一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點(diǎn)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)老年皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里的查房記錄，窗外的銀杏葉正打著旋兒落在窗臺(tái)上——又到了秋冬交替的季節(jié)，這是老年皮膚病患者住院的小高峰。記得去年此時(shí)，科里收了7位80歲以上的大皰性類天皰瘡患者，他們的子女握著我的手說：“大夫，我媽這身上的泡怎么總不好？是不是年紀(jì)大了治不了？”那一刻我忽然意識(shí)到，老年皮膚病絕不是“皮膚問題”這么簡單，它是衰老進(jìn)程中生理、心理、社會(huì)因素交織的“綜合考題”。根據(jù)2023年《中國老年皮膚病流行病學(xué)報(bào)告》，我國60歲以上人群中，約78%曾患或正在患皮膚疾病，其中大皰性疾病、瘙癢癥、慢性潰瘍、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛占比超50%。這些疾病不僅讓老人承受“皮之不存”的疼痛，更可能成為壓垮晚年生活質(zhì)量的最后一根稻草——我見過因?yàn)槿硭挷桓蚁丛瓒钟舻耐诵萁處?，見過因下肢潰瘍無法下床導(dǎo)致肌肉萎縮的獨(dú)居老人，也見過子女因照護(hù)壓力產(chǎn)生矛盾的家庭。前言今天我們要討論的病例，正是一位典型的老年皮膚病患者。通過對(duì)她的護(hù)理全程復(fù)盤，我希望能和大家一起梳理老年皮膚病護(hù)理的核心邏輯：從“治皮膚”到“治整體”，從“解決問題”到“預(yù)防問題”，從“護(hù)士操作”到“全家參與”。這不僅是一次查房，更是一場關(guān)于“如何讓衰老的皮膚更有尊嚴(yán)”的對(duì)話。02病例介紹病例介紹先從張奶奶說起。她是10月12日由急診收入我科的，82歲，退休工程師，喪偶，與女兒同住。主訴是“全身反復(fù)水皰、破潰伴疼痛2月，加重1周”。現(xiàn)病史2個(gè)月前，張奶奶腰背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，自行涂抹“皮炎平”無效，水皰逐漸擴(kuò)散至胸腹部、四肢，部分破潰后滲液明顯，伴劇烈灼痛，夜間痛醒3-4次。1周前因受涼感冒，水皰數(shù)量激增，雙下肢出現(xiàn)大片糜爛面，滲液呈淡黃色，有異味，家屬發(fā)現(xiàn)老人食欲明顯下降，遂急診就診。既往史高血壓病史15年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖）；有“青霉素過敏史”。查體現(xiàn)病史T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，BMI19.2kg/m2（偏瘦）。神志清楚，痛苦面容，強(qiáng)迫體位（因腰背部創(chuàng)面不敢平臥）。全身皮膚可見：①軀干、四肢散在緊張性水皰（直徑0.5-3cm），部分皰壁松弛，尼氏征陰性；②雙下肢（小腿伸側(cè)為主）見5處糜爛面（最大約8cm×10cm），邊界不清，表面覆蓋黃色滲液及少量膿性分泌物，周圍皮膚紅腫；③胸背部、上肢可見陳舊性結(jié)痂，局部色素沉著。輔助檢查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（↑），NEUT%82%（↑）；CRP45mg/L（↑）；空腹血糖10.2mmol/L（↑）；肝腎功能未見明顯異常；皮膚組織病理+免疫熒光：表皮下大皰，基底膜帶IgG、C3線狀沉積——確診“大皰性類天皰瘡”?，F(xiàn)病史治療經(jīng)過入院后予甲潑尼龍（40mg/d）抑制免疫，頭孢呋辛抗感染（皮試陰性），胰島素皮下注射控制血糖（空腹目標(biāo)7-8mmol/L），創(chuàng)面予0.9%氯化鈉溶液清洗+銀離子敷料覆蓋?！皬埬棠虅?cè)朐簳r(shí)，女兒紅著眼睛跟我說：‘阿姨平時(shí)最講究干凈，現(xiàn)在身上又臭又疼，她連鏡子都不敢照?！敝鞴茏o(hù)士小李在術(shù)前討論時(shí)的這句話，讓我至今印象深刻——老年皮膚病的“痛”，從來不是單純的生理痛。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張奶奶這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度掃描”。我們從身體、心理、社會(huì)三個(gè)層面展開，就像給皮膚做“CT”，既要看到表面的水皰，也要穿透到深層的需求。身體評(píng)估：從“皮膚”到“全身”皮膚損害評(píng)估：采用“創(chuàng)面評(píng)估工具（WoundAssessmentTool）”量化記錄：部位：軀干（30%體表面積）、四肢（40%體表面積），以雙下肢為著；形態(tài)：水皰（張力性/松弛性）、糜爛（滲出量：重度，每24小時(shí)滲液＞50ml）、結(jié)痂（干燥/濕潤）；氣味：II度（近距離可聞及異味）；周圍皮膚：紅腫（范圍超過創(chuàng)面邊緣2cm）、皮溫升高（左小腿38.5℃，右側(cè)37.2℃）。疼痛評(píng)估：使用“數(shù)字評(píng)分法（NRS）”結(jié)合“老年人疼痛行為量表（PAINAD）”。張奶奶自述靜息痛5分（0-10分），活動(dòng)時(shí)（如翻身）痛8分；觀察到皺眉、呻吟、拒絕觸碰創(chuàng)面等行為，PAINAD評(píng)分4分（中度疼痛）。身體評(píng)估：從“皮膚”到“全身”營養(yǎng)狀況：血清白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（正常參考值200-400mg/L），24小時(shí)飲食記錄顯示：每日蛋白質(zhì)攝入約30g（目標(biāo)需60-70g），主食以粥、面條為主（升糖快，不利于創(chuàng)面修復(fù)）?；A(chǔ)疾病影響：糖尿病未規(guī)范管理（空腹血糖10.2mmol/L）會(huì)延緩創(chuàng)面愈合；高血壓控制尚可，但應(yīng)激狀態(tài)下血壓波動(dòng)可能影響末梢循環(huán)。心理評(píng)估：“病在皮膚，痛在心里”老年患者對(duì)皮膚外觀變化更敏感。張奶奶入院第3天，我去病房時(shí)發(fā)現(xiàn)她蒙著被子哭，女兒小聲說：“她嫌自己身上又丑又臭，說活著拖累人?！蔽覀兺ㄟ^“老年抑郁量表（GDS-15）”評(píng)估，得分為8分（≥5分提示抑郁傾向），主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、睡眠障礙（每晚僅睡3-4小時(shí)）。社會(huì)支持評(píng)估：“照護(hù)鏈”的強(qiáng)弱張奶奶的女兒是小學(xué)教師，平時(shí)工作忙，女婿在外地出差，外孫女上初中。家屬照護(hù)能力評(píng)估顯示：技能缺口：不會(huì)正確更換敷料，曾用衛(wèi)生紙按壓創(chuàng)面止血；知識(shí)缺口：不了解大皰性類天皰瘡的病因，錯(cuò)誤認(rèn)為“水皰不能碰水”；壓力源：女兒自述“白天上課，晚上熬夜照顧，最近已經(jīng)請(qǐng)了2次假，怕影響工作”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與自身免疫性水皰病導(dǎo)致表皮-真皮分離有關(guān)（依據(jù)：全身70%體表面積存在水皰、糜爛；滲液量重度）。急性疼痛：與皮膚神經(jīng)末梢暴露、炎癥介質(zhì)刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5-8分；PAINAD評(píng)分4分；呻吟、拒觸等行為）。有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、糖尿病未控制、高齡免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：WBC、CRP升高；創(chuàng)面有膿性分泌物；空腹血糖10.2mmol/L）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI19.2；血清白蛋白32g/L；24小時(shí)蛋白質(zhì)攝入30g）。焦慮/抑郁：與疾病遷延、形象改變、照護(hù)壓力有關(guān)（依據(jù)：GDS-15評(píng)分8分；自述“拖累家人”；睡眠障礙）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)體化、有循證”。我們?yōu)閺埬棠讨贫恕?周控感染、2周減疼痛、3周促愈合、1月穩(wěn)心理”的階段性目標(biāo)。皮膚完整性受損——“創(chuàng)面管理是核心”目標(biāo)：7天內(nèi)創(chuàng)面滲出減少50%，14天內(nèi)無新水皰出現(xiàn)，21天內(nèi)糜爛面縮小30%。措施：分層清創(chuàng)：遵循“選擇性清創(chuàng)”原則，對(duì)松弛水皰（皰壁已破）用無菌剪刀剪除壞死皰壁，保留張力性水皰（未破）避免人為損傷；膿性分泌物用生理鹽水+棉簽輕拭（避免摩擦），滲液多的創(chuàng)面先用藻酸鹽敷料吸收滲液，2-3天后過渡到泡沫敷料（吸收+保濕）。濕性愈合環(huán)境：下肢重度滲液創(chuàng)面使用銀離子敷料（抗菌+促愈合），軀干輕度滲液用硅膠泡沫敷料（減少粘連，換藥時(shí)疼痛輕）。體位管理：協(xié)助每2小時(shí)翻身1次（使用氣墊床），避免創(chuàng)面受壓；雙下肢抬高30（促進(jìn)靜脈回流，減少水腫）。皮膚完整性受損——“創(chuàng)面管理是核心”血糖干預(yù)：與內(nèi)分泌科聯(lián)合調(diào)整胰島素用量（早餐前8U，晚餐前6U），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹7-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），因?yàn)楦哐菚?huì)抑制成纖維細(xì)胞增殖，延緩創(chuàng)面愈合。急性疼痛——“鎮(zhèn)痛是人權(quán)”目標(biāo)：3天內(nèi)靜息痛≤3分，活動(dòng)痛≤5分；7天內(nèi)夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予加巴噴丁（起始300mgbid）聯(lián)合塞來昔布（200mgqd），注意觀察頭暈、胃腸道反應(yīng)（老年患者易出現(xiàn)）；創(chuàng)面換藥前30分鐘予利多卡因凝膠局部涂抹（表面麻醉）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)女兒用溫毛巾（40℃）輕敷未破損皮膚（促進(jìn)血液循環(huán)）；播放張奶奶喜歡的京劇（分散注意力）；教會(huì)她“深呼吸-數(shù)數(shù)”放松法（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)5次）。感染加重的風(fēng)險(xiǎn)——“防線要筑牢”目標(biāo)：3天內(nèi)體溫≤37.5℃，7天內(nèi)WBC、CRP降至正常范圍，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無致病菌生長。措施：嚴(yán)格無菌操作：換藥時(shí)戴無菌手套，使用獨(dú)立包裝的器械，接觸創(chuàng)面的敷料、棉簽不重復(fù)使用；感染監(jiān)測(cè)：每日觀察創(chuàng)面顏色（鮮紅→暗紅提示感染加重）、氣味（異味加重）、滲液性質(zhì)（膿性→漿液性為好轉(zhuǎn)），每3天取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持溫度22-24℃、濕度50-60%（太干燥易結(jié)痂，太潮濕易滋生細(xì)菌）。營養(yǎng)失調(diào)——“吃對(duì)了，創(chuàng)面才長”目標(biāo)：7天內(nèi)每日蛋白質(zhì)攝入≥50g，14天內(nèi)血清白蛋白≥35g/L。措施：飲食指導(dǎo)：制定“三餐兩點(diǎn)”方案：早餐（牛奶200ml+煮雞蛋1個(gè)+全麥面包1片）、加餐（無糖酸奶100g）、午餐（清蒸魚100g+豆腐50g+糙米飯100g）、加餐（煮蝦5只）、晚餐（瘦肉粥1碗+蔬菜沙拉）?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充：予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）500ml/d（分2次口服），其短肽結(jié)構(gòu)更易吸收，適合消化功能減退的老年人。食欲干預(yù)：疼痛緩解后再進(jìn)食（避免因疼痛拒食）；食物溫度控制在40-50℃（溫?zé)崾澄锔状碳な秤还膭?lì)女兒陪餐（家庭氛圍促進(jìn)進(jìn)食）。焦慮/抑郁——“心病要心醫(yī)”目標(biāo)：7天內(nèi)GDS-15評(píng)分≤5分，14天內(nèi)主動(dòng)表達(dá)需求（如“我想洗頭”“今天疼輕了”）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)向張奶奶解釋“大皰性類天皰瘡是免疫問題，不是‘皮膚病治不好’”，展示科里其他患者的愈合案例（避免對(duì)比，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體差異”）；情感支持：每天固定15分鐘“聊天時(shí)間”，聽她講過去當(dāng)工程師的故事（增強(qiáng)自我價(jià)值感）；教女兒用手機(jī)拍創(chuàng)面愈合的對(duì)比照（比如“看，今天小腿的糜爛面縮小了1cm！”）；社會(huì)支持：聯(lián)系社區(qū)居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)，告知出院后可提供上門換藥服務(wù)（減輕女兒照護(hù)壓力）；建議學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整女兒課程安排（減少夜班輔導(dǎo)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年皮膚病患者就像“易碎的瓷器”，一個(gè)疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理：一旦出現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg）、四肢濕冷，立即建立兩條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條抗感染），配合醫(yī)生搶救。05注意意識(shí)變化（從煩躁到淡漠可能是早期休克表現(xiàn)）；03張奶奶高齡、糖尿病、大面積創(chuàng)面，是感染性休克的高危人群。觀察要點(diǎn)：01記錄尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。04每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃或驟降＜36℃需警惕）；02壓瘡雖然使用了氣墊床，但張奶奶因疼痛不敢翻身，骶尾部、髖部仍是壓瘡高危區(qū)。觀察要點(diǎn)：皮膚顏色（發(fā)紅→發(fā)紫→破潰）；觸診硬度（硬結(jié)提示深部組織損傷）。護(hù)理：用軟枕墊高骶尾部（避免直接受壓）；每次翻身時(shí)用50%酒精按摩未破損皮膚（促進(jìn)血液循環(huán)）；大便后及時(shí)清洗肛周（避免糞液刺激）。水電解質(zhì)紊亂大量滲液會(huì)導(dǎo)致鈉、鉀丟失。觀察要點(diǎn)：每日稱量體重（波動(dòng)＞1kg需警惕）；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（尤其是血鉀，＜3.5mmol/L會(huì)導(dǎo)致肌無力）；觀察有無乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)）或抽搐（低鈣表現(xiàn)）。護(hù)理：鼓勵(lì)口服補(bǔ)鹽液（每100ml滲液補(bǔ)充鈉10mmol、鉀5mmol）；靜脈補(bǔ)液時(shí)控制速度（老年人心功能差，避免肺水腫）。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)”張奶奶住院第21天，創(chuàng)面滲出明顯減少，雙下肢糜爛面縮小至5cm×6cm，疼痛NRS評(píng)分2分，GDS-15評(píng)分4分。出院前，我們用“三階段教育法”（講解→示范→回示）確保家屬掌握照護(hù)要點(diǎn)：用藥指導(dǎo)——“不能隨意增減”03外用藥：水皰未破時(shí)涂復(fù)方多粘菌素B軟膏（預(yù)防感染），破潰處用生長因子凝膠（促愈合），涂藥前用生理鹽水清洗（水溫37℃左右）。02降糖藥：空腹血糖＞8mmol/L或出現(xiàn)心慌、手抖（低血糖）時(shí)，立即測(cè)血糖并聯(lián)系醫(yī)生；01激素（甲潑尼龍）：需遵醫(yī)囑緩慢減量（每2周減5mg），突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情反跳；皮膚護(hù)理——“細(xì)節(jié)決定成敗”洗澡：每周2-3次（溫水，10分鐘內(nèi)完成），用嬰兒沐浴露（pH中性，不刺激）；穿衣：選純棉、寬松衣物（避免摩擦），新衣服先洗后穿（去除甲醛）；修剪指甲：家屬用圓頭剪刀幫老人剪（避免抓傷皮膚）。復(fù)診指標(biāo)——“這些情況要立刻來”出現(xiàn)新水皰（＞5個(gè)/周）；01創(chuàng)面滲液突然增多（＞20ml/24h）；02發(fā)熱（＞38℃）或疼痛加重（NRS＞4分）。03心理調(diào)節(jié)——“全家一起加油”建議張奶奶每天曬太陽30分鐘（促進(jìn)維生素D合成，改善情緒）；0102鼓勵(lì)參加社區(qū)老年活動(dòng)（如書法班，轉(zhuǎn)移注意力）；03女兒每周留1天“自己時(shí)間”（找朋友傾訴，避免照護(hù)疲勞）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房接近尾聲，我望著白板上張奶奶的創(chuàng)面愈合對(duì)比圖——從大片糜爛到結(jié)痂，從愁容滿面到露出笑容，這不僅是醫(yī)學(xué)的勝利，更是護(hù)理的溫度。老年皮膚病護(hù)理的特殊性在于“人”的維度：他們的皮膚是衰老