低收入家庭救助申請審批表基本信息部分申請人基本信息姓名：_________________________性別：□男□女出生年月：____年____月身份證號碼：_________________________聯(lián)系電話：_________________________家庭住址：_________________________郵政編碼：_________________________家庭成員信息家庭人口總數(shù)：______人配偶姓名：_________________________配偶身份證號：_________________________子女情況：子女1姓名：_________年齡：_____身份證號：_________________子女2姓名：_________年齡：_____身份證號：_________________子女3姓名：_________年齡：_____身份證號：_________________其他同住人員：姓名：_________與申請人關(guān)系：_________年齡：_____姓名：_________與申請人關(guān)系：_________年齡：_____收入狀況部分家庭月收入情況申請人月收入：______________元配偶月收入：________________元其他家庭成員月收入：__________元家庭月總收入：______________元家庭人均月收入：____________元收入來源說明工資性收入：______________元/月經(jīng)營性收入：______________元/月財產(chǎn)性收入：______________元/月轉(zhuǎn)移性收入：______________元/月其他收入：________________元/月收入證明材料□工資證明□營業(yè)執(zhí)照□租賃合同□銀行流水□其他證明材料：_________________家庭財產(chǎn)狀況部分房產(chǎn)情況現(xiàn)住房性質(zhì)：□自有住房□租賃住房□借住他人房屋□其他住房面積：______平方米住房地址：____________________________________是否擁有其他房產(chǎn)：□是□否如有其他房產(chǎn)，請說明：____________________________________車輛情況家庭是否擁有機動車：□是□否如有車輛，請說明：車輛類型：__________購買時間：__________估計價值：__________元銀行存款及投資銀行存款總額：約__________元是否有股票、基金等投資：□是□否如有投資，請說明：____________________________________其他財產(chǎn)是否有其他貴重物品：□是□否如有，請說明：____________________________________家庭困難情況說明主要困難原因請詳細說明家庭面臨的主要困難：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________特殊情況說明家庭成員中是否有殘疾人：□是□否如有，殘疾證號：____________________殘疾等級：_____家庭成員中是否有重大疾病患者：□是□否如有，疾病名稱：____________________治療費用：約_____元/月是否單親家庭：□是□否是否孤兒家庭：□是□否是否遭受自然災(zāi)害：□是□否其他特殊情況：____________________________________申請救助類型申請救助項目□最低生活保障□臨時救助□醫(yī)療救助□教育救助□住房救助□就業(yè)救助□其他：____________________申請救助金額申請救助總金額：__________元其中：生活救助：__________元醫(yī)療救助：__________元教育救助：__________元其他救助：__________元申請人承諾部分本人鄭重承諾：1.所提供的所有信息和材料真實有效，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任2.如家庭情況發(fā)生變化，將及時告知相關(guān)部門3.配合相關(guān)部門的調(diào)查核實工作4.按照規(guī)定使用救助資金，不挪作他用申請人簽名：____________________申請日期：____年____月____日審批流程部分社區(qū)居委會初審意見經(jīng)調(diào)查核實，該家庭基本情況如下：家庭人口______人，人均月收入______元，主要困難原因____________________經(jīng)審核，該家庭符合/不符合低收入家庭救助條件初審意見：□同意上報□不同意上報審核人簽名：____________________聯(lián)系電話：____________________審核日期：____年____月____日（單位蓋章）街道辦事處復(fù)審意見經(jīng)復(fù)核，該家庭申請材料齊全，情況屬實/基本屬實/部分屬實家庭經(jīng)濟狀況評估結(jié)果：□特別困難□困難□一般困難復(fù)審意見：□同意批準□不同意批準□建議調(diào)整救助標(biāo)準復(fù)審人簽名：____________________聯(lián)系電話：____________________復(fù)審日期：____年____月____日（單位蓋章）區(qū)民政局終審意見根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合家庭實際情況，最終審定結(jié)果如下：□批準享受低收入家庭救助待遇□不予批準，原因：____________________________________□批準部分救助項目，具體：____________________________________救助標(biāo)準：每月__________元，享受期限自____年____月至____年____月終審人簽名：____________________聯(lián)系電話：____________________終審日期：____年____月____日（單位蓋章）救助資金發(fā)放部分發(fā)放方式□銀行轉(zhuǎn)賬開戶行：____________________賬號：____________________□現(xiàn)金領(lǐng)取領(lǐng)取人：____________________領(lǐng)取人身份證號：____________________□其他方式：____________________________________發(fā)放記錄第一次發(fā)放：____年____月____日金額：__________元發(fā)放人：__________第二次發(fā)放：____年____月____日金額：__________元發(fā)放人：__________第三次發(fā)放：____年____月____日金額：__________元發(fā)放人：__________后續(xù)管理部分定期核查該家庭將每______個月進行一次經(jīng)濟狀況核查下次核查時間：____年____月____日核查方式：□入戶調(diào)查□電話核實□材料審核動態(tài)管理如家庭經(jīng)濟狀況改善，應(yīng)及時申報變更如家庭情況惡化，可申請?zhí)岣呔戎鷺?biāo)準如發(fā)現(xiàn)虛報瞞報，將取消救助資格并追回資金聯(lián)系方式變更如聯(lián)系方式變更，請及時告知：變更前電話：____________________變更后電話：____________________變更日期：____年____月____日附件清單部分1.申請人及家庭成員身份證復(fù)印件2.戶口本復(fù)印件3.收入證明材料4.財產(chǎn)狀況證明5.困難情況證明材料6.其他相關(guān)證明材料：____________________________________材料接收人：____________________接收日期：____年____月____日材料齊全情況：□齊全□缺少__________份材料備注部分特殊情況說明：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________處理意見：________________________________________________________________________