1）膽管細(xì)胞癌：AFP通常正常，強(qiáng)化方式“延遲強(qiáng)化”，可合并膽管擴(kuò)張；（2）轉(zhuǎn)移性肝癌：有原發(fā)腫瘤病史，影像多呈“牛眼征”，AFP多正常；（3）肝血管瘤：強(qiáng)化“早出晚歸”，AFP正常；（4）門靜脈血栓非癌栓：無動脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)，AFP正常；（5）結(jié)核性腹膜炎：ADA升高>30U/L，SAAG<11g/L，腹水淋巴細(xì)胞為主。3.治療：（1）抗病毒：恩替卡韋0.5mgqd或丙酚替諾福韋25mgqd，終身；（2）肝癌：①TACE聯(lián)合侖伐替尼8mgqd；②門靜脈癌栓可考慮放療（IMRT45–50Gy）；③每6–8周復(fù)查增強(qiáng)CT評估；（3）門脈高壓：普萘洛爾起始20mgbid，目標(biāo)心率55–60次/分；（4）支持：白蛋白10givgttqod，利尿螺內(nèi)酯100mg+呋塞米40mgqd，目標(biāo)體重下降<0.5kg/d；（5）監(jiān)測：腎功能、電解質(zhì)、HBVDNA、AFP、CT。4.預(yù)后：3個月生存率約70–80%。關(guān)鍵不良因素：門靜脈主干癌栓、HBVDNA高水平、Alb<28g/L、腫瘤>3cm、TACE后肝功能惡化。若HBVDNA轉(zhuǎn)陰、腫瘤縮小至<2cm、Alb回升>30g/L，可降期后評估手術(shù)或射頻?！静±?】女，38歲，因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛2個月”入院。體溫波動38.5–39.8℃，非甾體抗炎藥可短暫退熱。查體：面頰部蝶形紅斑，雙手指端充血性皮疹，口腔無痛性潰瘍。實(shí)驗(yàn)室：WBC2.8×10?/L，Hb92g/L，PLT78×10?/L，尿蛋白++，尿RBC25–30/HP，Scr112μmol/L，ANA1:1280均質(zhì)型，抗dsDNA486IU/mL，C30.32g/L，C40.05g/L，抗心磷脂抗體IgM陽性。腎活檢：ⅣG（A）型狼瘡腎炎，活動指數(shù)（AI）12/24，慢性指數(shù)（CI）2/12。問題：1.給出SLE診斷及狼瘡腎炎病理分型；2.評估疾病活動度并列出兩項(xiàng)國際通用評分；3.制定誘導(dǎo)緩解方案及監(jiān)測指標(biāo)；4.若治療3個月尿蛋白未下降>50%，如何調(diào)整策略。答案：1.診斷：SLE（ACR199711項(xiàng)中滿足7項(xiàng)）并狼瘡腎炎ⅣG（A）。依據(jù)：典型皮疹、血液系統(tǒng)受累、ANA及抗dsDNA陽性、腎炎、低補(bǔ)體。2.活動度：SLEDAI2K18分（重度活動）；BILAG2004：腎A、血液B、皮膚B。3.誘導(dǎo)：（1）甲強(qiáng)龍0.5givqd×3d后潑尼松0.8mg/kgqd；（2）嗎替麥考酚酯（MMF）2.0gqd分兩次；（3）羥氯喹200mgbid；（4）阿司匹林100mgqd抗磷脂抗體陽性；（5）監(jiān)測：尿蛋白/肌酐、Scr、C3、抗dsDNA、WBC、肝功。4.若3個月尿蛋白下降<50%：（1）腎重復(fù)活檢評估轉(zhuǎn)型或活動；（2）換用環(huán)磷酰胺0.5–1g/m2每月×6；（3）或利妥昔單抗1gd1、d15；（4）加用他克莫司4mgbid，目標(biāo)血谷濃度5–8ng/mL；（5）評估感染、骨髓抑制、