一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025骨質(zhì)疏松癥查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里扶著助行器緩慢移動(dòng)的張阿姨，我又想起上周科里組織的骨質(zhì)疏松癥病例討論會(huì)。近年來，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，骨質(zhì)疏松癥已從“沉默的流行病”逐漸走到臨床關(guān)注的聚光燈下?！吨袊?guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查》2023年數(shù)據(jù)顯示，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性高達(dá)32.1%，而80歲以上女性患病率更是突破50%。這些冰冷的數(shù)字背后，是無數(shù)因疼痛不敢翻身的夜晚、因彎腰撿物導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的意外，以及因髖部骨折后臥床引發(fā)的一系列并發(fā)癥——骨質(zhì)疏松癥，早已不是“老了骨頭脆”這么簡(jiǎn)單，它是威脅中老年人健康的“隱形殺手”。今天的查房，我們將圍繞本科室剛收治的72歲骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者王奶奶展開。從她的病史、評(píng)估到護(hù)理全程，我們不僅要關(guān)注“骨頭”本身，更要看到“人”的整體需求——這是我在骨科護(hù)理15年最深的體會(huì)：疾病是生理的，但護(hù)理是有溫度的。02病例介紹病例介紹王奶奶是我昨天夜班收治的患者，入院時(shí)由女兒攙扶，眉頭緊蹙，左手始終護(hù)著腰背部。“護(hù)士，我這腰像被人拿錘子砸了似的，翻身都不敢動(dòng)?！彼曇舭l(fā)顫，女兒補(bǔ)充道：“三天前她晾衣服時(shí)彎腰，突然覺得腰背痛，以為是閃了腰，貼了膏藥沒管用，今天疼得連坐都坐不住了?！弊穯柌∈罚跄棠碳韧w健，絕經(jīng)20年，日常飲食偏素，不愛喝牛奶，有每天喝3杯濃茶的習(xí)慣。近1年常有腰背痛，但休息后能緩解，未重視。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；腰椎3-4棘突壓痛（++），叩擊痛（+），腰椎活動(dòng)度：前屈15（正?！?5），后伸5（正?！?0），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性；身高較5年前縮短4cm。病例介紹輔助檢查：腰椎MRI提示L3椎體壓縮性骨折（新鮮），骨密度檢測(cè)（DXA）示腰椎T值-3.2（正?！?1，≤-2.5為骨質(zhì)疏松），血清25-羥維生素D18ng/mL（正常≥30），血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7），血磷1.1mmol/L（正常0.8-1.45），堿性磷酸酶120U/L（正常35-100）。目前治療：鮭降鈣素鼻噴劑（緩解骨痛）、碳酸鈣D3片（0.6gbid）、阿侖膦酸鈉（70mgqw），配合腰部支具固定。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王奶奶，護(hù)理評(píng)估不能只盯著骨折部位，得像剝洋蔥一樣層層展開。首先是身體評(píng)估：她主訴腰背部疼痛VAS評(píng)分6分（靜息時(shí)3分，翻身/坐起時(shí)6分），疼痛性質(zhì)為深部鈍痛，夜間加重——這符合骨質(zhì)疏松性疼痛“靜息痛+活動(dòng)痛”的特點(diǎn)，與骨吸收增加、骨微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的骨膜牽拉有關(guān)?；顒?dòng)能力方面，她只能短時(shí)間（<10分鐘）坐位，床上翻身需他人協(xié)助，獨(dú)立行走需助行器，屬于Barthel指數(shù)評(píng)分中的“輕度依賴”。其次是跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。用Morse跌倒評(píng)估量表：年齡72歲（25分），近期有跌倒史（無，0分），使用助行器（15分），靜脈/肝素治療（無，0分），步態(tài)不穩(wěn)（10分），意識(shí)狀態(tài)（清醒，0分），總分50分，屬于“高風(fēng)險(xiǎn)”——這和她骨密度低下、肌肉萎縮（長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)）直接相關(guān)。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估更讓我揪心。王奶奶反復(fù)說：“我怎么這么沒用，拖累孩子?！迸畠呵那母嬖V我，母親退休前是小學(xué)老師，性格要強(qiáng)，現(xiàn)在連自己穿襪子都困難，情緒很低落。量表評(píng)估顯示，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）得分28分（中等支持）——家庭支持足夠，但患者自我效能感極低。最后是輔助檢查的動(dòng)態(tài)分析。骨密度T值-3.2提示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，維生素D缺乏（<20ng/mL）是關(guān)鍵誘因；堿性磷酸酶升高說明骨轉(zhuǎn)換活躍，骨折修復(fù)期需密切監(jiān)測(cè)。這些指標(biāo)不僅是診斷依據(jù)，更是制定護(hù)理計(jì)劃的“風(fēng)向標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5個(gè)主要護(hù)理診斷：1急性疼痛（腰背部）：與L3椎體壓縮性骨折、骨吸收導(dǎo)致的骨膜刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，主訴“翻身時(shí)疼痛加劇”）。2有跌倒的危險(xiǎn)：與骨密度降低、肌肉力量減弱、使用助行器有關(guān)（依據(jù)：Morse評(píng)分50分，步態(tài)不穩(wěn)）。3軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、椎體骨折、腰部支具固定有關(guān)（依據(jù)：腰椎活動(dòng)度受限，Barthel指數(shù)輕度依賴）。4焦慮：與疼痛影響生活自理、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，主訴“拖累孩子”）。5護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏骨質(zhì)疏松癥預(yù)防、用藥及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律補(bǔ)鈣，長(zhǎng)期飲濃茶，對(duì)疾病危害認(rèn)知不足）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛導(dǎo)致活動(dòng)障礙，活動(dòng)減少加劇肌肉萎縮，肌肉萎縮又增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而所有生理不適最終都指向心理壓力——這正是骨質(zhì)疏松癥護(hù)理的復(fù)雜性所在。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)-促進(jìn)康復(fù)-心理支持”的遞進(jìn)式目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：緩解急性疼痛（目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評(píng)分≤3分）藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用鮭降鈣素，噴鼻前清潔鼻腔，指導(dǎo)患者用左手噴右鼻、右手噴左鼻（避免損傷鼻中隔），觀察有無面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)（發(fā)生率約10%）。同時(shí)，碳酸鈣D3建議餐后1小時(shí)服用（減少胃部刺激），阿侖膦酸鈉需晨起空腹用200ml溫水送服，服藥后30分鐘內(nèi)保持直立（避免食管刺激）。物理干預(yù)：急性期（72小時(shí)內(nèi)）予腰部冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部水腫；72小時(shí)后改為熱敷（40-45℃）或經(jīng)皮電刺激（TENS），促進(jìn)血液循環(huán)。昨天我給王奶奶做熱敷時(shí)，她閉著眼說：“這比貼膏藥舒服多了?！斌w位管理：臥床時(shí)取仰臥位，腰部墊10cm軟枕（維持腰椎生理曲度），雙膝下墊軟枕（減少腰部張力）；側(cè)臥位時(shí)保持“脊柱直線位”，用枕頭支撐胸腹部和雙腿。預(yù)防跌倒（目標(biāo)：住院期間無跌倒事件）1環(huán)境改造：病房地面防滑處理，移除床旁多余物品；床欄雙側(cè)拉起（王奶奶起初抗拒，我解釋“這不是限制您，是保護(hù)您”后，她配合了）；衛(wèi)生間安裝扶手，設(shè)置坐便器（比蹲廁安全）。2功能訓(xùn)練：指導(dǎo)“三步起身法”——平躺→側(cè)臥→用手撐床坐起，避免突然改變體位；每天2次進(jìn)行“坐位平衡訓(xùn)練”（坐于床沿，雙手扶床，左右轉(zhuǎn)體30，5次/組），增強(qiáng)核心肌群力量。3認(rèn)知教育：和王奶奶一起分析跌倒高危時(shí)段（夜間如廁、晨起空腹時(shí)），強(qiáng)調(diào)“不著急，慢慢來”，并教會(huì)她“如果感覺要摔倒，盡量用手撐床而非硬撐身體”。預(yù)防跌倒（目標(biāo)：住院期間無跌倒事件）（三）改善軀體活動(dòng)（目標(biāo)：1周內(nèi)可獨(dú)立完成床上翻身，2周內(nèi)持助行器行走100米）漸進(jìn)式康復(fù)：第1-3天，指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，20次/組，3組/天）預(yù)防下肢血栓；第4-7天，增加“橋式運(yùn)動(dòng)”（仰臥屈膝，抬臀至肩-膝-踝成直線，保持5秒，10次/組），強(qiáng)化腰背?。坏?天起，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行“站立平衡訓(xùn)練”（扶床站立→扶助行器站立→原地踏步）。今天晨間護(hù)理時(shí)，王奶奶高興地說：“我自己能從左側(cè)翻到右側(cè)了！”支具管理：每天檢查支具貼合度（以能插入1指為宜），避免壓瘡；指導(dǎo)佩戴時(shí)間（白天活動(dòng)時(shí)佩戴，臥床時(shí)取下），并教會(huì)女兒如何協(xié)助穿脫。減輕焦慮（目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤45分）情感支持：每天至少15分鐘“一對(duì)一”溝通，傾聽她的“委屈”（比如“以前我能爬黃山，現(xiàn)在連廚房都去不了”），用“我理解您的失落”“您的堅(jiān)強(qiáng)讓我佩服”等共情語言回應(yīng)。01成功體驗(yàn)：鼓勵(lì)她參與簡(jiǎn)單的自我護(hù)理（如自己用吸管喝水、整理床頭柜），每完成一項(xiàng)就及時(shí)肯定：“您看，您自己也能做到！”昨天她主動(dòng)說：“護(hù)士，我想試著自己梳頭發(fā)?！边@是好跡象。02家庭參與：組織“家屬課堂”，教女兒如何正確協(xié)助翻身（托肩和臀，而非拉手臂），并提醒她多和母親聊些開心的事（比如外孫的趣事）。03知識(shí)強(qiáng)化（目標(biāo)：出院前掌握用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)）個(gè)性化教育：針對(duì)王奶奶“愛喝濃茶”的習(xí)慣，用對(duì)比圖展示：“濃茶中的咖啡因會(huì)促進(jìn)鈣流失，每天3杯濃茶相當(dāng)于多排出150mg鈣，咱們改成喝淡茶或者牛奶，好不好？”她猶豫了一下說：“那我試試喝牛奶，不過得熱乎的?！?1用藥圖譜：制作“一周用藥卡”，標(biāo)注阿侖膦酸鈉的“晨起空腹”、鈣片的“餐后1小時(shí)”、降鈣素的“噴鼻方法”，并在床頭貼“服藥提醒便簽”。02運(yùn)動(dòng)手冊(cè)：畫了一張“日?；顒?dòng)禁忌圖”（避免彎腰搬重物、避免快速轉(zhuǎn)身），和“推薦運(yùn)動(dòng)圖”（散步、太極拳、游泳），用她能理解的話解釋：“像跳舞那樣扭腰就不行，但慢慢打太極是可以的?！?306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折，而骨折后長(zhǎng)期臥床又會(huì)引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡等。對(duì)王奶奶，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：再骨折監(jiān)測(cè)觀察疼痛性質(zhì)變化（如出現(xiàn)新的胸背部疼痛、活動(dòng)時(shí)“骨擦感”），警惕新發(fā)椎體骨折；監(jiān)測(cè)身高（每周測(cè)量1次，若縮短>2cm需復(fù)查X線）；避免用力咳嗽、排便（指導(dǎo)“雙手抱胸咳嗽法”，予乳果糖軟化大便）。肺部感染預(yù)防王奶奶長(zhǎng)期臥床，咳嗽反射減弱，需每天2次叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)“縮唇呼吸”（用鼻深吸4秒，pursedlips呼氣6秒，10次/組）；病房每天通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免受涼。DVT預(yù)防除了踝泵運(yùn)動(dòng)，我們給她穿了醫(yī)用彈力襪（白天佩戴），每2小時(shí)按摩下肢（從足背向大腿方向）；觀察雙下肢是否對(duì)稱腫脹（周徑差>2cm提示DVT）、皮膚溫度是否升高。壓瘡防護(hù)使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡）；檢查腰部、骶尾部皮膚（有無發(fā)紅、破損），保持床單位干燥平整；王奶奶偏瘦（BMI18.5），我們給她加了“防壓瘡坐墊”，并在骨隆突處涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)橥跄棠讨贫恕?-3-6”健康教育計(jì)劃：1周內(nèi)（住院期）：重點(diǎn)是“保命教育”——避免跌倒、正確用藥、疼痛管理，發(fā)放“出院指導(dǎo)手冊(cè)”（圖文版，配拼音），并讓女兒“復(fù)述考核”（比如問：“阿侖膦酸鈉什么時(shí)候吃？”女兒答：“早上空腹，吃完不能躺著。”）。3個(gè)月內(nèi)（康復(fù)期）：通過電話隨訪（每周1次），跟蹤用藥依從性（“您鈣片每天都吃了嗎？”）、疼痛變化（“現(xiàn)在翻身還疼嗎？”）、運(yùn)動(dòng)情況（“每天走多久？”），調(diào)整康復(fù)計(jì)劃（如增加“抗阻訓(xùn)練”：用彈力帶拉腿）。6個(gè)月后（穩(wěn)定期）：指導(dǎo)“自我監(jiān)測(cè)”——每月測(cè)量1次體重（體重下降>5%提示營(yíng)養(yǎng)問題），每3個(gè)月復(fù)查1次25-羥維生素D（目標(biāo)≥30ng/mL），每年復(fù)查骨密度（目標(biāo)T值≥-2.5）。健康教育特別提醒她：“骨質(zhì)疏松癥是‘慢性病’，就像高血壓一樣需要長(zhǎng)期管理，您堅(jiān)持得越好，骨頭越‘結(jié)實(shí)’?！?8總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，望著王奶奶在女兒攙扶下慢慢練習(xí)行走，我想起剛?cè)朐簳r(shí)她皺著的眉頭。從疼痛到緩解，從焦慮到平靜，從依賴到獨(dú)立——這