臨床重癥肌無(wú)力（全身型）患者個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、病例摘要1.

患者信息：張先生，52歲，男性。2.

主訴：“雙眼瞼下垂、視物成雙2月，加重伴吞咽困難、四肢無(wú)力1周”。3.

現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂、復(fù)視，有“晨輕暮重”現(xiàn)象。1周前感冒后癥狀急劇加重，出現(xiàn)咀嚼費(fèi)力、吞咽緩慢、飲水偶嗆咳、抬頭及舉臂困難，行走易疲勞。門診以“重癥肌無(wú)力（全身型）”收入院。4.

既往史：否認(rèn)胸腺瘤史。有高血壓病史5年，口服氨氯地平控制可。5.

入院查體：生命體征：T36.8℃，

P88次/分，

R20次/分，

BP135/85mmHg，

SpO?

97%。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：雙側(cè)眼瞼下垂，遮蓋瞳孔1/2，雙眼球各向活動(dòng)受限，復(fù)視。咀嚼肌力弱，軟腭上抬力弱，咽反射遲鈍。頸屈肌力Ⅲ級(jí)，雙上肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅳ級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅲ-級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅳ級(jí)。疲勞試驗(yàn)（+）。感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。6.

輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)：陽(yáng)性。血清乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）：8.5nmol/L（陽(yáng)性）。胸部CT：胸腺增生。重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）：低頻刺激波幅遞減>10%。7.

入院診斷：重癥肌無(wú)力（全身型，Ossermann分型ⅡB型）；胸腺增生；高血壓病1級(jí)。二、護(hù)理評(píng)估1.

健康感知-健康管理型態(tài)：患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，焦慮情緒明顯，擔(dān)心呼吸衰竭。有自行調(diào)整降壓藥史。2.

營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)：近1周因吞咽困難進(jìn)食減少，體重下降約2kg。存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。3.

排泄型態(tài)：二便正常。4.

活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：自理能力下降（Barthel指數(shù)評(píng)分65分），需協(xié)助部分日常生活。有跌倒、受傷風(fēng)險(xiǎn)。5.

睡眠-休息型態(tài)：因夜間呼吸略費(fèi)力、焦慮導(dǎo)致睡眠中斷。6.

認(rèn)知-感知型態(tài)：神志清楚，認(rèn)知功能正常，主訴復(fù)視影響閱讀。7.

角色-關(guān)系型態(tài)：家庭支持系統(tǒng)良好，妻子陪伴，但對(duì)照顧要點(diǎn)不了解。8.

性-生殖型態(tài)：未訴異常。9.

應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：面對(duì)病情加重表現(xiàn)緊張、無(wú)助。10.

價(jià)值-信念型態(tài)：期待早日康復(fù)，恢復(fù)正常生活。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.

低效性呼吸型態(tài)/有窒息的危險(xiǎn)與呼吸肌無(wú)力、咳嗽排痰能力下降及可能的肌無(wú)力危象有關(guān)。（首要問(wèn)題）2.

有誤吸的危險(xiǎn)與咽喉部肌肉無(wú)力、吞咽反射減弱有關(guān)。3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咀嚼肌、吞咽肌無(wú)力導(dǎo)致攝入不足有關(guān)。4.

自理能力缺陷與眼外肌、四肢近端肌無(wú)力有關(guān)。5.

知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于MG疾病過(guò)程、藥物管理、危象識(shí)別及自我護(hù)理的知識(shí)。6.

焦慮與病情波動(dòng)、對(duì)預(yù)后的不確定性及擔(dān)心危象有關(guān)。四、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施【護(hù)理診斷1】低效性呼吸型態(tài)/有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間維持有效呼吸，血氧飽和度>95%，未發(fā)生呼吸衰竭；患者及家屬能識(shí)別呼吸危象的早期征象。護(hù)理措施：1.

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：q4h監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度，評(píng)估有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、言語(yǔ)斷續(xù)。床邊備好吸痰、氣管插管及呼吸急救設(shè)備。2.指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：在藥效高峰期，指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的腹式呼吸、縮唇呼吸，每日2-3次，每次10-15分鐘。鼓勵(lì)有效咳嗽。3.藥物管理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)給予溴吡斯的明口服，觀察藥效及副作用。靜脈注射免疫球蛋白期間，控制滴速，監(jiān)測(cè)有無(wú)頭痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)。5.

健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解肌無(wú)力危象（呼吸費(fèi)力、窒息感）與膽堿能危象（分泌物增多、腹痛、瞳孔縮?。┑蔫b別要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)一旦出現(xiàn)呼吸變化立即呼叫醫(yī)護(hù)人員?！咀o(hù)理診斷2】有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間進(jìn)食過(guò)程安全，未發(fā)生誤吸。護(hù)理措施：1.

安全進(jìn)食指導(dǎo)：時(shí)機(jī)：安排在口服溴吡斯的明后30-60分鐘（藥效高峰）進(jìn)食。體位：取坐位或半臥位（床頭抬高>30°），頭稍前傾，進(jìn)食后保持此姿勢(shì)30分鐘以上。食物質(zhì)地：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，提供稠流質(zhì)或軟食（如粥、酸奶、爛面條）。避免稀液體、干硬、粘性大的食物。2.

進(jìn)食過(guò)程觀察：小口慢喂，觀察有無(wú)吞咽延遲、嗆咳、食物殘留口腔、聲音濕潤(rùn)。出現(xiàn)嗆咳立即停止，協(xié)助側(cè)臥、拍背。3.

口腔護(hù)理：餐后協(xié)助徹底清潔口腔，防止殘留食物誤吸。【護(hù)理診斷3】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者住院1周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定，攝入量達(dá)目標(biāo)量80%以上。護(hù)理措施：1.

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與記錄：記錄每日實(shí)際攝入熱量、蛋白質(zhì)及液體量。每周測(cè)體重。2.

飲食調(diào)整：提供高蛋白、高維生素、易消化的均衡飲食。少食多餐，將一日三餐分為5-6餐，減少進(jìn)食疲勞。3.

替代營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入嚴(yán)重不足，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師討論，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?！咀o(hù)理診斷4】自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活需求得到滿足，在協(xié)助下能進(jìn)行安全活動(dòng)。護(hù)理措施：1.

環(huán)境與安全：保持病房整潔，地面干燥防滑，呼叫器置于隨手可及處。協(xié)助洗漱、如廁、更衣。2.

活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)肌力波動(dòng)特點(diǎn)，制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃。鼓勵(lì)在藥效高峰期進(jìn)行必要活動(dòng)，避免在疲勞時(shí)淋浴?；顒?dòng)時(shí)陪伴左右，預(yù)防跌倒。3.

能量節(jié)約技術(shù)：教導(dǎo)患者使用輔助工具，將常用物品放在易取處，坐著完成活動(dòng)?！咀o(hù)理診斷5】知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者及家屬能復(fù)述MG的核心知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及家庭護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理措施：1.

結(jié)構(gòu)化教育：使用圖文手冊(cè)，講解MG病因、癥狀特點(diǎn)、治療目標(biāo)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)禁忌藥物清單（如氨基糖苷類抗生素、鎮(zhèn)靜劑等），并強(qiáng)調(diào)任何用藥（包括非處方藥）前必須咨詢神經(jīng)科醫(yī)生。2.

藥物指導(dǎo)：詳細(xì)說(shuō)明溴吡斯的明的服藥時(shí)間、劑量、副作用觀察及“劑末現(xiàn)象”。強(qiáng)調(diào)激素等免疫抑制劑需遵醫(yī)囑逐漸減量，不可驟停。3.

出院計(jì)劃：指導(dǎo)記錄“肌力日記”，識(shí)別感染等誘因，規(guī)律復(fù)診。提供“MG急救卡”，寫明診斷、用藥及禁忌。【護(hù)理診斷6】焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮程度減輕，能表達(dá)內(nèi)心感受，配合治療。護(hù)理措施：1.

建立信任關(guān)系：主動(dòng)傾聽，鼓勵(lì)表達(dá)擔(dān)憂。2.

成功案例分享：介紹治療成功的病例，增強(qiáng)信心。3.

放松技巧：指導(dǎo)深呼吸、冥想等放松方法。4.

家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予情感支持。五、護(hù)理評(píng)價(jià)（出院時(shí)）1.

患者呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在96-98%，未發(fā)生呼吸危象。2.

患者能安全進(jìn)食稠流質(zhì)，未發(fā)生誤吸，體重較入院時(shí)增加1kg。3.

患者在協(xié)助下完成日常活動(dòng)，未發(fā)生跌倒。4.

患者及家屬能正確說(shuō)出溴吡斯的明的服用方法、主要副作用及至少3類禁忌藥物，能描述肌無(wú)力危象的早期表現(xiàn)。5.

患者情緒較入院時(shí)平穩(wěn)，表示愿意積極面對(duì)疾病。六、出院指導(dǎo)與延續(xù)護(hù)理1.

用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，建立用藥清單，設(shè)置服藥鬧鐘。2.