高毒力碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染診治與防控專家共識解讀2026一、共識背景與HCKP定義1.背景與挑戰(zhàn)病原體演變：傳統(tǒng)上，高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）和碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）是兩個相對獨立的譜系。hvKP毒力強但通常藥物敏感，CRKP耐藥性強但毒力較弱。二者的融合進化催生了高毒力碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（HCKP）。嚴(yán)峻形勢：HCKP兼具高致死率和治療困難的雙重特點，已成為全球公共衛(wèi)生的重大威脅。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2024年7月發(fā)布預(yù)警，呼吁全球關(guān)注。2.HCKP的定義與形成機制（對應(yīng)共識意見1）項目詳細(xì)說明核心定義同時具有碳青霉烯類耐藥性和高毒力表型的肺炎克雷伯菌。診斷金標(biāo)準(zhǔn)小鼠皮下或腹腔注射菌株的LD??<10?CFU。耐藥機制主要產(chǎn)碳青霉烯酶（如KPC,NDM,OXA-48等）和/或膜孔蛋白缺失。毒力機制依賴毒力質(zhì)粒（如pVir,pLVPK-like）

和染色體毒力基因。關(guān)鍵毒力基因包括：

?

鐵載體系統(tǒng)：iucABCD（氣桿菌素），iroBCDN（沙門菌素），iutA（鐵載體受體）

?

高黏液表型調(diào)控：rmpA，rmpA2

?

毒素：clb（colibactin）形成途徑1.

CR-hvKP：經(jīng)典的hvKP獲得了碳青霉烯類耐藥質(zhì)粒。

2.

hv-CRKP：經(jīng)典的CRKP獲得了高毒力質(zhì)粒。共識意見1總結(jié)：HCKP是一類新型致病菌，其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為動物模型中的低LD??。臨床實踐中，需結(jié)合碳青霉烯類耐藥表型與毒力基因/表型進行綜合判斷。二、HCKP的流行病學(xué)與臨床特征1.分子流行病學(xué)與主要譜系（對應(yīng)共識意見2、3）特征HCKP高毒譜系(以CG23為代表)HCKP耐藥譜系(以CG258為代表)定義hvKP獲得碳青霉烯類耐藥表型CRKP獲得高毒力表型主要克隆ST23,ST65,ST86ST11

(主要，尤其是ST11-KL64亞克隆)，ST258,ST15莢膜血清型K1,K2非K1/K2(如KL64,KL47)生物學(xué)特征常為高黏液表型，毒力非常強高黏液表型較少見，毒力較強耐藥水平中低水平高水平流行地區(qū)中國、美國、法國、波蘭等中國、美國、印度、挪威等臨床檢出率低(<1%)，但作為“毒力質(zhì)粒儲存庫”高

(我國ST11型中占比快速上升，約10%)，是醫(yī)院暴發(fā)的主因主要感染類型社區(qū)獲得性感染為主醫(yī)院內(nèi)感染為主共識意見2總結(jié)：HCKP根據(jù)其形成途徑可分為兩大譜系。高毒譜系（CG23）在生物學(xué)和臨床特征上更接近hvKP，而耐藥譜系（CG258）則更接近CRKP。共識意見3總結(jié)：HCKP全球檢出率持續(xù)上升，中國是主要流行區(qū)。需重點關(guān)注ST11-KL64等高流行克隆，加強監(jiān)測與研究以遏制其傳播。2.感染危險因素與臨床表現(xiàn)（對應(yīng)共識意見4）項目HCKP耐藥譜系(CG258)HCKP高毒譜系(CG23)感染場景醫(yī)院內(nèi)感染社區(qū)獲得性感染高危人群?長期住院

?入住ICU、血液科、移植科

?使用廣譜抗菌藥物（碳青霉烯類、氟喹諾酮類等）

?接受侵入性操作（呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管等）?糖尿病

?慢性肝病（如肝硬化）

?免疫抑制狀態(tài)（如激素治療）主要感染部位?呼吸道感染（尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎）

?血流感染

?復(fù)雜尿路感染

?腹腔感染?

肝膿腫

?血流感染

?

眼內(nèi)炎

?

腦膜炎

?壞死性筋膜炎疾病特點病死率高（血流感染病死率可達(dá)66.7%），易在院內(nèi)暴發(fā)。病情進展迅猛，易發(fā)生遷徙性感染，典型臨床綜合征稱為侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（IKPLAS），致殘/致死率高。共識意見4總結(jié)：臨床診斷HCKP感染需綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實驗室檢查。CG258譜系多見于有明確危險因素的住院患者，而CG23譜系多見于社區(qū)，表現(xiàn)為IKPLAS等侵襲性感染。三、HCKP的實驗室診斷1.毒力檢測方法（對應(yīng)共識意見5）檢測方法操作與判讀敏感度/特異度優(yōu)點缺點臨床應(yīng)用建議拉絲試驗接種環(huán)拉絲長度≥5mm為陽性CG23敏感度高，CG258假陰性率高簡單、快速、成本低特異性不高，不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)推薦常規(guī)初篩，陽性提示可能，陰性不能排除毒力基因檢測檢測peg-344,

iroB,

iucA,

rmpA,

rmpA2等≥4個基因陽性時，敏感度100%，特異度76%準(zhǔn)確度高，可鑒別各類HCKP需PCR設(shè)備，無商品化試劑盒高度懷疑時建議檢測，是臨床鑒定HCKP的準(zhǔn)確方法莢膜基因分型wzi基因測序確定K型K1/K2型提示高毒力快速、分型明確需測序設(shè)備，無商品化試劑盒適用于流行學(xué)分析，與毒力基因聯(lián)用提高準(zhǔn)確性動物實驗小鼠LD??≤10?CFU金標(biāo)準(zhǔn)，敏感特異度均高直接反映毒力耗時長、成本高、需倫理審批僅用于科研或新毒力株驗證，不用于臨床常規(guī)共識意見5總結(jié)：建議臨床實驗室對分離的肺炎克雷伯菌常規(guī)進行拉絲試驗。當(dāng)臨床高度懷疑HCKP時，應(yīng)進行毒力基因和莢膜基因檢測，≥4個毒力基因陽性時診斷準(zhǔn)確度高。動物實驗是確認(rèn)方法，但不適合臨床常規(guī)。2.碳青霉烯類耐藥性檢測（對應(yīng)共識意見6）檢測類別具體方法檢測目標(biāo)優(yōu)點缺點表型檢測?K-B法、MIC法

?CarbaNP試驗

?mCIM/eCIM藥物敏感性；是否產(chǎn)酶及酶類別（絲氨酸/金屬酶）部分方法快速；mCIM/eCIM簡單易行無法覆蓋所有酶型及突變體抗原檢測膠體金免疫層析KPC,NDM,VIM,IMP,OXA-48等5種常見碳青霉烯酶快速(15min)，覆蓋常見酶型需特殊試劑，不覆蓋新突變體基因檢測?PCR

?tNGS

?全基因組測序（WGS）碳青霉烯酶編碼基因及其他耐藥機制精準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)新基因，WGS可溯源需要特殊設(shè)備和技術(shù)，成本高共識意見6總結(jié)：建議對分離的KP常規(guī)進行碳青霉烯類藥敏試驗。對確認(rèn)的CRKP，推薦使用mCIM/eCIM、膠體金法或基因檢測方法明確耐藥機制。對暴發(fā)菌株或特殊病例，可進行WGS；對培養(yǎng)陰性的標(biāo)本，可使用XpertCarba-R或tNGS直接檢測耐藥基因。四、HCKP感染的治療1.治療原則（對應(yīng)共識意見7）綜合救治：包括抗感染治療、感染灶控制（引流、清創(chuàng)）和基礎(chǔ)疾病管理（如控制血糖）。早期經(jīng)驗治療：在藥敏結(jié)果出來前，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幜餍星闆r及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。目標(biāo)治療：獲得病原學(xué)和藥敏結(jié)果后，立即調(diào)整為目標(biāo)治療，依據(jù)PK/PD原理制定個體化方案。IKPLAS管理：抗菌藥物療程通常為4-6周，需積極尋找并處理遷徙性病灶。共識意見7總結(jié)：HCKP感染需要綜合救治，強調(diào)早期經(jīng)驗性治療、快速病原診斷與藥敏指導(dǎo)下的目標(biāo)治療，以及感染灶的積極處理。2.抗菌藥物選擇方案（對應(yīng)共識意見8）下表總結(jié)了基于耐藥機制的抗菌藥物選擇：感染類型/產(chǎn)酶類型首選方案替代方案單純性膀胱炎呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（均需敏感）頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞米巴坦等腎盂腎炎/復(fù)雜尿路感染頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞米巴坦美羅培南-法硼巴坦、頭孢德羅、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷類尿路外感染(產(chǎn)KPC)頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞米巴坦、美羅培南-法硼巴坦頭孢德羅、替加環(huán)素、依拉環(huán)素、多黏菌素尿路外感染(產(chǎn)金屬酶MBL)氨曲南-阿維巴坦

頭孢他啶-阿維巴坦+氨曲南美羅培南-法硼巴坦、頭孢德羅；替加環(huán)素、依拉環(huán)素、多黏菌素尿路外感染(產(chǎn)OXA-48)頭孢他啶-阿維巴坦、頭孢德羅美羅培南-法硼巴坦；替加環(huán)素、依拉環(huán)素、多黏菌素碳青霉烯酶未知/陰性頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-西司他丁-瑞米巴坦美羅培南-法硼巴坦；替加環(huán)素、依拉環(huán)素、多黏菌素；碳青霉烯類（若MIC≤8μg/mL，可增加劑量并延長輸注）重要備注：替加環(huán)素：由于血、尿、腦脊液濃度低，不推薦用于血流感染、尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但可聯(lián)合用藥治療腹腔感染。多黏菌素：腎毒性風(fēng)險高，與新型藥物相比病死率增加。肺部感染可考慮靜脈聯(lián)合霧化吸入。聯(lián)合治療：對于重癥感染且無法獲得新型β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑時，推薦使用1種以上體外敏感的藥物進行聯(lián)合治療。耐藥預(yù)警：ST11-KL64型HCKP在替加環(huán)素、多黏菌素甚至頭孢他啶-阿維巴坦治療過程中可快速演變出耐藥，需密切監(jiān)測。共識意見8總結(jié)：HCKP感染治療可參照CRE方案。首選新型β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑單藥治療，重癥感染或在無法獲得前述藥物時，推薦基于體外藥敏的聯(lián)合治療方案。五、HCKP的醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.綜合防控體系（對應(yīng)共識意見9）預(yù)防為主，多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建感染科、微生物室、藥學(xué)部、感控科及相關(guān)臨床科室協(xié)同工作的防控團隊?？咕幬锟茖W(xué)化管理（AMS）：精準(zhǔn)使用抗菌藥物，減少選擇性壓力。培訓(xùn)與意識提升：加強對ICU、血液科等重點科室醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提高對HCKP的識別與防控能力。共識意見9總結(jié)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取多學(xué)科協(xié)作模式，從抗菌藥物管理和醫(yī)院感染控制兩方面入手，全面落實HCKP的綜合防控措施。2.監(jiān)測與預(yù)警（對應(yīng)共識意見10）納入目標(biāo)性監(jiān)測：建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)將HCKP納入醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測體系。主動篩查：對ICU、血液科、器官移植科等高?？剖业幕颊?，定期采集肛拭子、呼吸道分泌物等進行HCKP篩查。環(huán)境監(jiān)測：必要時對患者周圍環(huán)境（如床單元、洗手池）進行監(jiān)測。分子流行病學(xué)：對分離株進行MLST、PFGE或WGS等同源性分析，明確傳播鏈。暴發(fā)處置：短期內(nèi)出現(xiàn)≥3例HCKP感染或定植，應(yīng)立即啟動流行病學(xué)調(diào)查，強化防控措施。共識意見10總結(jié)：應(yīng)建立HCKP主動監(jiān)測體系，動態(tài)分析數(shù)據(jù)，一旦出現(xiàn)聚集或暴發(fā)，立即啟動流調(diào)并強化干預(yù)，形成“監(jiān)測-反饋-改進-評價”的閉環(huán)管理。3.隔離與接觸預(yù)防（對應(yīng)共識意見11）措施類別具體規(guī)范隔離原則首選單人單間隔離。不足時，可同種病原體集中安置。床旁設(shè)接觸隔離標(biāo)識。手衛(wèi)生最基礎(chǔ)且關(guān)鍵。接觸患者及其環(huán)境前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生。個人防護裝備進行侵入性操作、接觸大面積皮膚或分泌物/排泄物時，應(yīng)規(guī)范穿戴隔離衣和手套?；颊吖芾?限制患者轉(zhuǎn)運。

?對既往有HCKP感染/定植史的患者，在篩查結(jié)果明確前實施預(yù)防性隔離。

?

解除隔離：通常需連續(xù)2次（間隔≥24h）采樣培養(yǎng)陰性。探視管理限制非必要探視。必要探視時，探視者需接受指導(dǎo)并執(zhí)行同等防護措施。共識意見11總結(jié)：對HCKP感染/定植患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，包括單間隔離、規(guī)范手衛(wèi)生、使用個人防護裝備，并限制非必要的接觸與探視。4.環(huán)境清潔與消毒（對應(yīng)共識意見12）項目推薦方法與頻次日常消毒?

消毒劑：含有效氯500mg/L的含氯消毒劑。

?

作用時間：>10分鐘。

?

頻次：床單元每日不少于2次；高頻接觸表面每4小時一次。污染處理被血液、體液等污染時，先用可吸附材料清除污染物，再用2000-5000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘。醫(yī)療器械低度危險醫(yī)療器械專人專用；輪椅、擔(dān)架等共用設(shè)備一用一消毒。終末消毒患者出院或轉(zhuǎn)科后，立即執(zhí)行終末消毒，推薦使用過氧化氫消毒機等設(shè)備。清潔工具擦拭布巾、地巾等應(yīng)集中清洗消毒，干燥保存。共識意見12總結(jié)：應(yīng)加強HCKP感染/定植患者環(huán)境與物品的清潔消毒，遵循先清潔后消毒的原則，規(guī)范使用消毒劑并保證消毒頻次與作用時間。六、未來挑戰(zhàn)與優(yōu)先解決問題（對應(yīng)共識意見13）挑戰(zhàn)類別具體問題與優(yōu)先方向診斷與定義?缺乏統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

?急需建立快速、準(zhǔn)確的實驗室檢測技術(shù)并推動其臨床應(yīng)用。治療?缺乏針對HCKP的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)。

?現(xiàn)有藥物（如多黏菌素、替加環(huán)素）療效有限且易誘導(dǎo)耐藥。

?新型療法（如噬菌體治療）尚不成熟。預(yù)防?疫苗研發(fā)面臨技術(shù)難題。

?需要更高效的防控策略以阻斷傳播。研究與協(xié)作?需開展前瞻性流行病學(xué)研究，掌握流行規(guī)律和危險因素。

?加強多學(xué)科、多區(qū)域乃至全球范圍內(nèi)的