一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025風濕熱查房課件01前言前言清晨的交班會上，張護士長翻著病歷本說：“今天重點查房的是12床的小薇，14歲的初中生，上周因‘反復關節(jié)腫痛伴發(fā)熱10天’入院，初步診斷風濕熱。這病在兒科不算罕見，但近幾年基層診療中仍有漏診，咱們得仔細捋一捋護理要點。”風濕熱（RheumaticFever,RF）是A組β溶血性鏈球菌感染后引發(fā)的全身性自身免疫性疾病，好發(fā)于5-15歲兒童，以發(fā)熱、游走性多關節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結(jié)節(jié)和環(huán)形紅斑為主要表現(xiàn)，其中心臟損害是最嚴重的后遺癥，可發(fā)展為風濕性心臟?。≧HD），影響患者終身健康。據(jù)2024年《中國風濕熱診療指南》數(shù)據(jù)，我國南方地區(qū)兒童年發(fā)病率約0.8‰，且部分偏遠地區(qū)因鏈球菌感染防控不足，仍存在聚集性發(fā)病。前言作為臨床護理工作者，我們深知：風濕熱的管理不僅是控制急性期癥狀，更要通過規(guī)范護理阻斷疾病進展，預防心臟受累；不僅要關注生理指標，更要兼顧患兒的心理需求——畢竟，小薇這樣的孩子正處于學業(yè)關鍵期，關節(jié)疼痛、發(fā)熱反復可能讓她焦慮“跟不上課程”，家長也會因“會不會留后遺癥”寢食難安。今天的查房，我們以小薇為切入點，從病例到護理全程梳理，希望為臨床實踐提供參考。02病例介紹病例介紹小薇，女，14歲，初中生，2025年3月10日入院。主訴：反復雙膝關節(jié)、腕關節(jié)腫痛伴發(fā)熱10天，加重3天。現(xiàn)病史：10天前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽，自服“感冒藥”（具體不詳）后咽痛緩解，但3天后出現(xiàn)左膝關節(jié)腫痛，活動受限，2天后腫痛轉(zhuǎn)移至右膝及雙腕關節(jié)，伴發(fā)熱（最高38.9℃），午后明顯，夜間盜汗。3天前關節(jié)腫痛加劇，行走困難，伴心悸、乏力，無皮疹、抽搐。既往史：否認心臟病史，1年前曾患“急性扁桃體炎”，未規(guī)律治療。個人史：住校生，平時喜食冷飲，冬季常因“感冒”請假。病例介紹查體：T38.5℃，P108次/分，R20次/分，BP105/65mmHg；神清，精神弱，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大；雙腕、雙膝腫脹，皮溫高，壓痛（+），無畸形，活動度：腕關節(jié)背伸15（正常70），膝關節(jié)屈曲90（正常135）；心前區(qū)無隆起，心率108次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音；雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N78%，L20%；炎癥指標：CRP45mg/L（正常＜10），ESR50mm/h（正常0-20）；病例介紹1鏈球菌感染證據(jù)：ASO800IU/ml（正常＜200），咽拭子培養(yǎng)示A組β溶血性鏈球菌陽性；2心電圖：竇性心動過速，PR間期0.22秒（一度房室傳導阻滯）；4初步診斷：風濕熱（關節(jié)炎型，心臟炎？）。3心臟超聲：二尖瓣輕度反流，左房稍大（32mm，正常＜30mm）。03護理評估護理評估“小薇剛?cè)朐簳r，我扶她坐起都喊‘腕子像被鉗子夾著’，媽媽在旁邊抹眼淚說‘早知道扁桃體發(fā)炎該好好治’。”責任護士小王翻著護理記錄，“我們從三方面做了系統(tǒng)評估。”健康史評估通過與小薇及家屬溝通，梳理出關鍵線索：1前驅(qū)感染史：10天前有咽痛、咳嗽（鏈球菌上呼吸道感染），1年前扁桃體炎未徹底治療（可能為慢性感染灶）；2疾病進展：關節(jié)癥狀符合“游走性”特點（膝→腕），伴發(fā)熱、心悸（提示心臟受累可能）；3治療依從性：家長對“鏈球菌感染需足療程抗生素”認知不足，曾自行停藥。4身體狀況評估癥狀評估：關節(jié)腫痛（部位、性質(zhì)、活動影響）、發(fā)熱（熱型、伴隨癥狀）、心悸（與活動的關系）；體征評估：關節(jié)腫脹程度（皮溫、壓痛、活動度）、心臟雜音（性質(zhì)、傳導）、生命體征（心率與體溫的相關性，正常情況下體溫每升高1℃，心率增快10-15次/分，小薇體溫38.5℃時心率108次/分，增快超過預期，提示心肌受累可能）；輔助檢查：ASO升高（鏈球菌感染證據(jù)）、CRP/ESR升高（炎癥活動）、心電圖PR間期延長（可能為風濕性心肌炎表現(xiàn)）、心臟超聲異常（二尖瓣反流提示心內(nèi)膜炎）。心理社會狀況評估21患兒層面：小薇是初二學生，面臨生地會考，因關節(jié)痛無法握筆寫作業(yè)，擔心“跟不上進度”，入院后常問“什么時候能上學”；社會支持：學校老師通過視頻送來作業(yè)和鼓勵，但小薇仍因“同學都在上課”焦慮。家庭層面：父母均為工人，對“風濕熱”“心臟炎”等術語陌生，反復詢問“會不會留心臟病”“以后能不能運動”；304護理診斷護理診斷基于評估，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：關節(jié)痛與風濕性關節(jié)炎致關節(jié)滑膜炎癥有關依據(jù)：雙腕、膝關節(jié)腫脹、壓痛，活動受限，VAS疼痛評分6分（0-10分）。體溫過高與鏈球菌感染及自身免疫反應致炎癥介質(zhì)釋放有關依據(jù)：體溫38.5℃，伴夜間盜汗，CRP、ESR升高?；顒訜o耐力與心肌受累、心輸出量減少有關依據(jù)：心悸、乏力，心率108次/分（靜息狀態(tài)），輕微活動（如坐起）后心率達120次/分。焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心學業(yè)及預后有關在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：小薇反復詢問“什么時候能寫字”“會不會影響考試”，母親夜間在病房走廊踱步、嘆氣。依據(jù)：家屬說“以為嗓子疼扛扛就好，沒想到會影響關節(jié)和心臟”，小薇不知道“為什么要打長效青霉素”。5.知識缺乏（特定的）與患者及家屬對風濕熱病因、治療及預防知識了解不足有關05護理目標與措施護理目標與措施“護理的核心是解決問題，我們針對每個診斷制定了目標和具體措施?！弊o士長翻著護理計劃單，“小薇入院第3天，體溫降到37.8℃，關節(jié)痛評分降到4分，今天早上能自己用勺子吃飯了，這說明措施有效?！奔毙蕴弁矗宏P節(jié)痛目標：3天內(nèi)關節(jié)痛VAS評分≤3分，1周內(nèi)關節(jié)活動度恢復至正常的80%。措施：非藥物干預：①關節(jié)制動：用軟枕抬高雙下肢（膝關節(jié)），腕關節(jié)佩戴護具，避免受壓；②局部冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），減輕腫脹；③分散注意力：播放小薇喜歡的音樂，陪她聊追星話題，減少對疼痛的關注。藥物干預：遵醫(yī)囑予阿司匹林30mg/kgd（分4次口服），觀察有無胃腸道反應（如惡心、黑便）；疼痛劇烈時臨時予布洛芬混懸液（注意與阿司匹林間隔4小時）。效果評價：每日用VAS評分記錄，3月12日（入院第2天）評分降至5分，3月13日（第3天）降至3分，目標達成。體溫過高目標：24小時內(nèi)體溫降至38℃以下，3天內(nèi)恢復正常（＜37.3℃）。措施：監(jiān)測：每4小時測體溫，記錄熱型（小薇為不規(guī)則熱）；觀察出汗情況，及時更換汗?jié)褚挛?，避免受涼。物理降溫：體溫＞38.5℃時予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（注意包裹毛巾防凍傷）；鼓勵多飲水（每日1500-2000ml，小薇愛喝檸檬蜂蜜水，我們就把溫水換成她喜歡的口味）。藥物降溫：體溫持續(xù)＞38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免與阿司匹林聯(lián)用增加肝損風險）。體溫過高病因治療配合：協(xié)助完成咽拭子培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予青霉素G800萬U/d靜滴（皮試陰性后），觀察有無過敏反應（如皮疹、瘙癢）。效果：3月11日（入院第1天）晚體溫降至38.1℃，3月13日（第3天）體溫正常，目標達成?；顒訜o耐力目標：1周內(nèi)靜息心率≤90次/分，能完成床邊坐起、如廁等日?；顒印４胧盒菹⑴c活動：急性期（2周內(nèi)）嚴格臥床休息（小薇最初3天絕對臥床），協(xié)助進食、洗漱；待體溫正常、關節(jié)痛緩解、心率穩(wěn)定后，逐步增加活動量（第4天坐起10分鐘/次，第5天床邊站立2分鐘，第6天扶走5米）。心臟監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律（重點關注PR間期變化）；每日聽心音，注意雜音是否增強（如二尖瓣反流加重可能提示心內(nèi)膜炎進展）。營養(yǎng)支持：予高蛋白、高維生素、易消化飲食（如魚肉粥、蔬菜泥），避免過飽（減輕心臟負擔）；小薇說“沒胃口”，我們請營養(yǎng)科定制了山楂蘋果汁開胃。效果：3月17日（第7天）靜息心率88次/分，能獨立如廁，目標達成。焦慮目標：1周內(nèi)小薇及家屬焦慮情緒緩解（通過SAS量表評分從55分降至40分以下）。措施：患兒心理支持：①用漫畫手冊講解“為什么嗓子發(fā)炎會關節(jié)痛”（鏈球菌像小怪獸，攻擊關節(jié)和心臟）；②聯(lián)系班主任錄制“同學們等你回來”的視頻，小薇看了笑著說“我要快點好起來給他們講住院趣事”；③送她一副可調(diào)節(jié)握力的軟尺（幫助恢復腕關節(jié)功能），告訴她“每天練5分鐘，很快能寫字”。家屬教育：單獨與小薇媽媽溝通，用“病程timeline”解釋“咽痛→鏈球菌感染→風濕熱”的因果關系，強調(diào)“規(guī)范治療可避免心臟后遺癥”；分享成功病例（如去年有個類似患兒，堅持用藥后心臟超聲恢復正常）。效果：3月16日（第6天）SAS評分42分，家屬說“現(xiàn)在知道該怎么做了，沒那么慌了”。知識缺乏目標：出院前小薇及家屬能復述“風濕熱的病因、用藥目的、預防措施”。措施：一對一宣教：用“提問-解答”模式：“阿姨，您知道為什么小薇要打青霉素嗎？”“因為要殺死鏈球菌小怪獸，防止它再搗亂！”“對啦！而且要打夠療程，不然小怪獸會‘復活’?！睍娌牧希喊l(fā)放《風濕熱家庭護理手冊》（含用藥時間表、關節(jié)保護技巧、鏈球菌感染預警信號），重點標注“長效青霉素每3-4周肌注1次，至少5年（或至18歲）”。情景模擬：讓小薇扮演護士，教媽媽“如何觀察關節(jié)腫脹”（對比雙側(cè)關節(jié)周徑），媽媽扮演患者問“發(fā)燒了怎么辦”，小薇答“先量體溫，超過38.5℃聯(lián)系醫(yī)生”。效果：出院前小薇能正確說出“青霉素要打很久，是為了預防風濕熱復發(fā)”，家屬能復述“咽痛超過2天要查鏈球菌”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“風濕熱最危險的并發(fā)癥是心臟損害，我們得像‘哨兵’一樣盯著?！敝鞴茚t(yī)生李大夫查房時強調(diào)。結(jié)合小薇的情況，我們重點關注以下并發(fā)癥：風濕性心臟?。≧HD）觀察要點：心臟炎表現(xiàn)：心率增快（與體溫不成比例）、心音低鈍、新出現(xiàn)的雜音（如二尖瓣反流加重）、心電圖PR間期延長（＞0.20秒）；心功能不全表現(xiàn)：呼吸急促、肺部濕啰音、肝大、下肢水腫。護理措施：嚴格限制活動（心臟炎者需臥床休息至癥狀消失、ESR正常后3-4周）；遵醫(yī)囑予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1-2mg/kgd），觀察有無庫欣反應（滿月臉、多毛）；記錄24小時出入量（小薇每日尿量保持在1500ml以上），避免輸液過快（≤15滴/分）。舞蹈病01觀察要點：不自主、無目的的快速運動（如擠眉弄眼、手足徐動），情緒激動時加重，睡眠時消失。護理措施：02環(huán)境安全：移除病房銳器，加床欄防墜床；0304心理安撫：告訴小薇“這是神經(jīng)暫時‘調(diào)皮’，治療后會好”，避免嘲笑或責備；必要時遵醫(yī)囑予地西泮（小薇目前無此癥狀，暫未使用）。05皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）觀察要點：軀干、四肢近端出現(xiàn)淡紅色環(huán)形皮疹（中心蒼白），或肘、膝伸側(cè)無痛性皮下結(jié)節(jié)。護理措施：保持皮膚清潔，避免抓撓（小薇皮膚完整，未出現(xiàn)皮疹）；告知家屬“皮疹不傳染，不用特殊處理”。小薇住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)悦咳赵u估心臟雜音、心率及活動耐力，確保早發(fā)現(xiàn)、早干預。07健康教育健康教育出院前一天，小薇抱著整理好的書包說：“護士姐姐，我回家后能寫作業(yè)嗎？”我們知道，健康教育的關鍵是讓她和家屬“帶著‘防護盾’回歸生活”。疾病知識教育解釋風濕熱的病因（鏈球菌感染后免疫反應）、表現(xiàn)（關節(jié)痛、發(fā)熱、心臟受累）及復發(fā)風險（未規(guī)范治療者復發(fā)率30%-70%）；強調(diào)“前驅(qū)感染”的重要性：“以后嗓子疼、發(fā)燒超過2天，一定要查鏈球菌！”用藥指導抗生素：長效青霉素（芐星青霉素G120萬U）每3-4周肌注1次（小薇體重45kg，劑量符合），至少持續(xù)至18歲（若有心臟炎則需終身用藥）；非甾體抗炎藥（阿司匹林）：餐后服用，觀察黑便、牙齦出血（可能為胃黏膜損傷）；糖皮質(zhì)激素（若使用）：需遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥。預防感染指導口腔衛(wèi)生：早晚刷牙，飯后漱口（小薇愛喝飲料，特別提醒“喝完要漱口，別讓細菌在嘴里‘聚餐’”）；01避免接觸感染源：流感季節(jié)戴口罩，不去人多場所；02慢性感染灶處理：若扁桃體反復發(fā)炎（每年＞7次），待風濕熱控制后可考慮手術切除（小薇1年前扁桃體炎，需定期耳鼻喉科隨診）。03生活方式指導營養(yǎng)：多吃雞蛋、牛奶、新鮮蔬果（小薇說“我以后要喝牛奶不喝奶茶”），避免生冷、辛辣；01活動：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳繩），可散步、打太極；02監(jiān)測：每日測體溫，每周稱體重（體重突然增加可能提示心衰），每月復查ASO、CRP、ESR。03隨訪計劃出院后2周、1個月、3個月門診復查（心臟超聲、心電圖）；出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱＞38℃持續(xù)2天、關節(jié)腫痛復發(fā)、活動后氣短/乏力加重。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，小薇舉著剛寫的“感謝護士姐姐”卡片說：“我今天能自己寫名字啦！”