心內(nèi)1科常見病種診療規(guī)范

第一節(jié)心力衰竭

慢性心力衰竭

心力衰竭（heartfailure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心肌收縮力下降，心臟

不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵出組織代謝所需的相應(yīng)血量，

臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。

【臨床主要表現(xiàn)】

1、左心衰竭

癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰

帶血絲，肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少

尿和腎功能不全。

體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙跅夞R律、P2亢進(jìn)，活動(dòng)后呼吸困難、心率

加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)組。

2、右心衰竭

癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹疝。

體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝骯腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍

突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。

3、全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1、X線檢查心臟獷大、肺瘀血征。

2、超聲心動(dòng)圖測(cè)量心腔大小、解膜結(jié)構(gòu)與功能。測(cè)量心功能，收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值），舒張功能:

E/A值<1。

3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。

5、神經(jīng)激素細(xì)胞因子檢查兒茶酚股（CA）、腎索-血管緊張索-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、細(xì)胞因

子（TNF-a、IL-10、TGF-邛）

6、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行距離評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后預(yù)測(cè)，6

2

分鐘步行預(yù)測(cè)對(duì)步行100米-450米/6min的心衰病人有意義。

7、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心衰時(shí)，心臟指數(shù)（CI）小于2.5L/min.m2,肺小動(dòng)脈噢壓（PCWP）大于12mmHg.

【診斷與鑒別診斷】

1、診斷

基礎(chǔ)心臟病診斷

病理解剖診斷

病理生理診斷

心功能分級(jí)

NYHA心功能分級(jí)（1928年，根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力分級(jí)）：［級(jí)：活動(dòng)量不受限制，II級(jí)：體力活動(dòng)輕度

受限，II【級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，N級(jí)：不能從事體力活動(dòng)。

ABCD心功能分級(jí)（1994年，根據(jù)心臟客觀檢查結(jié)果分級(jí)）：A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)，B級(jí)：有輕度

心血管疾病，C級(jí)：有中度心血管疾病證據(jù)，D級(jí)：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)。

2、鑒別診斷

左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包

枳液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。

【治療】

治療原則

1、治療原則：①病因治療：去除心力衰竭的始動(dòng)機(jī)制；②調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激

活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑：③緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

2、心衰治療目的主要是提高心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。

治療方法

1、病因治療

⑴基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴(kuò)張型心肌病

⑴去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。3

2、減輕心臟負(fù)荷

⑴休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時(shí)，限制體力和心理活動(dòng)可以減輕心臟負(fù)荷：心衰改善時(shí)，鼓勵(lì)病人適

度活動(dòng)。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。

⑵控制鈉鹽和水分?jǐn)z入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時(shí)，限水不嚴(yán)格限

鈉鹽攝入。

⑶利尿劑的應(yīng)用:武都力1片qd。氫氯嘎嗪(hydrochlorithiazide)25?50mgqd,速尿(furosemide)20?

80mgqd,同時(shí)需要補(bǔ)氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)鉀量。利尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。

⑷血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；可用硝酸鹽和脂采達(dá)嗪，目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。

3、增加心排血量

洋地黃制劑

⑴洋地黃類藥物的選擇：地高辛(digoxin)0.125mg?0.25mg/d，毛花成丙(lanatosideC)0.2mg^0.4mg

+5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。

⑵應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：

主要適應(yīng)證是心力衰竭，對(duì)冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心

衰欠佳。

肺心病慎用。

肥厚型心肌病禁用。

⑶洋地黃中毒表現(xiàn)：

最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動(dòng)過素、房早、心房顫動(dòng)：

傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。

中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。

洋地黃血藥濃度(治療劑量為1-2ng/ml)e

⑷洋地黃中毒的處理：立即停藥：?jiǎn)伟l(fā)室早、F-AVB停藥后常自動(dòng)消失；對(duì)快速性心律失常，低血鉀者靜

脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對(duì)傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品(Atropine)0.5-1mg

iv。4

非洋地黃類正性肌力藥

⑴腎上腺能受體激動(dòng)劑

多巴胺(dopamine)：較小劑量(2pg/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明

顯。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3?10ml/h.

多巴酚丁胺(dobutamine):興奮R受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴胺40?

60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3?10ml/h0

⑵磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯防活性，CAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力

農(nóng)(milrinone)：0.5pg/kg.min靜脈滴注。

在慢性心衰加重時(shí)，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過危險(xiǎn)期。

4、神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用

⑴血管緊張素轉(zhuǎn)換朝(ACE)抑制劑：k托普利(captopril)12.5?25mgbid,培哆普利(perindopril)4mg

qd,苯那普利(benazepril)10mgqd.米達(dá)普利(imidapril)5mgqd,弗辛普利(fusinopril)10mgqd＞

初次應(yīng)用時(shí)劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。

⑵B-受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對(duì)穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2?4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持。用法：

卡維地洛(carvedilolo)3.125門gbid,靶劑量25mgbid；比索洛爾(bisoprolol)1.25mgqd,靶丸量10

mg/day：美托洛爾(metaprolol)12.5~25mgqd,靶劑量200mg/day.0-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子

作用.

⑶抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯(spironolactone)20mgqd?tid。

(4)血管緊張素II受體拮抗劑：瞰沙坦(valsartan)80mgqd?bid,坎地沙坦(Candesartan)4?8mgqd?

bid.氯沙坦(losartan)50mgqd,

5、收縮性心力衰竭的治療.：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴(kuò)張劑：硝酸鹽、陰苯達(dá)嗪，地高辛，利尿劑同

時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，抗凝劑，。受體阻滯劑，非洋地黃類正性肌力藥。

6、舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內(nèi)血栓形成者，

盡量維持竇性心律，對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。5

7、不同心功能分級(jí)心力衰竭的治療要點(diǎn)(中國(guó)慢性收縮性心力衰竭治療建議)：

NYHA心功能1級(jí):控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。

NYHA心功能II級(jí)：ACE抑制劑：利尿劑；氏受體阻滯劑：地高辛用或不用。

NYHA心功能IH級(jí):ACE抑制劑：利尿劑；0-受體阻滯劑；地高平。

NYHA心功能N級(jí)：ACE抑制劑：利尿劑：地高辛：醛固酮受體拮抗劑：病情稔定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用即受體阻

滯劑。

8、難治性心力衰竭

難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至有進(jìn)展者，并非指心臟情況到終末期不可逆轉(zhuǎn)者。

尋找和糾正潛在的難治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神經(jīng)-激素機(jī)制異常激活：NE、AnglkAid水平增高,

低鈉血癥、低鉀低鎂血癥，甲狀腺素和皮質(zhì)醇水平降低，細(xì)胞因子：TNF-a增高。

⑴調(diào)整心衰藥物：強(qiáng)效利尿劑、血管力,張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。

⑵糾正低鈉血癥：血鈉＜130mmol/L者，飲食中補(bǔ)鈉鹽：血鈉＜120mmol/L者，靜脈補(bǔ)充氯化鈉，可短期應(yīng)

用10%氯化鈉50ml?80ml/由y微泵靜脈注射3?10ml/h,低鈉血癥糾正后停用。

⑶高度水腫的處理：可應(yīng)用利尿合劑5%糖鹽水50ml+速尿60mg?200mg+多巴胺40mg微泵靜脈注

射370ml/h0限制水分?jǐn)z入,靜脈液體入量＜800ml/day,尿量大于入量800ml以上。

⑷激素補(bǔ)充：甲狀腺素降低者補(bǔ)充甲狀腺素(thyroxin)20mg?40mg/day：皮質(zhì)醇降低者補(bǔ)充強(qiáng)的松

(prednisone)10mgtid1-2周，逐漸減量停用。

急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織曙官灌注不足和急性淤血綜合

征。急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺

淤血綜合征。

1、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔。

2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂。

3、高血壓心臟病血壓急.劇升高。6

4、原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常。

5、靜脈輸入液體過多過快。

【診斷與鑒別診斷】

1、診斷：根據(jù)典型癥狀和體化診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、R30-40次/分、強(qiáng)迫坐位、而色灰白、

發(fā)維、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性羅

音和孝鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時(shí)糾正，導(dǎo)致心源性休克。

2、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別?！局委煛?/p>

1、體位：患者取雙腿下垂坐位。

2、吸氧：50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧。

3、嗎啡：3mg?5nlgiv。

4、快速利尿：速尿20-40mgiv0

5、血管擴(kuò)張劑:硝普鈉:12.5-25pg/minivdrip：硝酸甘油：10pg/minivdrip；酚妥拉明：0.1mg/minivdrip.,

6、毛花或丙：0.4mg+5%葡萄穗注射液40ml液體iv.

7、氨茶堿、地塞米松、其他措施。

第二節(jié)心律失常

竇性心律失常

竇性心動(dòng)過速

竇性心動(dòng)過緩

竇性停搏

竇房傳導(dǎo)阻滯

病態(tài)賣房結(jié)綜合征

二房性心律失常

房性期前收縮

房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速

折返性房性心動(dòng)過速

心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng)

三房室交界處性心律失常7

房里交界處逸搏與逸搏心律

非陣發(fā)性房室交界處性心動(dòng)過速

房室交界處性折返性心動(dòng)過速

預(yù)激綜合征

房室傳導(dǎo)阻滯

四室性心律失常

室性期前收縮

室性心動(dòng)過速

尖端扭轉(zhuǎn)性室速

室撲室顫

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

五常用抗心律失常的藥物（靜脈用藥）

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。大致分為沖動(dòng)形成異常和

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。

-竇性心律失常

竇性心動(dòng)過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.無癥狀或有心悸

2.健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)

3.發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等

4.藥物、腎上腺素、阿托品等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.病因及誘因的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、甲免全套、超聲心動(dòng)圖等

【診斷與鑒別】

成人竇性心律的頻率超過100次/分

鑒別診斷：陣發(fā)性室上速.竇性心動(dòng)過速通常逐漸開始和中止,頻率大多在100—150次/分之間.陣發(fā)性

室上速常呈忽發(fā)忽止的特點(diǎn)，頻率多大于150次/分

【治療】

1.針對(duì)病因及誘因，盡可能去除可逆性因素，如糾正貧血、控制甲亢、治療相關(guān)疾病，如心力衰竭

2.必要時(shí)選用0受體阻滯劑

竇性心動(dòng)過緩

【臨床主要表現(xiàn)】

1.無癥狀，或有頭序、類暈厥及暈厥

1.健康的年輕人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)

2.心骯?。焊]房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、心肌病等

3.其它疾?。猴B內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲狀腺功能減退、住塞性黃疸等

8

4.藥物：擬膽堿藥物、胺碘酮、。受體阻滯劑、異搏定、硫氮哩酮、洋地黃等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.對(duì)疑有竇房結(jié)疾患者：食管心電圖或心腔內(nèi)心電牛?理檢查

【診斷】

成人賣性心律的頻率低于60次/分。

【治療】

1.無癥狀的竇性心動(dòng)過緩無需治療

2.必要時(shí)短期應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素提高心率

3.嚴(yán)重竇緩、伴血流動(dòng)力學(xué)素亂、確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征者、安裝起搏器

竇性停搏

【臨床主要表現(xiàn)】

1.黑蒙、短暫意識(shí)障礙或暈厥、阿斯綜合征、死亡

2.竇房結(jié)病變：竇房結(jié)變性與纖維化、缺血等

3.急性心肌梗死

4.腦血管病變

5.迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏

6.藥物：洋地黃類、乙酰膽堿等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.食道心電生理檢查和/或心內(nèi)電生理檢資

【診斷與鑒別診斷】

正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的無竇性P波的間歇期，長(zhǎng)P-P間期與原竇性周期不呈比例，常超

過基本竇性周期的1.5倍，后者可與II度竇房阻滯及竇性心律不齊相鑒別。

【治療】

參照竇性心動(dòng)過緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇房傳導(dǎo)阻滯

【臨床主要表現(xiàn)及輔助檢查】

與竇性停搏類似

【診斷與鑒別診斷】

I。竇房傳導(dǎo)阻滯無法根據(jù)心電圖確診,III。竇房傳導(dǎo)阻滯與竇房停搏鑒別困難,特別是竇性心律不齊時(shí).

IFI型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)為：P—P間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)P-P間期，該長(zhǎng)P-P間期短

于基本P-P間期的兩倍。

IFII型竇房阻滯：長(zhǎng)P—P間期為基本P—P間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律

【治療】

參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征

9

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。除了竇性心律失常外，常同時(shí)合

并心房自律性異常，部分病人伴有房室站傳9功能障礙。

【臨床主要表現(xiàn)】

1.發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥

2.心悸、胸悶等

3.阿斯綜合征，死亡

4.病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪侵潤(rùn)、硬化與退行

性病變、缺血等：賣房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變。

5.藥物：抗心律失常藥物等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖或長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄

3.食管心電圖或心內(nèi)電生理檢杏，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定

4.固有心率測(cè)定

【診斷與鑒別診斷】

（-）心電圖

1.非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下）

2.竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯

3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存

4.陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動(dòng)過速與過緩的竇性或交界處性心律交替出現(xiàn)，即心動(dòng)過緩一心動(dòng)過

速綜合征

5.非藥物引起的緩慢心室率的房顫（若為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過緩或I度房室傳導(dǎo)阻滯i

（-）動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖

除了上述異常外，還可出現(xiàn)

1.24小時(shí)總竇性心率減少

2.24小時(shí)竇性平均心率減慢（小于60—62次/分）

3.反復(fù)出現(xiàn)大于2.0—2.5秒的長(zhǎng)間歇

（三）食道電生理檢查

竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)大于1530-2000ms：

校正SNRT(SNRTC)大于525—600ms；

竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)大于160—180ms：

竇房結(jié)有效不應(yīng)期＜SNERT)大于500—525ms：

心臟固有心率(IHR)小于8c次/分。

鑒別：

藥物和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的暫時(shí)性竇房結(jié)功能障礙

【治療】

有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝起搏器

心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征的患者在安裝起搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常

藥物

10

房性心律失常

房性期前收縮

【臨床主要表現(xiàn)】

1.正常人、吸煙、飲酒、咖啡等

2.各種器質(zhì)性心臟病

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.超聲心動(dòng)圖或胸片了解有無心臟病

【診斷】

異位P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代償間歇多不完全。

【治療】

通常不需治療，去除相關(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時(shí)B受體阻滯劑。

房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.心悸：間歇或持續(xù)

2.聽診：心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)，心律可不規(guī)整

3.低鉀伴洋地黃中毒

4.心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中毒等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查

3.血電解質(zhì)濃度，地高辛?血藥濃度等

【診斷和鑒別診斷】

1.異位P波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為150—200次/分，P波之間存在等電位線

2.常伴有II度I型或II度II型房室傳導(dǎo)阻滯

3.刺激迷走神經(jīng)不能中止心動(dòng)過速

4.心房程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速

5.心動(dòng)過速發(fā)作不依賴房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩

6.心房超速起搏不能中止發(fā)作

【治療】

1.房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室:率不快時(shí)，可不必治療

2.若因洋地黃中毒引起

停用洋地黃：

若血鉀不升高，補(bǔ)鉀。半小時(shí)內(nèi)，口服5g,如仍未恢復(fù)竇率，2小時(shí)后，再服2.5g,或靜脈滴注，2g+5%

Glucose500ml,2小時(shí)內(nèi)滴完：

若血鉀高或不能補(bǔ)鉀者，可選用利多卡因，0受體阻滯劑。

11

3.針對(duì)病因治療：可選用B受體阻滯劑或非二氫吐咤類鈣拮抗劑，必要時(shí)選用IA、IC或川類抗心律失常

藥物

折返性房性心動(dòng)過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.忽發(fā)忽至心動(dòng)過速，可伴有血流動(dòng)力血紊亂

2.多見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀和洋地黃中毒

3.心臟手術(shù)后等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.食道電生理或心內(nèi)電生理

診斷與鑒別診斷：

1.心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P'波與竇性形態(tài)不同，P'-R間期通常延長(zhǎng)

2.心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動(dòng)過速

3.心動(dòng)過速開始前有房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩

4.心房激動(dòng)順序與竇性者不同

5.刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動(dòng)過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯

【治療】

參照陣發(fā)性室上速。

心房撲動(dòng)

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn)

2.各種心臟病引起心房擴(kuò)大或心房?jī)?nèi)壓力升高，常見病因：風(fēng)濕性心臟漏膜病、高血壓、冠心病、國(guó)亢性

心臟病、先天性心臟病、心包炎等

3.少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.基礎(chǔ)心臟病檢查

3.甲免全套等

【診斷與鑒別診斷】

心電圖特點(diǎn)：

1.P波消失，代之規(guī)則的鋸忻狀F波，F(xiàn)波頻率在250-300次/分，F(xiàn)波之間等電位線消失

2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定

3.QRS波群形態(tài)正常，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常

【治療】

1.針對(duì)病因進(jìn)行治療

2.首選同步心臟電復(fù)律，50J

3.如電復(fù)律無效，或以應(yīng)用大劑量洋地黃不適合電復(fù)律者，經(jīng)食道或經(jīng)心臟心房調(diào)搏

4.減慢房撲心室率：鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓，B受體阻滯劑艾司洛爾，洋地黃等，用藥后，房撲可

轉(zhuǎn)為房顫，停藥后，部分可恢復(fù)竇率。

12

5.藥物夏律與預(yù)防夏發(fā)：川類、IA、IC類藥物可選用，但I(xiàn)A、IC類藥物在減慢心房率的同時(shí)反而使心室

率加快，應(yīng)事先以洋地黃、鈣拮抗劑或0受體阻滯劑減慢心室率，如合并冠心病、心衰等時(shí)，應(yīng)選月胺碘

除

6.如房撲持續(xù)發(fā)作，I類或II類均不宜長(zhǎng)期使用，重點(diǎn)轉(zhuǎn)為減慢心室率。

7.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)

心房顫動(dòng)

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的拉狀和體征

2.體檢心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙等

3.常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何引起心房擴(kuò)大和

壓力增高的閃素均可引起房顫

4.少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒等

5.老年人房顫心室率緩慢應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，老年人，房顫也可以是心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征

的一部分

【輔助檢查】

1.心電圖

2.基礎(chǔ)心臟病檢查

3.甲免全套，INR等

【診斷與鑒別診斷】

1.P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率約350—600次/分

2.R-R間距絕對(duì)不規(guī)則

3.QRS波群形態(tài)正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群變形

【治療】

1.治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲九、肺栓塞、心包炎等

2.急性心房纖顫，

初發(fā)房額在24—48小時(shí)以內(nèi)若伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂，立即緊急電復(fù)律，可

同時(shí)選用靜注肝素抗凝；若血液動(dòng)力學(xué)程定，靜脈注射洋地黃或B受體阻

滯劑或非二氫毗呢類鈣拮抗劑減慢房顫心室率。心力衰竭與低血壓者忌用

B受體阻滯劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)禁用洋地黃、鈣拮抗劑

和B受體阻滯劑。甲亢合伴房顫不宜應(yīng)用洋地黃和胺碘酮。若24—48小時(shí)

內(nèi)沒有自行轉(zhuǎn)變維竇律，應(yīng)用藥物及電擊夏律，藥物可選用胺碘洞。

2.慢性心房顫動(dòng)可分為陣發(fā)性，持續(xù)性及永久性三類。

陣發(fā)性房顫常自行終止，急性發(fā)作處理同上。若發(fā)作頻繁或癥狀明顯，可選

用普羅帕酮或胺碘酮,減少發(fā)作。

持續(xù)性房顫可選用節(jié)律控制或室率控制二種策略。

藥物復(fù)律和電復(fù)律：復(fù)律前后選用華法令各3—4周抗凝，并選用藥物維持

竇性心律。HI類抗心律失常藥物可供選用。胺碘陽療效較好。

藥物控制房顫心室率，如洋地黃，B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。在沒有心力衰

竭情況下，B受體阻滯劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。若合并

心力衰竭，則選用洋地黃，亦可選用地高辛聯(lián)用B受體阻滯劑。控制房顫

心室率的目標(biāo)，靜息心室率在80次/分鐘左右，中等量運(yùn)動(dòng)心室率在90—115

次/分鐘之間。

慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢

13

房嵌心室率如洋地黃、P受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

3.防治血栓栓塞對(duì)采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選月華法令抗凝，

注意監(jiān)測(cè)INR,以INR控制在2—3之間為宜。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的副作用。對(duì)

陣發(fā)性房顫，持續(xù)時(shí)間不超過2天，可以不抗凝。

4.緩慢心室率房顫疑病竇者，參考病態(tài)竇房結(jié)綜合征和起搏器治療章節(jié)。

5.其它治療方法：射頻消融治療房顫.外科手術(shù)等.

房室交界處性心律失常

房室交界處逸搏叮逸搏心律

【臨床主要表現(xiàn)】

1無癥狀或有心悸等

2與竇性心動(dòng)過速或房室傳導(dǎo)阻滯并存

3迷走神經(jīng)張力升高

【輔助檢查】

1.心電圖

2.長(zhǎng)程心電圖

【診斷與鑒別診斷】

交界處逸搏：心電圖表現(xiàn)為在一個(gè)長(zhǎng)間歇（大于正常PP間期）后出現(xiàn)一個(gè)QRS

形態(tài)正常的波群，其前無竇性P波。若出現(xiàn)逆行P波，PR間期小于0.12s或RP'間期小于0.20s。

交界處逸搏心律：由交界處性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，正常下傳的QRS波群，頻率為40-60次/分,

可有逆行P波或房室分離，此時(shí)心室率超過心房率。

【治療】

通常不需治療，若伴有嚴(yán)重竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯可考慮安置起搏器。

非陣發(fā)性房室交界處性心動(dòng)過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱等心臟病者

2.洋地黃中毒

3.心臟瀚膜置換術(shù)后，射頻消融術(shù)后

4.可見于正常人

【輔助檢查】

1.心電圖

2.相關(guān)病因檢查

【診斷與鑒別】

1.心動(dòng)過速起始與終止呈漸變型，不同于陣發(fā)性室上速的突發(fā)突止。

2.QRS波群形態(tài)正常，節(jié)律在70—150次/分。

3.干擾性房室分離，心房由竇房結(jié)或異位節(jié)律點(diǎn)控制或房室交界處性激動(dòng)逆?zhèn)餍姆俊?/p>

【治療】

針對(duì)病因治療，不需特殊處理。

若為洋地黃中毒，停藥，可補(bǔ)鉀，選用B受體阻滯劑等。

房室交界處性折返性心動(dòng)過速

14

【臨床主要表現(xiàn)】

1.突發(fā)突止心動(dòng)過速，可有心悸，頭暈，黑蒙，暈厥，心絞痛，心力衰竭與休

克等。

2.血壓正?；蚪档?，頸靜脈搏動(dòng)與第一心音相一致，第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。

3.大多無器質(zhì)性心臟病

【輔助檢查】

1.心電圖

2.食道也生理檢查

3.心內(nèi)電生理檢查

4.有無心臟病的輔助檢查,X光片.UCG

【診斷與鑒別】

1.QRS頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則

2.QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯，則

QRS波群形態(tài)異常

3.逆?zhèn)鱌波常重度于QRS被群之內(nèi)或其終末部分

4.起始突然，常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之誘發(fā)心動(dòng)過速

5.心電生理檢查：①心動(dòng)過速能被心房期前收縮刺激和終止：②存在房室結(jié)雙經(jīng)路，兩種SR間期相差

大于50ms?

【治療】

一.急性發(fā)作期治療

1.若心功能及血壓正常，可試用刺激迷走神經(jīng)方法：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作，誘發(fā)惡心，面部浸入

冰水等。

2.藥物終止

首選腺昔靜注，無效時(shí)，選用維拉怕米或硫氮晚相。若合并心力衰竭、低電壓者可應(yīng)用苯福林，甲氧胺等。

若無受體阻滯劑禁忌癥，可選用B-受體阻滯劑：可選用善羅帕照，注意不宜多種抗心律失常合用。

3.食道心房調(diào)搏術(shù)

4.直流電復(fù)律，若伴有血流卻力學(xué)紊亂及嚴(yán)重心絞疝，心力衰竭，立即電復(fù)律；藥物治療無效時(shí)電復(fù)律：

應(yīng)用大劑量洋地黃者不立電更律。

二.預(yù)防復(fù)發(fā)

1.導(dǎo)管射頻消融

2.若有心動(dòng)過速心肌病，選用ACE抑制劑，。一受體阻滯劑等。

3.若患者不愿行射頻消融，且發(fā)作頻繁可選用長(zhǎng)效非二氫哦味類鈣拮抗劑，B—受體阻滯劑等。

預(yù)激綜合征

【臨床主要表現(xiàn)】

1可無癥狀或心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂。暈厥，休克，心力衰竭，猝死等。

2.大多無心臟病

3.先天性心臟病，三尖瓣下移崎形

4.二尖能脫垂

5.心肌病等15

6.心動(dòng)過速可表現(xiàn)為房室反復(fù)性心動(dòng)過速預(yù)激合并房顫，房撲等。

【輔助檢查】

1.心電圖，必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

2.食道電生理檢查

3.有關(guān)心臟病合并存在檢查

【診斷與鑒別】

1.預(yù)激綜合征心電圖典型表現(xiàn)：竇性心律P-R間期小于0.12s；QRS波群起始部

分粗鈍（delta波），QRS波群大于0.12s：繼發(fā)ST-T改變。

2.房室反復(fù)性心動(dòng)過速

正向房室折返性心動(dòng)過速：QRS波群形態(tài)時(shí)限正常，與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速相同。

逆向房室折返性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速時(shí)，QRS波群增寬，畸形易與室速混

淆，應(yīng)注意鑒別。

3.預(yù)激合并房顫、房撲：心房沖動(dòng)沿旁路下傳，心室率很快，可演變?yōu)樾氖翌?/p>

動(dòng)。

【治療】

1.正向房室折返性心動(dòng)過速，處理同房室交界處性折返性心動(dòng)過速。

2.逆向房室折返性心動(dòng)過速，禁用洋地黃和維拉帕米，選用Ic類和山類抗心律

失常藥物，心律平或胺碘酮。

3.預(yù)激合并房顫、房撲或室上速時(shí)，若出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥、休克等，立

即心臟電復(fù)律。

4.射頻消融。

房室傳導(dǎo)阻滯

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可無癥狀，或心悸，乏力，頭暈，心絞痛，心衰，阿斯綜合征等。

2.正常人或運(yùn)動(dòng)員可表現(xiàn)I0或HOI型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。

3.各種器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心臟腫痛等。

4.高血壓，電解質(zhì)紊亂，藥物中壽，粘液性水腫等。

5.Lev病與Lenegre病，成人孤立性慢性心臟傳導(dǎo)阻滯最常見原因。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.心電生理檢查

4.基礎(chǔ)心臟病病因及誘因的椅筐

【診斷與鑒別診斷】

1.10房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)塞性P波均有QRS波群，P-R間期大于0.20s。

2.IIOI型房室傳導(dǎo)阻滯：周期性出現(xiàn)P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至1個(gè)P波不能下傳心室，即P波后無

QRS波群，發(fā)生心室脫漏：R-P間期進(jìn)行性縮短，直至心室漏搏；發(fā)生心室脫漏的長(zhǎng)R-R間期小于任兩

個(gè)短R-R間期之和。

3.II011型房室傳導(dǎo)阻滯：一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后P-R間期相等：周期性出現(xiàn)P波一個(gè)或多個(gè)不能

下傳心室，出現(xiàn)心室脫漏。2:1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，I型

16

或H型均有可能需要?jiǎng)討B(tài)觀察。

4.III0（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室分離，P-P間期與R-R間期有各自規(guī)律性，P波與QRS波

群無關(guān)；若基本心率伴有房撲或房顫，則F波或f波與QRS波帶無關(guān)：P波頻率較QRS波群頻率為快，

QRS波群慢而規(guī)則，呈逸搏心律，可為房室交界性逸搏，頻率43—60次/分，亦可為室性逸搏，頻率＜40

次/分：心電生理檢查若能記錄到希氏束波，有助于確立阻滯部位。

【治療】

1.病因治療

2.io與no房室傳導(dǎo)阻滯，心空率不慢者，無霜特殊處理。

3.抗緩慢性心律失常藥物治療，HOII型或川0房室傳導(dǎo)阻滯，可酌情選用異內(nèi)

腎上腺素，阿托品等。異丙腎不能用于急性心梗合并Hon型或ino房室傳導(dǎo)阻滯。

4.人工起搏治療，II011型或山0房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率過緩，血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚至?xí)炟收呒皶r(shí)安置起

搏器（臨時(shí)或永久）。

室性心律失常

室性期前收縮

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可有心悸，脈搏脫漏等

2.聽診心律不齊

3.各種心臟病：心肌炎、心肌病、冠心病、心臟挨膜病、.尖瓣膜脫垂、高血壓心臟病鐘

4.電解質(zhì)素亂，過量煙酒，藥物，麻醉，手術(shù)等

5.正常人，心室內(nèi)假腱索等

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.病因及誘因檢杏

【診斷】

1.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時(shí)限大于0.12s。

2.配對(duì)間期固定（若配對(duì)間期不等，可見于多源性室早或室性并行心律）

3.完全性代償間歇（插入性室性早搏例外）

5.室性早搏可分為單形性，多形性或多源性；二聯(lián)律，三聯(lián)律；成對(duì)，成串等。

6.室性并行心律：配對(duì)間期不等，相差大于0.12s；長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距是短的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距

的整數(shù)倍：可有室性融合波。

【治療】

1.糾正一過性可逆誘因，如電解質(zhì)紊亂，缺輒，藥物中毒等。

2.無器質(zhì)性心臟病，不必使用抗心律失常藥物：減輕患者焦慮與不安；必要時(shí)可用。一受體阻滯劑。

3.急性心肌梗死：出現(xiàn)頻發(fā)、多源、配對(duì)、成串或R-On-T室性早搏，并非引起

致命性空性心律失常先兆，不主張使用利多卡因，除并引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂，否則不必急于處理急性心

肌梗死合并室性早搏，早期應(yīng)用B受體阻滯劑。

17

若合并心力衰竭，則不宜用。受體阻滯劑，著重改善血流動(dòng)力學(xué)障礙。

4.慢性心臟病變病因治療：二尖瓣脫垂者，首選B受體阻滯劑：心肌梗死后

病人頻發(fā)室早，有過暈厥史，可考慮ICD或胺碘酮；B受體阻滯劑對(duì)室早療效不顯著，但可降低心梗后猝

死率、再梗率和死亡率。

室性心動(dòng)過速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可無癥狀或出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，低血壓，暈厥，阿斯綜合征等

2.第一心音強(qiáng)弱不等，可聞及大炮音，頸靜脈搏動(dòng)與第?心音不?致

3.各種心臟病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病等

4.電解質(zhì)紊亂，代謝障礙，藥物中毒等

5.遺傳性病變，長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合征等

6.極少數(shù)未發(fā)現(xiàn)病因，稱為特發(fā)性室速

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.心電生理檢查

4.病因及誘因檢查

【診斷與鑒別】

1.3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)

2.QRS波群形態(tài)異常，時(shí)限大于0.12s。室率通常為100—250次/分，心律規(guī)則或略有不齊

3.房室分離，若心室搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆浚琍波與QRS波群有關(guān)，可出現(xiàn)1：1或2：1室房傳導(dǎo)

4.可有心室奪獲和室性融合波。

5.室速可分為單形性和多形性，雙向性，尖端逆轉(zhuǎn)型等。

6.QRS波群形態(tài)在胸前導(dǎo)聯(lián)具有同向性時(shí).加主波全部向上或全部向下.支持室速.

7.心電生理檢查HV間期有助于室上速與室速鑒別。

【治療】

1.誘因和病因治療，糾正低鉗，休克等

2.伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂（休克，心絞痛，肺水腫，暈厥等），首選電復(fù)律。洋地黃中毒引起室速，不宜電

復(fù)律。

3.無器質(zhì)性心臟病，非持續(xù)性室速，無癥狀或無血液動(dòng)力學(xué)紊亂，處理原則同室性期前收縮相同。

4.持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，藥物治療等

5.急性期終止室速發(fā)作，選用胺碘酮或in類抗心律失常藥物。胺碘酮負(fù)荷量15mg/min10分鐘，然后

1mg/min,6小時(shí)，0.5mg/min18小時(shí)。若室速不能終止，重發(fā)負(fù)荷量。利多卡因和普羅卡因酰胺可試用。

若藥物無效，電復(fù)律或心內(nèi)超速起搏。

6.長(zhǎng)期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)

①有癥狀的非持續(xù)性室速，選用P受體阻滯劑。若不能耐受p受體阻滯劑可用Ic類藥物，Sotalol和胺

碘酮。若病人有器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心

18

病，不宜用Ic類藥物，Sotalol有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的可能。

②急性心肌梗死后非持續(xù)性室速伴左心功能不全，安置ICD.

③持續(xù)性室速或心臟驟停復(fù)蘇后患者，有器質(zhì)性心臟病，首選ICD,次選胺

碘酮，禁選I類抗心律失常藥物。

④特發(fā)性室速選擇射頻消融犬。

⑤針對(duì)緩慢性心律失常基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室速，可考慮安裝起搏器，并合用抗心律失常藥物。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速

【臨床主要表現(xiàn)】

1.可有心悸，暈厥，猝死等

2.先天性

3.電解質(zhì)紊亂，低鉀等

4.藥物，抗心律失常藥物（IA、IC、川類），吩噬嗪，三環(huán)類抗抑郁藥，抗組胺藥物等約50種

5.嚴(yán)重心動(dòng)過緩

6.伴QT間期延長(zhǎng)（持續(xù)或間歇）

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.誘因及病因檢查

【診斷與鑒別】

1.發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波群呈周期性改變，宛如圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，頻率200—250次/分。

2.可發(fā)生竇性心動(dòng)過緩或完全性傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)ko

3.QT間期通常大于500ms,u波明顯，T-U波融合，有時(shí)這種異常僅出現(xiàn)在心動(dòng)過速前一個(gè)心動(dòng)周期。

4.心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)具有長(zhǎng)一短周期現(xiàn)象。

5.晚發(fā)的室性早搏落到T波終末部分可誘發(fā)心動(dòng)過速

6.少見類型：短聯(lián)律間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其前無長(zhǎng)間歇或心動(dòng)過速，配對(duì)間期極短，易發(fā)展為室餓。

7.無QT同期延長(zhǎng)的多形性室速有時(shí)類似于尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但并非尖端扭轉(zhuǎn)性，應(yīng)予以鑒別。

【治療】

1.糾正可逆性誘因及病因。

2.首選硫酸鎂靜注（硫酸鎂2g,稀釋至40mL緩慢注射，8mg/min,i.v.drip）,

3.緩慢心律失常時(shí).臨時(shí)選用異丙基腎上腺素或阿托品或起搏治療.

4.先天性長(zhǎng)QT綜合征者，可選用B受體阻滯劑，或左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，ICD等。

室撲室顫

【臨床主要表現(xiàn)】

1.意識(shí)喪失，抽搐，呼吸不規(guī)則或停頓甚至死亡

2.心音消失，脈搏摸不到，血壓測(cè)不出，瞳孔散大，對(duì)光反射消失等。

19

3.常見于冠心病及其它器質(zhì)性心臟病。

4.藥物：抗心律失常藥物，如引起QT延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物等。

5.嚴(yán)重缺氧，缺血，休克，電擊，手術(shù)，麻醉等。

6.預(yù)激綜合征合并房顫伴極快速的心室率。

7.各種疾病臨終前。

8.不明原因室顫發(fā)生于嬰兒，年輕人，運(yùn)動(dòng)員，無器質(zhì)性心臟病者。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.誘因及病因檢查

【診斷與鑒別】

1.心室撲動(dòng)呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150—300次/分，不能區(qū)分QRS波群與ST-T波群，很

快轉(zhuǎn)為室頡。

2.心室顫動(dòng)PQRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)，振幅和間期絕對(duì)不規(guī)則的小振幅波，頻率約為250

一500次/分，持續(xù)時(shí)間較短，若不及時(shí)搶救，很快，心電活動(dòng)消失。

【治療】

立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇，參見有關(guān)章節(jié)。電除顫：若無效，靜注腎上腺素，再次電除顫：若無效，靜注胺碘

用后電除例等。

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

【臨床主要表現(xiàn)】

1.右束支傳導(dǎo)性阻滯多見于肪動(dòng)脈高壓，風(fēng)心病，先心病，高血壓性心臟病，冠心病，肺心病，大面積肺

梗死等，正常人亦可出現(xiàn)。

2.左束支傳導(dǎo)阻滯見于急性心肌梗死，心力衰竭，高血壓性心臟病，風(fēng)心病等

3.急性感染，藥物中毒，手術(shù)損傷等等。

3.雙分支和不完全性三分支傳導(dǎo)阻滯，可無癥狀。

4.原發(fā)性傳導(dǎo)束傳導(dǎo)退化癥（Lenegre病）：左室支架硬化癥（Lev?。┛沙霈F(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

5.完全性三分支傳導(dǎo)阻滯：臨床表現(xiàn)類似完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室頻率慢，可有暈厥，阿斯綜合征等。

【輔助檢查】

1.心電圖

2.動(dòng)態(tài)心電圖

3.心電生理檢查

4病因檢查

【診斷與鑒別】

1.右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時(shí)限之0.12s；V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或R波寬大有切跡，ST-T波段與QRS主波

方向相反；V5、V6導(dǎo)聯(lián)和【、aVL導(dǎo)聯(lián)S波增寬、粗鈍。不完全性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS時(shí)限<0.12s,余同

前。

2.左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時(shí)限20.12s：V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，有切跡或粗鈍，T波與QRS波主波方向

相反：V1、V2導(dǎo)聯(lián)QS型或rS型。不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，圖形與上述相似，但QRS<0.12s.

3.左前分支傳導(dǎo)阻滯，額面平均QRS電軸左偏達(dá)一450——900：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型.II,III,aVF

導(dǎo)聯(lián)呈rS型；QRS時(shí)限v0.12s0

20

4.左后分支傳導(dǎo)阻滯：額面平均QRS電軸右偏達(dá)±1200：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS型，II、HI、aVF導(dǎo)聯(lián)呈

qR型；QRS時(shí)限<0.12s0排除其它原因引起的電軸右偏,如右室肥胖，側(cè)壁心梗等。

5.雙分支傳導(dǎo)阻滯與三分支阻滯：室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何兩分支同時(shí)發(fā)生阻滯稱為雙分支傳導(dǎo)阻滯，最常見

為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯。三分支若同時(shí)發(fā)生阻滯，則表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻游，由于阻滯

分支的數(shù)量、程度、是否間歇發(fā)作等不同情況組合，可有不同心電圖改變。右束支傳導(dǎo)阻滯與左束支傳導(dǎo)

阻滯交替出現(xiàn)時(shí)，雙束支傳導(dǎo)阻滯可成立。

【治療】

1.慢性單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，無癥狀，不需治療。

2.新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，伴有胸悶，胸痛等，應(yīng)懷疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死處理。

3.雙分支與不完全性三分支阻滯，有可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，但何時(shí)發(fā)展為完全性房室阻滯，姓以預(yù)

測(cè)，可追蹤觀察，必要時(shí)可考慮起搏器治療。

4.急性前壁心梗發(fā)生雙分支，三分支阻滯或慢性雙分支，三分支阻滯伴有暈厥或阿一斯綜合征，及早安

裝起搏器。

常用抗心律失常的藥物（靜脈用藥）

胺碘酮：負(fù)荷量，15mg/10分鐘（加入5%Glucose中緩慢推注），必要時(shí)10分鐘后重復(fù)。維持量：Img/min

3—6h,0.5mg/min18h<.

利多卡因：50—100mg稀釋后緩慢靜注，必要時(shí)5—10min后重莫?；?—3mg/kg,20—50mg/min.i.v.o

維持量：1-4mg/min。

心律平：1—15mg/kg稀釋后5分鐘內(nèi)緩慢靜注，必要時(shí)10—20分鐘后重復(fù)。0.5-1mg/min,ivdrip維持。

美多心安：5mg稀釋后緩慢靜注（五分鐘），必耍時(shí)5分鐘后重復(fù)。

艾司洛爾：200ug/kg/min

硫軌哩陽：0.25mg/kg,稀稀后靜注，靜注時(shí)間大丁?2分鐘，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)。

維拉帕米：5—10mg或0.075-0.15mg/kg稀釋后緩慢靜注。至少2分鐘以上，3—5分鐘發(fā)揮作用，必要

時(shí)30分鐘后重復(fù)。

腺背：6-18mg稀釋后快速靜注

地高辛：0.25-0.5mg,稀釋后靜注

盧永昕

21

快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療

快速性心律失常是心律失常口最為常見的一大類型，由于在其發(fā)生.的當(dāng)時(shí)心室率增快并超過正常生理情況

下靜息時(shí)的竇性頻率，因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動(dòng)過速、房

性早搏、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性

房室交界性心動(dòng)過速、室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)等。

導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻E弦交流電可以產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理，將帶有上述高頻正弦電流的導(dǎo)管經(jīng)外周血

管導(dǎo)入心臟，并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位，釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷，毀損心律失常的

關(guān)鍵部位，從而達(dá)到根治心律失常的目的的一種治療方法。高頻正弦交流電的頻率在300-1000kHz；導(dǎo)

管電極一心肌組織界面溫度要求250c但乂V100C,這樣既可保正局部心肌發(fā)生不可逆性損傷一凝固性壞

死，電極表面又不至于形成碳化。

目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消陽治療的心律失常類型有：特發(fā)性竇性心動(dòng)過速、某些類型房性心動(dòng)過速、I

型房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速、某些類型室性心

動(dòng)過速（特別是無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速）等。最近有人用射頻消融治療有癥狀的頻發(fā)性室

性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫.取得一定成果.

【臨床主要表現(xiàn)】快速性心律失常的基本特征就是心室率增快.

1、癥狀心悸是這類患者的基本癥狀，患者自覺心跳增快，有時(shí)難以忍受，甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。持續(xù)性

室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)可立即引起血壓低下、意識(shí)喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時(shí)可有心跳

脫漏感。

2、體征心率增快是基本特征。某些類型心律失常的心室律?定是整齊的，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房

室折返性心動(dòng)過速等：而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫：竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過

速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動(dòng)過速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。心室撲動(dòng)與

顫動(dòng)時(shí)不能聞及心音，此時(shí)亦無大動(dòng)脈搏動(dòng)，不能測(cè)量血壓。

【輔助檢查】

1、心電圖是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數(shù)快速性心律失?？梢酝ㄟ^心電圖明確診斷。

2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于那些發(fā)作時(shí)間較短，來不及用心電圖記錄的心律失常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不

失為較好的診斷方法之一。

3、食管心房調(diào)搏對(duì)于發(fā)作時(shí)間較短，不能用心電圖記錄的心律失常，除了可以利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

外，還可用此方法誘發(fā)折返機(jī)制引起的某些類型快速性心律失常，此外，還可用于快速性心律失常的分類

診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。

4、心內(nèi)電生理檢查是各種類型心律失常的終極診斷方法?；痉椒ㄊ牵簩⑺母姌O導(dǎo)管分別置于高位右

房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基木竇性心律和心律失常時(shí)的腔內(nèi)心電圖，并

予以測(cè)量和分析，觀察心律失常時(shí)的心臟激動(dòng)順序。必要時(shí)紿于程序和沖程序刺激。

5、X線胸片、心臟超聲可以了解心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小，并可了解心臟做功情況。胸片還可觀察肺部

情況。

6、血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床?般常規(guī)檢查X線射線對(duì)人體造血

22

功能有一定影響，因此手術(shù)前應(yīng)了解血常規(guī)情況，并應(yīng)了解其他一般情況，包括有否出血傾向等。

【診斷與鑒別診斷】

1、特發(fā)性竇性心動(dòng)過速（亦稱為不適當(dāng)性賣性心動(dòng)過速）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴符合竇性心動(dòng)過速的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①P波符合竇性心律特點(diǎn)：P波在I、II、aVF、V4?V6導(dǎo)聯(lián)直立,

在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置：②P波頻率大于100次/分。

⑵心內(nèi)電生理特征：心動(dòng)過速的起源部位在右房界崎上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，心房激動(dòng)

順序?yàn)樽陨隙拢?/p>

⑶排除引起竇性心動(dòng)過速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血、

低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等。

鑒別診斷：竇性心動(dòng)過速、起源于右房上部的房性心動(dòng)過速。

2、房性心動(dòng)過速

診斷標(biāo)準(zhǔn):

⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心房率增快，一般在100?240次/分，心房率之心室率，房室阻滯或束支阻滯不影

響心房頻率：②P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同，P-R間期2120ms,且隨心房率增快而增加，PR<

RP,一般QRS波群不增寬：

⑵心內(nèi)電生理特征：①心房率多快于或等于心室率，心房激動(dòng)順序與竇性心律時(shí)不同；②A-H間期匚常，

但可隨房速頻率的增快而延長(zhǎng)；H-V間期正常固定：一般AVVVA,但若A-H間期明顯延長(zhǎng)可致AVNVA：

③AV呈1:1傳導(dǎo)，也可呈文氏阻滯，房室結(jié)以下阻滯時(shí)房速仍存在。

鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過速。

3、心房撲動(dòng)

診斷標(biāo)準(zhǔn):

⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常心房活動(dòng)的竇性P波消失，代之以F波，F(xiàn)波呈鋸齒狀或波浪狀，其大小、形

態(tài)和間距一致，無等位線；②F波在II、IlkaVF導(dǎo)聯(lián)明顯,F波頻率在240?430次/分:③房撲以2門

下傳多見，4：1下傳少見，1:1下傳罕見，2：1伴3：1或4：1下傳可見，心室率規(guī)則或不規(guī)則；QRS

波群正常，伴差傳或束支阻滯時(shí)增寬。

⑵心內(nèi)電生理特征：①AA間期4250ms,規(guī)則；②HBE常呈2：1AV傳導(dǎo)，也可不等比例AV傳導(dǎo)：③下

傳A波的AH和HV間期正常，未下傳A波一股阻滯于房室結(jié)，其后無H波。典型房撲的折返激動(dòng)是沿著

三尖浦環(huán)運(yùn)動(dòng)的。

鑒別診斷：房性心動(dòng)過速、房顫。

4、心房顫動(dòng)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①正常竇性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形態(tài)不規(guī)則、間距不等，頻率在

350?600次/分：②心室律極不規(guī)則，RR間期絕對(duì)不等，心室率在100?160次/分，但也可>180次/分；

③QRS波群一股正常，當(dāng)房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時(shí)，QRS波群增寬。

⑵心內(nèi)電生理特征：①A波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，AA間距絕刻不等；②HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn),

振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對(duì)不等。

23

鑒別診斷：室性心動(dòng)過速、不等比例下傳的房性心動(dòng)過速和房撲,

5、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則：②QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻

滯時(shí)，QRS波群可增寬：③P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末部分，

以致II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波：P波與QRS波群保持固定關(guān)系。

⑵心內(nèi)電生理特征：①心動(dòng)過速易被心房刺激誘發(fā)，HBE顯示V波前有H波，AV緊靠，A波在V波前或

與V波融合或在V波之后，VA間期VAV間期，VA間期￡70ms：②冠狀竇電圖顯示A波與V波緊靠，CSp、

CSm.CSd三者的A波和V波排列幾乎呈一條垂線;③逆行A波在HBE領(lǐng)先于CSp和HRA；④VA呆.1：

1或2：1傳導(dǎo)：⑤心房S1S2程序刺激時(shí)，可見S2R間期跳躍式延長(zhǎng)現(xiàn)象。

鑒別診斷：房室折返性心動(dòng)過速

6、房室折返性心動(dòng)過速

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心動(dòng)過速頻率在150?280次/分，節(jié)律規(guī)則：②QRS波群正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或

原有束支阻滯時(shí)，QRS波群瓦增寬；③逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段上或T波的起始部分,

RP間期>70ms,RP<PR0

⑵心內(nèi)電生理特征：①心動(dòng)過速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止：②心動(dòng)過速時(shí)呈正常AV傳導(dǎo)順序，

即A-H-V順序，HBE的V波領(lǐng)先，AV呈1：1固定關(guān)系，VA<AV：③游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激

動(dòng)順序，間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動(dòng)順序：④距離旁路最近的標(biāo)測(cè)電極的逆行A波領(lǐng)先，且VA間

期最短，但A波一定在V波之后。

鑒別診斷：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速，QRS波群增寬時(shí)需與室性心動(dòng)過速相鑒別。

7、室性心動(dòng)過速

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或以上室性早搏，QRS波群寬大畸形，時(shí)限超過0.12s.ST-T波方向

與QRS波群主波方向相反；②室速頻率在100?250次/分：心律規(guī)則，也可略為不規(guī)則：③心房獨(dú)立活

動(dòng)，與QRS波群無固定關(guān)系，室率快于房率，形成室房分離：鴇爾個(gè)別或全部心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；

④心室奪獲或室性融合波。

⑵心內(nèi)電生理特征：①室速時(shí).HBE上HV間期小于竇性心律時(shí)的HV間期或?yàn)樨浿?而室上速的HV間

期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期：②室速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，隨著刺激頻率的增加，如

果能夠奪獲心室，QRS波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增加，且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎?；③出現(xiàn)房室分離，V波頻率快于

P波頻率。

鑒別診斷：QRS波群增寬的各種室上性心動(dòng)過速

【治療】

1、心內(nèi)電生理檢存：對(duì)于體表心電圖證明適合導(dǎo)管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失常患者，

必須進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，以進(jìn)一步確定心律失常的具體類型、有否射頻消融指征、標(biāo)測(cè)心律失常的起源

和關(guān)鍵部位。

2、導(dǎo)釬射頻消融：有指征患者應(yīng)行射頻消融治療，方法：心動(dòng)過速時(shí)，心內(nèi)膜

24

電極粗標(biāo)心律失常的關(guān)鍵部位，再經(jīng)外周血管將大頭消融導(dǎo)管送至上述標(biāo)測(cè)位置，進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)，確定靶

點(diǎn)并放電，完全毀損局部致病心肌。

陳志堅(jiān)

緩慢性心律失常起搏治療

緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或/和房室傳導(dǎo)阻滯所致的心室率過緩性心律失常，常伴有全身

器官供血不足的癥狀。

【臨床主要表現(xiàn)】

包括各種類型的病態(tài)賣房結(jié)綜合征或/和房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的癥狀和體征，主要為：

1、心律不齊所致的心悸，心慌。

2、因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力，頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全：

嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿一斯（Adams-Stokes）綜合征。

3、與心律失常相應(yīng)的體征：如心律不齊，心搏脫漏；心音強(qiáng)度改變，三度房室傳導(dǎo)阻滯的大炮音等。

可伴有原發(fā)心臟疾病的表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1、主要通過E