中國肺部結節(jié)分類、診斷與治療指南(2025年版)一、肺部結節(jié)分類標準肺部結節(jié)定義為肺內直徑≤30mm的類圓形或不規(guī)則形病灶，邊界清晰或模糊，不伴肺不張、肺炎、淋巴結腫大及胸腔積液。根據影像學特征，核心分類體系如下：（一）按密度分類1.實性結節(jié)（SolidNodule,SN）：肺窗下病灶密度均勻，覆蓋支氣管和血管影，CT值通常>-400HU。其惡性概率與大小相關，直徑>15mm的實性結節(jié)惡性風險約64%-82%。2.部分實性結節(jié)（Part-SolidNodule,PSN）：包含磨玻璃成分（GGO）和實性成分（SolidComponent），即肺窗下病灶內既有半透明磨玻璃影，又有不透明實性部分。研究證實，部分實性結節(jié)的惡性概率顯著高于純實性或純磨玻璃結節(jié)，尤其是當實性成分（最大徑或體積占比）>5mm時，浸潤性腺癌風險超過80%。3.純磨玻璃結節(jié)（PureGround-GlassNodule,pGGN）：肺窗下病灶呈半透明磨玻璃影，不覆蓋支氣管和血管影，CT值多在-600至-400HU之間。其生長緩慢，直徑≤20mm的pGGN中，約15%為不典型腺瘤樣增生（AAH），5%為原位腺癌（AIS），僅<1%為微浸潤腺癌（MIA）。（二）按大小分層結合最新循證醫(yī)學證據，將結節(jié)按直徑分為三檔：-微小/小結節(jié)（≤5mm）：多為良性（如炎癥、纖維化），惡性概率<1%；-中等結節(jié)（5-10mm）：惡性概率約1%-25%，需結合密度和形態(tài)綜合評估；-大結節(jié)（>10mm）：惡性概率顯著升高（25%-75%），需積極診斷干預。（三）按形態(tài)特征補充分類包括邊緣（分葉征、毛刺征）、內部結構（空泡征、支氣管充氣征）及鄰近改變（胸膜牽拉、血管集束征）。其中，分葉征（深分葉>2mm）、毛刺征（短細毛刺）、空泡征（直徑<5mm的含氣腔隙）為提示惡性的關鍵形態(tài)學指標。二、診斷評估流程診斷需遵循“風險分層-多模態(tài)評估-動態(tài)監(jiān)測”的個體化路徑，核心步驟如下：（一）臨床風險評估1.危險因素采集：重點關注吸煙史（≥20包年，包括二手煙）、肺癌家族史（一級親屬患肺癌）、職業(yè)暴露（石棉、氡氣、砷等）、慢性肺部疾?。–OPD、肺纖維化）及既往腫瘤史（尤其是頭頸部、乳腺等部位）。2.癥狀與體征：孤立性結節(jié)多無特異性癥狀，若伴咯血、體重下降（>5%/6月）、胸痛或聲音嘶啞，需警惕惡性可能。（二）影像學精準評估1.低劑量CT（LDCT）篩查：為肺部結節(jié)首選檢查，掃描參數推薦管電壓120kV、管電流40-80mAs，薄層重建（層厚≤1mm）以提高小病灶檢出率。需記錄結節(jié)的位置（肺葉/段）、大?。ㄈS測量體積，避免單徑線誤差）、密度（實性成分占比）及形態(tài)特征。2.動態(tài)CT監(jiān)測：通過容積分析計算結節(jié)倍增時間（VDT），即體積增長1倍所需時間。惡性結節(jié)VDT多在30-400天（浸潤性腺癌典型VDT為100-300天），VDT<30天提示感染或炎癥，>400天多為良性（如肉芽腫、纖維化）。3.PET-CT應用：適用于直徑>8mm的實性或部分實性結節(jié)，SUVmax>2.5時惡性概率>80%；但純磨玻璃結節(jié)因代謝活性低，PET-CT陽性預測值不足30%，不推薦常規(guī)使用。（三）功能與分子檢測1.血清腫瘤標志物：CEA、CYFRA21-1、SCC、NSE聯(lián)合檢測可輔助評估惡性風險，其中CYFRA21-1對鱗癌敏感性較高（約60%），NSE對小細胞肺癌特異性較強（>90%）。但需注意，單項升高（如CEA<10ng/mL）的診斷價值有限，需結合影像學。2.液體活檢：基于循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）的基因檢測（如EGFR、ALK、ROS1、KRASG12C突變）適用于無法獲取組織的高危結節(jié)患者，可提前預判潛在治療靶點。（四）介入性診斷1.經皮肺穿刺活檢：適用于位置表淺（距離胸膜≤30mm）、直徑>8mm的實性或部分實性結節(jié)，超聲或CT引導下活檢陽性率可達85%-90%。需注意，純磨玻璃結節(jié)因質地松軟，穿刺易出現(xiàn)假陰性（假陰性率約15%-20%），建議結合三維定位技術。2.支氣管鏡檢查：-超聲支氣管鏡（EBUS）：用于靠近中心氣道（距隆突≤3cm）或伴淋巴結腫大的結節(jié)，可實時引導針吸活檢（EBUS-TBNA），對縱隔淋巴結轉移的診斷準確率>95%；-電磁導航支氣管鏡（ENB）：通過虛擬支氣管樹重建，可到達肺外周亞段支氣管（第5-7級），對直徑≤20mm的外周結節(jié)活檢陽性率約70%-80%。（五）多學科會診（MDT）對于評估困難的結節(jié)（如密度混雜、生長速度不典型），需由呼吸科、放射科、胸外科、病理科及腫瘤科組成MDT，綜合影像學、病理及分子特征制定決策。三、治療與管理策略（一）良性結節(jié)管理經病理或動態(tài)觀察（≥2年無變化）確認良性的結節(jié)，推薦以下隨訪方案：-低危結節(jié)（≤5mm純磨玻璃或實性）：每年1次LDCT，持續(xù)5年；-中危結節(jié)（5-10mm純磨玻璃或≤5mm部分實性）：每6個月1次LDCT，2年后改為每年1次；-高危良性結節(jié)（如結核球、真菌感染）：根據病因治療（如抗結核、抗真菌）后，每3-6個月復查至病灶穩(wěn)定。（二）惡性結節(jié)治療1.手術治療：-早期肺癌（ⅠA-ⅡA期）：首選解剖性肺段或亞段切除（而非傳統(tǒng)肺葉切除），適用于直徑≤2cm、純磨玻璃或部分實性結節(jié)（實性成分≤5mm），可保留更多肺功能，5年無病生存率（DFS）與肺葉切除無顯著差異；-機器人輔助胸腔鏡（RATS）：對位置深在（如葉間裂結節(jié)）或合并COPD的患者，可降低手術創(chuàng)傷，術后肺功能恢復更快；-淋巴結清掃：推薦系統(tǒng)性淋巴結采樣（至少6組，包括3組縱隔淋巴結），避免過度清掃導致的神經損傷。2.放射治療：-立體定向放療（SBRT）：作為無法手術（如心功能不全、肺功能FEV1<50%）的早期肺癌首選，推薦劑量：周圍型結節(jié)48Gy/4次或54Gy/3次（BED≥100Gy），中央型結節(jié)60Gy/8次（避免放射性食管損傷），3年局部控制率>90%；-輔助放療：僅用于術后切緣陽性（R1/R2）或淋巴結轉移≥4枚的患者，靶區(qū)需覆蓋瘤床及轉移淋巴結引流區(qū)。3.系統(tǒng)治療：-驅動基因陽性晚期肺癌：EGFR敏感突變（19del/L858R）首選第三代TKI（奧希替尼，中位PFS18.9個月）；ALK融合首選阿來替尼（中位PFS34.8個月）；KRASG12C突變推薦阿達格拉西布（客觀緩解率43%）；-無驅動基因晚期肺癌：PD-L1TPS≥50%首選帕博利珠單抗單藥；1-49%或陰性者，推薦免疫聯(lián)合化療（如卡鉑+紫杉醇+帕博利珠單抗，中位OS22個月）；-術后輔助治療：Ⅱ-ⅢA期非小細胞肺癌（NSCLC）伴EGFR突變，推薦奧希替尼輔助治療（DFS延長至65.8個月）；PD-L1TPS≥1%的患者，可考慮納武利尤單抗輔助（3年DFS率57%）。（三）特殊人群管理1.高齡患者（>75歲）：需綜合評估生理年齡（如6分鐘步行試驗、血清白蛋白）而非ChronologicalAge，手術風險評分（如STS評分）>5%者建議SBRT；2.合并間質性肺疾?。↖LD）：純磨玻璃結節(jié)需警惕癌變（ILD背景下肺癌風險升高3-5倍），但放療需降低劑量（BED≤80Gy）以減少放射性肺炎風險；3.兒童及青少年：肺部結節(jié)多為感染（如結核、曲霉菌）或先天性病變（如肺隔離癥），惡性概率<1%，需優(yōu)先排除非腫瘤性病因。四、隨訪與監(jiān)測所有結節(jié)患者需建立電子檔案，記錄基線特征、診斷過程及治療方案。隨訪重點包括：-影像學：每次LDCT需與前次圖像行同機對比，測量體積變化（體積增加≥25%定義為進展）；