一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眶蜂窩織炎診斷與治療策略課件01前言前言站在急診科的觀察室門口，我看著2床小患者小宇（化名）正閉著左眼哼哼，他媽媽攥著體溫單的手微微發(fā)抖：“大夫，孩子眼睛腫得都睜不開，還說頭疼，不會(huì)瞎吧？”這是我本周接診的第三例眶蜂窩織炎患兒。作為從業(yè)12年的眼科護(hù)士，我太清楚這種病的兇險(xiǎn)——它是眼眶軟組織的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可能引發(fā)海綿竇血栓、腦膜炎甚至危及生命。這些年，隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步和抗生素規(guī)范使用，死亡率雖從20世紀(jì)的50%降至1%以下，但視力喪失率仍高達(dá)15%-20%。臨床中，我常遇到家長因“孩子只是眼皮腫”延誤就診，也見過年輕醫(yī)生因經(jīng)驗(yàn)不足漏診眶周結(jié)構(gòu)受累。今天，我想用科里剛處理的典型病例為線索，和大家聊聊這個(gè)“看似普通卻暗藏危機(jī)”的眼病——從接診到護(hù)理，從急性期管理到長期隨訪，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響患兒一生。02病例介紹病例介紹那是個(gè)周三的下午，小宇被媽媽抱著沖進(jìn)急診。6歲的他左側(cè)眼瞼紅腫得像個(gè)“小饅頭”，皮膚發(fā)亮，睫毛被黃色分泌物黏成一撮；左眼完全閉合，右眼也因腫脹擠成一條縫。媽媽說：“三天前他揉眼睛說癢，我沒在意；昨天眼皮開始腫，我以為是蚊子咬的，涂了花露水；今天早上發(fā)燒38.9℃，說左邊頭疼，眼睛疼得不敢碰?！辈轶w時(shí)，小宇抗拒觸碰左眼眶，按壓眶周有明顯壓痛，眼球無法轉(zhuǎn)動(dòng)（被動(dòng)牽拉時(shí)哭鬧加?。?，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射正常，左側(cè)因眼瞼閉合無法直接觀察。測體溫39.2℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞18.7×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白65mg/L（正常＜10）。眼眶CT顯示左側(cè)眶隔后脂肪密度增高，眼外肌增粗，未見明確膿腫（圖1）。結(jié)合病史、體征和檢查，醫(yī)生確診“左側(cè)眶蜂窩織炎（眶隔后型）”，立即收入院。病例介紹治療上，我們予頭孢曲松（2gq12h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq8h）抗感染，布洛芬混懸液退熱，氧氟沙星眼膏涂眼預(yù)防暴露性角膜炎。入院48小時(shí)后，小宇體溫降至37.8℃，眼瞼紅腫稍消退，但仍訴左眼脹痛；復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞72%，CT提示眶內(nèi)出現(xiàn)0.8cm×0.6cm低密度影（膿腫形成）。醫(yī)生決定在局麻下經(jīng)皮膚切開引流，引出約2ml黃色膿液。術(shù)后繼續(xù)抗感染，5天后體溫正常，眼瞼消腫，左眼能緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)，視力檢查（右眼0.8，左眼0.6，矯正后無提高——考慮炎癥水腫影響）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從小宇的接診過程，我們能梳理出眶蜂窩織炎護(hù)理評(píng)估的核心要點(diǎn)。健康史評(píng)估重點(diǎn)追問感染誘因：小宇媽媽回憶，孩子3天前曾用臟手揉眼，可能是麥粒腫（瞼腺炎）未及時(shí)處理繼發(fā)；是否有鼻竇炎（約40%病例由鼻竇感染擴(kuò)散）？小宇既往無鼻炎史，但查體時(shí)輕叩左側(cè)額竇區(qū)有壓痛，后續(xù)鼻竇CT提示左側(cè)篩竇黏膜增厚——這是感染的“源頭”。此外，是否有外傷、牙源性感染或免疫抑制（如糖尿?。啃∮顭o外傷史，血糖正常，屬免疫正常兒童。身體狀況評(píng)估局部體征：眼瞼紅腫范圍（是否超過眶隔？小宇腫脹波及眉弓，屬眶隔后型）、皮膚溫度（觸診左眼瞼皮溫明顯高于右側(cè)）、壓痛程度（小宇拒絕按壓）、眼球運(yùn)動(dòng)（被動(dòng)牽拉時(shí)哭鬧，提示眼外肌受累）、視力（因腫脹無法睜眼，需待消腫后檢查）、瞳孔對(duì)光反射（右側(cè)正常，左側(cè)因閉合未查）。全身癥狀：高熱（39.2℃）、頭痛（炎癥刺激三叉神經(jīng)眼支）、精神狀態(tài)（小宇萎靡，不愿進(jìn)食）。輔助檢查評(píng)估血常規(guī)提示細(xì)菌感染（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP升高）；眼眶CT是關(guān)鍵——區(qū)分眶隔前/后型（眶隔前僅眼瞼腫脹，無眼球運(yùn)動(dòng)障礙；眶隔后可見脂肪密度增高、眼外肌增粗），并早期發(fā)現(xiàn)膿腫（小宇48小時(shí)后CT提示膿腫，為手術(shù)提供依據(jù)）。心理社會(huì)評(píng)估小宇因疼痛哭鬧，反復(fù)說“眼睛疼”，對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)有恐懼（拒絕測體溫）；媽媽自責(zé)“沒早帶孩子看”，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤”“視力能恢復(fù)嗎”，表現(xiàn)出明顯焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾∮钪贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（左眼脹痛）與眼眶組織炎癥、腫脹壓迫神經(jīng)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：小宇主訴“眼睛疼”，哭鬧，拒絕觸碰，NRS疼痛評(píng)分（面部表情法）5分（0-10分）。02依據(jù)：體溫持續(xù)＞38.5℃，伴寒戰(zhàn)、皮膚灼熱，血常規(guī)提示感染。2.體溫過高（39.2℃）與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)03依據(jù)：眶周靜脈無瓣膜，感染易經(jīng)眼上靜脈→海綿竇→顱內(nèi)；小宇有高熱、頭痛，需警惕。3.潛在并發(fā)癥：海綿竇血栓、腦膜炎、視力喪失與感染擴(kuò)散至顱內(nèi)或視神經(jīng)有關(guān)焦慮（家長）與患兒病情重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：媽媽反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)瞎”“要住多久院”，睡眠差（昨晚未合眼）。知識(shí)缺乏（家長）缺乏眶蜂窩織炎的誘因、治療及護(hù)理知識(shí)依據(jù)：媽媽誤認(rèn)為“眼皮腫是蚊子咬的”，未及時(shí)就醫(yī)；不了解擠壓眼部的風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制感染-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持-健康指導(dǎo)”的階梯式目標(biāo)，具體措施如下：緩解急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，患兒安靜配合治療。措施：①物理鎮(zhèn)痛：用4℃冰袋（包裹薄毛巾）間斷冷敷左眼（每次10分鐘，間隔15分鐘），降低局部代謝，減輕腫脹和神經(jīng)末梢刺激（小宇冷敷5分鐘后說“沒那么疼了”）；②藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg），用藥后30分鐘評(píng)估效果（1小時(shí)后評(píng)分降至2分）；③環(huán)境干預(yù)：調(diào)暗病房光線（強(qiáng)光會(huì)刺激三叉神經(jīng)），減少噪音（小宇對(duì)說話聲敏感，用窗簾分隔病床）?？刂企w溫過高目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，72小時(shí)內(nèi)正常。措施：①物理降溫：溫水擦?。ū荛_左眼），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝；②藥物降溫：布洛芬混懸液（5-10mg/kg）每6-8小時(shí)一次（小宇用藥后1小時(shí)出汗，體溫38.5℃）；③補(bǔ)液：鼓勵(lì)少量多次飲溫水（小宇不愿喝，予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，每15分鐘喂5ml）；④監(jiān)測：每2小時(shí)測體溫（記錄熱型為弛張熱，符合細(xì)菌感染特點(diǎn)）。預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無海綿竇血栓、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。措施：①密切觀察“三征”：意識(shí)（小宇從萎靡到主動(dòng)要玩具，提示好轉(zhuǎn)）、瞳孔（每日用裂隙燈檢查，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射逐漸恢復(fù)）、眼球運(yùn)動(dòng)（每日記錄左眼外展、內(nèi)收、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)度數(shù)，從“無法轉(zhuǎn)動(dòng)”到“外展15”）；②警惕顱內(nèi)感染信號(hào)：如劇烈頭痛（小宇曾說“頭更疼了”，立即報(bào)告醫(yī)生，排除腦膜刺激征后考慮炎癥擴(kuò)散）、嘔吐（無）、頸項(xiàng)強(qiáng)直（無）；③用藥護(hù)理：頭孢曲松需慢滴（30分鐘/次），觀察有無皮疹（小宇無過敏反應(yīng)）；甲硝唑可能引起胃腸道反應(yīng)（予餐后輸注，小宇未訴惡心）。減輕家長焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)家長焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下。措施：①共情溝通：“您別自責(zé)，很多家長一開始都以為是小問題”（媽媽流淚說“我就怕耽誤孩子”）；②信息透明：每日用圖講解病情（展示CT對(duì)比圖：“昨天這里還是一片炎癥，今天膿腫縮小了”）；③參與護(hù)理：教媽媽如何用生理鹽水棉簽輕擦眼部分泌物（“動(dòng)作要輕，從內(nèi)眥向外眥擦”），讓她感覺“能幫上忙”。糾正知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前家長掌握“三不原則”（不揉眼、不擠壓、不自行涂藥）。措施：①用玩偶演示：“寶寶揉眼就像用臟手摸傷口，細(xì)菌會(huì)鉆進(jìn)去”；②強(qiáng)調(diào)擠壓風(fēng)險(xiǎn)：“眼皮腫了不能擠，這里的血管和大腦相通，擠了細(xì)菌會(huì)跑進(jìn)去”（媽媽點(diǎn)頭：“我之前涂花露水是不是錯(cuò)了？”“對(duì)，不明原因的腫不能隨便涂藥膏”）；③發(fā)放圖文手冊(cè)：包括“哪些情況要立即就醫(yī)”（眼紅、腫、疼+發(fā)熱/頭痛）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眶蜂窩織炎的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1小時(shí)，可能挽救視力甚至生命。結(jié)合小宇的治療，我總結(jié)了3類關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：海綿竇血栓（最兇險(xiǎn)）早期信號(hào)：雙側(cè)眼瞼紅腫（小宇始終單側(cè)，未進(jìn)展）、眼球突出加重（每日用Hertel突眼計(jì)測量，小宇從16mm增至17mm后穩(wěn)定）、眼球固定（小宇從無法轉(zhuǎn)動(dòng)到可部分轉(zhuǎn)動(dòng)，提示好轉(zhuǎn)）、瞳孔散大（小宇左側(cè)瞳孔始終3mm，對(duì)光反射存在）、意識(shí)改變（小宇從萎靡到清醒，無嗜睡）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)雙側(cè)受累或意識(shí)模糊，立即通知醫(yī)生，配合急查凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原），準(zhǔn)備抗凝治療（低分子肝素）。腦膜炎早期信號(hào)：持續(xù)高熱不退（小宇48小時(shí)后體溫下降）、劇烈頭痛（小宇頭痛隨炎癥控制減輕）、嘔吐（無）、頸項(xiàng)強(qiáng)直（無）。護(hù)理：監(jiān)測腦膜刺激征（克氏征、布氏征），必要時(shí)配合腰穿（小宇未做），保持患兒安靜（避免搖晃頭部）。視力喪失早期信號(hào)：視力驟降（小宇消腫后查左眼0.6，矯正后無提高，考慮炎癥水腫壓迫視神經(jīng)）、視野缺損（小宇配合度差，未查）、色覺異常（未訴）。護(hù)理：每日用兒童視力表（圖形卡）評(píng)估視力，記錄變化；避免患兒揉眼（戴棉質(zhì)手套），防止加重水腫。07健康教育健康教育小宇出院那天，媽媽抱著他來護(hù)士站道別，小宇左眼還有點(diǎn)腫，但已經(jīng)能笑著說“護(hù)士阿姨好”。這時(shí)，健康教育的重要性更凸顯——它是防止復(fù)發(fā)、減少后遺癥的“最后一公里”。疾病知識(shí)“眶蜂窩織炎多由細(xì)菌感染引起，常見誘因是揉眼、麥粒腫沒管好，或者鼻竇炎。寶寶如果以后眼皮又紅又腫、疼，還發(fā)燒，一定要24小時(shí)內(nèi)來醫(yī)院！”用藥指導(dǎo)“抗生素要吃滿10天（小宇出院帶藥阿莫西林克拉維酸鉀），不能吃兩天不腫了就停，否則細(xì)菌會(huì)‘卷土重來’。眼藥水（左氧氟沙星）每天4次，滴之前洗手，扒開下眼皮滴1滴，別碰到眼睛?！毖鄄孔o(hù)理“回家后用溫毛巾擦臉，別讓寶寶揉眼；如果有眼屎，用生理鹽水棉簽輕輕擦。傷口（切開引流處）3天內(nèi)別沾水，結(jié)痂了等它自己掉，別摳！”復(fù)診計(jì)劃“2周后來復(fù)查視力和眼眶B超（看膿腫吸收情況），1個(gè)月后查鼻竇CT（看篩竇炎癥控制沒）。如果出現(xiàn)眼紅加重、頭疼、發(fā)燒，立刻來急診！”08總結(jié)總結(jié)站在示教室的白板前，我看著小宇治療前后的對(duì)比照片——從“腫成小饅頭”到“笑眼彎彎”，心里滿是感慨?？舴涓C織炎的護(hù)理，從來不是“打打針、換換藥”這么簡單：它需要我們像“偵探”一樣，從家長的只言片語中捕捉感染誘因；像“觀察員”一樣，在細(xì)微的體征變化中預(yù)警并發(fā)癥；更像“教育者”一