一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025高鈉血癥查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭監(jiān)護(hù)室的燈光，我想起上周那個(gè)讓我反復(fù)翻查教科書(shū)的病例——78歲的張奶奶因“意識(shí)模糊3天”入院，第一次血?dú)饨Y(jié)果顯示血鈉162mmol/L（正常135-145mmol/L），高鈉血癥像一根刺扎進(jìn)了我的神經(jīng)。作為工作8年的內(nèi)科護(hù)士，我見(jiàn)過(guò)低鉀、低鈉，但高鈉血癥的護(hù)理細(xì)節(jié)卻總讓我“卡殼”：補(bǔ)液速度快了會(huì)腦水腫，慢了糾正不了高鈉；老年患者口渴中樞遲鈍，如何判斷真實(shí)缺水程度？這些問(wèn)題，正是今天查房的意義——高鈉血癥，看似不如高鉀“致命”，卻像溫水煮青蛙，悄悄啃噬著患者的神經(jīng)和器官功能。根據(jù)2023年《中國(guó)重癥高鈉血癥管理專(zhuān)家共識(shí)》，住院患者高鈉血癥發(fā)生率約1.5%-3.7%，ICU患者可達(dá)10%-20%，而血鈉每升高1mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。前言它不是單一的電解質(zhì)紊亂，而是機(jī)體水鈉平衡失調(diào)的“信號(hào)燈”：可能是脫水后的濃縮，可能是補(bǔ)鈉過(guò)度的潴留，也可能是中樞性尿崩的失控。對(duì)我們護(hù)士來(lái)說(shuō)，從口渴程度到皮膚彈性，從尿量顏色到血鈉變化速率，每個(gè)細(xì)節(jié)都是解開(kāi)高鈉“密碼”的鑰匙。今天，我們就以張奶奶的病例為線索，抽絲剝繭，聊聊高鈉血癥的護(hù)理“門(mén)道”。02病例介紹病例介紹張奶奶，78歲，退休教師，有“2型糖尿病”15年（胰島素控制，血糖波動(dòng)大）、“高血壓”10年（偶服氨氯地平），獨(dú)居。家屬主訴：“3天前打電話說(shuō)口干、不想吃飯，昨天叫她沒(méi)反應(yīng)，敲門(mén)發(fā)現(xiàn)坐在椅子上發(fā)呆，水都拿不穩(wěn)?！比朐簳r(shí)查體：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP130/85mmHg；意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；皮膚干燥，手背皮膚捏起后3秒回彈（正常<2秒）；口腔黏膜干裂，舌苔厚白；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率齊，無(wú)雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫；尿量減少（家屬訴近24小時(shí)約300ml）。輔助檢查：血?dú)夥治觯篘a?162mmol/L，K?3.2mmol/L，Cl?118mmol/L，血糖18.6mmol/L（未用胰島素3天），血漿滲透壓335mOsm/L（正常280-310）；病例介紹尿常規(guī)：尿比重1.035（正常1.015-1.025），尿鈉20mmol/L（提示腎性失水）；1頭顱CT：未見(jiàn)出血或梗死；2腎功：BUN12.5mmol/L（正常3.2-7.1），Cr110μmol/L（正常44-133）。3初步診斷：高滲性高鈉血癥（濃縮性），2型糖尿病高滲狀態(tài)，低鉀血癥。403護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張奶奶，我首先想到的是：“她為什么會(huì)高鈉？”帶著這個(gè)問(wèn)題，我從“水鈉平衡”的三要素——攝入、丟失、調(diào)節(jié)入手，做了系統(tǒng)評(píng)估。健康史評(píng)估水?dāng)z入不足：獨(dú)居老人，近3天因“不想吃飯”主動(dòng)飲水減少（家屬訴平時(shí)每天喝約500ml，發(fā)病前3天可能不足200ml）；糖尿病口干但未及時(shí)補(bǔ)水（可能因“怕多尿”而限制飲水）。水丟失過(guò)多：糖尿病未控制（血糖18.6mmol/L）導(dǎo)致滲透性利尿；發(fā)熱（T37.8℃）增加不顯性失水（約多丟失300ml/天）；無(wú)嘔吐、腹瀉，但呼吸頻率快（22次/分）也會(huì)增加呼吸道失水。鈉排泄正常：尿鈉20mmol/L（<25mmol/L提示腎外失水，符合張奶奶的腎性失水？不，這里需要糾正——尿鈉低其實(shí)提示腎在“保鈉”，而張奶奶的高鈉主要是水丟失>鈉丟失，屬于濃縮性高鈉）。身體評(píng)估脫水體征：皮膚彈性差（3秒回彈）、黏膜干燥、尿量減少（<400ml/24h），符合中度脫水（失水量約體重的5%）。神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊是高鈉的典型表現(xiàn)（血鈉>150mmol/L時(shí)易出現(xiàn)），因細(xì)胞內(nèi)脫水導(dǎo)致腦皺縮，可能伴隨頭痛、躁動(dòng)（張奶奶因高齡反應(yīng)遲鈍，未表現(xiàn)出躁動(dòng)）。循環(huán)狀態(tài)：血壓130/85mmHg（平時(shí)基礎(chǔ)血壓140/90mmHg），心率偏快（105次/分），提示代償性心率增快維持灌注，但未達(dá)到休克（BP正常）。實(shí)驗(yàn)室評(píng)估血鈉162mmol/L（重度高鈉，>155mmol/L），血漿滲透壓335mOsm/L（高滲狀態(tài)），提示細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，腦細(xì)胞脫水是核心問(wèn)題。尿比重1.035（濃縮尿），尿鈉20mmol/L（腎在盡量保留鈉，說(shuō)明失水主要在腎外或非腎性），結(jié)合血糖高，滲透性利尿是主因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估，張奶奶的護(hù)理問(wèn)題像一串“多米諾骨牌”，需要層層拆解：急性意識(shí)障礙（與高鈉導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水有關(guān)）：依據(jù)——意識(shí)模糊、回答不切題。05潛在并發(fā)癥：腦水腫（與快速糾正高鈉導(dǎo)致水分快速進(jìn)入腦細(xì)胞有關(guān)）：依據(jù)——血鈉>160mmol/L，需緩慢補(bǔ)液。體液不足（與水?dāng)z入不足、滲透性利尿?qū)е滤畞G失過(guò)多有關(guān)）：依據(jù)——皮膚彈性差、黏膜干燥、尿量<400ml/24h、血鈉升高。有受傷的危險(xiǎn)（與意識(shí)障礙、肢體乏力有關(guān)）：依據(jù)——拿不穩(wěn)水杯、活動(dòng)能力下降。知識(shí)缺乏（缺乏高鈉血癥及糖尿病自我管理知識(shí)）：依據(jù)——獨(dú)居、未規(guī)律使用胰島素、限制飲水。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體，措施要落地”，這是帶教老師常說(shuō)的。針對(duì)張奶奶，我們的核心目標(biāo)是：48小時(shí)內(nèi)血鈉降至150mmol/L以下，72小時(shí)內(nèi)糾正脫水（皮膚彈性恢復(fù)、尿量>1500ml/24h），住院期間無(wú)跌倒/墜床，患者及家屬掌握“主動(dòng)飲水-規(guī)律用藥”的管理方法。補(bǔ)液管理：精準(zhǔn)是關(guān)鍵補(bǔ)液量計(jì)算：按公式“缺水量（L）=（實(shí)測(cè)血鈉-正常血鈉）×體重（kg）×0.6/正常血鈉”，張奶奶體重55kg，缺水量≈（162-145）×55×0.6/145≈3.8L。但需分階段補(bǔ)充——前24小時(shí)補(bǔ)1/2（約1900ml），剩余1/2在48-72小時(shí)補(bǔ)完，避免腦水腫。補(bǔ)液種類(lèi)選擇：高滲性脫水首選低滲液（0.45%氯化鈉），但張奶奶血糖高（18.6mmol/L），需兼顧——前4小時(shí)先補(bǔ)0.9%氯化鈉（避免血糖驟降），待血糖降至13.9mmol/L后，改為5%葡萄糖（加胰島素）+0.45%氯化鈉（根據(jù)血鈉調(diào)整）。補(bǔ)液速度控制：前2小時(shí)補(bǔ)500ml（125ml/h），觀察血壓、心率、尿量；若尿量>30ml/h，可調(diào)整為100ml/h；夜間減慢至50ml/h（避免夜間多尿影響休息）。病情監(jiān)測(cè)：分秒必爭(zhēng)每小時(shí)記錄：意識(shí)（GCS評(píng)分從10分升至12分）、心率（從105次/分降至90次/分）、血壓（穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg）、尿量（每小時(shí)>30ml提示補(bǔ)液有效）。每4小時(shí)查血?dú)猓貉c從162→158→155→152mmol/L（24小時(shí)內(nèi)下降<10mmol/L，符合“每小時(shí)下降0.5mmol/L”的安全范圍）。皮膚黏膜觀察：每天2次檢查口唇（從干裂到濕潤(rùn)）、手背皮膚彈性（從3秒回彈到2秒內(nèi)）。安全護(hù)理：細(xì)節(jié)定成敗床頭抬高15（促進(jìn)腦血流，減輕腦水腫），加雙側(cè)床欄（防止墜床）。喂食溫水時(shí)用小勺（每次5-10ml），避免嗆咳（張奶奶第一次喝水時(shí)咳了1次，之后調(diào)整為“含漱后吞咽”）。協(xié)助如廁時(shí)攙扶（家屬訴“她昨天自己站起差點(diǎn)摔了”），夜間留陪人（避免獨(dú)居風(fēng)險(xiǎn)）。用藥護(hù)理：協(xié)同控糖補(bǔ)鉀胰島素泵入（0.1U/kg/h），每2小時(shí)測(cè)血糖（從18.6→13.2→10.5mmol/L），避免低血糖（<4.0mmol/L時(shí)加50%葡萄糖）。補(bǔ)鉀（氯化鉀3g/天，加入補(bǔ)液中），監(jiān)測(cè)血鉀（從3.2→3.8→4.2mmol/L），觀察有無(wú)腹脹、乏力（低鉀的早期表現(xiàn)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高鈉血癥的“陷阱”藏在糾正過(guò)程中——補(bǔ)快了腦水腫，補(bǔ)慢了器官損傷。我們重點(diǎn)盯防3類(lèi)并發(fā)癥：腦水腫（最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：若血鈉下降過(guò)快（>10mmol/L/24h），患者可能出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡加重（張奶奶補(bǔ)液第6小時(shí)訴“頭有點(diǎn)脹”，立即減慢補(bǔ)液速度至80ml/h，30分鐘后緩解）。護(hù)理措施：嚴(yán)格按計(jì)劃補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血鈉每小時(shí)下降≤0.5mmol/L；若出現(xiàn)意識(shí)惡化，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)用3%高滲鹽水（提升血鈉，減輕腦水腫）。腎功能損傷觀察要點(diǎn)：尿量持續(xù)<30ml/h、血肌酐上升（張奶奶入院時(shí)Cr110μmol/L，第2天降至95μmol/L，提示補(bǔ)液有效）。護(hù)理措施：記錄每小時(shí)尿量，保持尿量>0.5ml/kg/h（張奶奶55kg，尿量需>27.5ml/h）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）。心血管負(fù)荷過(guò)重觀察要點(diǎn)：補(bǔ)液過(guò)快可能導(dǎo)致心衰（心率>110次/分、呼吸>25次/分、肺底濕啰音）。護(hù)理措施：控制補(bǔ)液速度（老年患者每小時(shí)<125ml），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）（維持在5-12cmH?O，張奶奶未插CVP管，通過(guò)血壓、頸靜脈充盈度間接判斷）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)。”張奶奶意識(shí)轉(zhuǎn)清后，我們把教育重點(diǎn)放在了“防復(fù)發(fā)”上：疾病知識(shí)：打破誤區(qū)“高鈉不是‘吃鹽多’，是水不夠！”用張奶奶的例子解釋?zhuān)骸澳歉邔?dǎo)致尿多，又沒(méi)及時(shí)喝水，就像湯熬干了，鹽就變濃了。”強(qiáng)調(diào)“口渴是信號(hào)，但老年人口渴感遲鈍，要定時(shí)喝水”（即使不渴，每2小時(shí)喝100ml溫水）。飲食指導(dǎo)：限糖更要補(bǔ)水糖尿病飲食（碳水化合物占50%-60%），避免高糖水果（如荔枝、龍眼），但“不能因?yàn)榕露嗄蚓筒缓人保刻祜嬎?500-2000ml，分8-10次）。避免高鹽食物（腌菜、醬肉），用蔥、姜、蒜調(diào)味代替鹽（張奶奶說(shuō)：“我以前總覺(jué)得菜淡了沒(méi)味，現(xiàn)在知道了，命比味道重要?！保?。用藥指導(dǎo)：規(guī)律是關(guān)鍵胰島素“寧可少打，不能漏打”（設(shè)置手機(jī)鬧鐘，家屬每天視頻監(jiān)督注射）。高血壓藥“不能想起來(lái)才吃”（氨氯地平每天固定早上7點(diǎn)服用，測(cè)血壓記錄）。復(fù)診信號(hào)：及時(shí)就醫(yī)出現(xiàn)“口干加重、尿少（<4次/天）、發(fā)呆”，立即測(cè)血糖、血鈉（社區(qū)可查），或直接來(lái)院。家屬培訓(xùn)：“奶奶如果說(shuō)話含糊、拿不穩(wěn)碗，別猶豫，打120?！?8總結(jié)總結(jié)站在張奶奶的病床前，看她握著家屬的手說(shuō)“現(xiàn)在腦子清楚多了”，我真切體會(huì)到：高鈉血癥的護(hù)理，是“精準(zhǔn)”與“溫度”的結(jié)合——精準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)液量，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)血鈉變化；溫度體現(xiàn)在理解老人“怕麻煩子女”的隱忍，用通俗的話講清“喝水的重要性”。這次查房讓我更深切認(rèn)識(shí)到：電解質(zhì)紊亂從不是孤立的，它是機(jī)體失衡的