一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)精神心理因素相關(guān)皮膚病查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下梧桐葉被秋風(fēng)吹得簌簌作響，我想起上周門診遇到的那位患者——32歲的李女士，因“反復(fù)全身風(fēng)團(tuán)伴劇烈瘙癢3年，加重1月”就診，自述“工作壓力大時(shí)皮疹就像約好了似的冒出來，越抓越癢，夜里根本睡不著”。她攥著病歷本的手指泛白，眼周青黑，這讓我再次深刻意識(shí)到：皮膚從來不是孤立的器官，它是人體最大的“情緒地圖”。近年來，隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的深入，我們越來越多地發(fā)現(xiàn)：焦慮、抑郁、壓力等精神心理因素，正成為銀屑病、慢性蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎等皮膚病的重要誘因或加重因素?！吨袊つw性病學(xué)雜志》2024年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約40%的慢性皮膚病患者存在不同程度的心理問題，而30%的心理障礙患者會(huì)以皮膚癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。今天的查房，我們就以一例“慢性蕁麻疹合并焦慮狀態(tài)”患者為切入點(diǎn)，探討如何通過心身結(jié)合的護(hù)理模式，幫助患者打破“心理壓力→皮膚癥狀→焦慮加重→癥狀惡化”的惡性循環(huán)。02病例介紹病例介紹先向大家介紹今天的主角——李芳（化名），34歲，某中學(xué)初三班主任，因“反復(fù)全身風(fēng)團(tuán)伴瘙癢3年，近1月每日發(fā)作”收入我科。主訴與現(xiàn)病史：患者3年前因帶畢業(yè)班壓力增大，首次出現(xiàn)軀干散在風(fēng)團(tuán)，伴劇烈瘙癢，24小時(shí)內(nèi)可自行消退，但反復(fù)發(fā)作。曾在外院診斷“慢性蕁麻疹”，予抗組胺藥（西替利嗪）治療后癥狀緩解，但每遇考試季、家長溝通矛盾或?qū)W生成績波動(dòng)時(shí)，皮疹便“卷土重來”。近1月因班級學(xué)生中考沖刺，患者每日睡眠不足5小時(shí)，風(fēng)團(tuán)泛發(fā)至四肢，夜間瘙癢劇烈，需口服2片西替利嗪才能勉強(qiáng)入睡，已嚴(yán)重影響教學(xué)工作。既往史與過敏史：體健，無食物、藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)自身免疫性疾病史。心理社會(huì)史：患者性格要強(qiáng)，自述“學(xué)生成績就是我的命”，近3年因升學(xué)壓力長期處于“緊繃”狀態(tài)，常感心慌、胸悶，近1月出現(xiàn)“總擔(dān)心學(xué)生考不好，反復(fù)檢查教案到凌晨”“聽到手機(jī)響就害怕是家長來電”等表現(xiàn)。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞0.5×10?/L，正常），血清總IgE120IU/ml（正常＜100），甲狀腺功能、自身抗體（抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體）均陰性；PHQ-9（患者健康問卷）評分12分（中度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）評分15分（中重度焦慮）。目前治療：氯雷他定10mgqd（早）+西替利嗪10mgqn（晚），維生素C0.2gtid；請心理科會(huì)診后加用舍曲林50mgqd，勞拉西泮0.5mgprn（夜間嚴(yán)重焦慮時(shí)）。03護(hù)理評估護(hù)理評估為了精準(zhǔn)制定護(hù)理計(jì)劃，我們從“生物-心理-社會(huì)”三維度對李老師進(jìn)行了系統(tǒng)評估。身體評估皮膚表現(xiàn)：軀干、四肢可見散在大小不等風(fēng)團(tuán)（2-5cm），部分融合成片狀，色淡紅，壓之褪色，無滲液、脫屑；皮膚劃痕試驗(yàn)陽性（用棉簽輕劃皮膚30秒后出現(xiàn)條索狀風(fēng)團(tuán)）。癥狀評估：瘙癢VAS評分（視覺模擬量表）夜間8分（10分為最痛），日間5分；每日風(fēng)團(tuán)發(fā)作持續(xù)時(shí)間約6-8小時(shí)，主要集中在18:00-次日2:00（與患者結(jié)束工作、放松后情緒波動(dòng)期重合）。生命體征：BP135/85mmHg（平素110/70），HR95次/分（靜息狀態(tài)），提示交感神經(jīng)興奮。心理評估1情緒狀態(tài)：訪談中患者頻繁嘆氣，自述“現(xiàn)在看到教室就心慌，以前覺得學(xué)生吵鬧是活力，現(xiàn)在覺得是噪音”“半夜癢醒了，就盯著天花板想‘明天要是起不來，班級怎么辦’，越想越清醒”。2認(rèn)知模式：存在“災(zāi)難化思維”（如“學(xué)生沒考好都是我的錯(cuò)”）和“絕對化要求”（如“我必須讓所有學(xué)生上重點(diǎn)高中”）。3睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分14分（正?！?），主要問題為入睡困難（＞1小時(shí)）、夜間覺醒次數(shù)≥3次、睡眠效率＜60%。社會(huì)評估支持系統(tǒng)：丈夫?yàn)槌绦騿T，工作繁忙，日常溝通僅“吃了嗎”“早點(diǎn)睡”；父母在外地，認(rèn)為“皮膚病不是大病，別太矯情”；學(xué)生家長常通過微信“緊急咨詢”，患者手機(jī)24小時(shí)不敢靜音。壓力源：核心壓力源為“班級升學(xué)指標(biāo)”（學(xué)校要求重點(diǎn)高中達(dá)線率80%），次壓力源為“家長過高期待”（部分家長要求“孩子必須進(jìn)年級前50”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損：與蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、搔抓致皮膚屏障破壞有關(guān)（依據(jù)：風(fēng)團(tuán)泛發(fā)，皮膚劃痕試驗(yàn)陽性，瘙癢誘發(fā)搔抓）。焦慮（中重度）：與疾病反復(fù)發(fā)作、工作壓力及認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分15分，自述“心慌、害怕”，HR增快）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢、焦慮情緒及災(zāi)難化思維有關(guān)（依據(jù)：PSQI14分，夜間覺醒頻繁，睡眠效率低）。知識(shí)缺乏（特定疾病與心理調(diào)節(jié)）：缺乏慢性蕁麻疹與心理因素關(guān)聯(lián)的認(rèn)知及壓力管理技巧（依據(jù)：患者認(rèn)為“吃藥就能好”，未意識(shí)到情緒對皮疹的影響）。潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如抗組胺藥嗜睡、舍曲林胃腸道反應(yīng)）、皮膚感染（因搔抓）（依據(jù)：患者需長期服用兩種抗組胺藥及SSRIs類抗抑郁藥，皮膚有搔抓痕跡）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解癥狀-改善心理-重建生活”為核心目標(biāo)，制定了“皮膚護(hù)理+心理干預(yù)+生活方式調(diào)整”三位一體的護(hù)理方案。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）瘙癢VAS評分降至5分（夜間）/3分（日間）；GAD-7評分降至10分以下；夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，覺醒次數(shù)≤2次。措施：皮膚癥狀管理：指導(dǎo)“冷濕敷替代搔抓”：瘙癢時(shí)用4℃生理鹽水紗布敷于風(fēng)團(tuán)處（每次10分鐘，間隔2小時(shí)），降低局部神經(jīng)敏感性；皮膚保濕：每日2次涂抹無香精凡士林（重點(diǎn)在四肢伸側(cè)、軀干），修復(fù)屏障；環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少汗液刺激；床品更換為純棉材質(zhì)，每日紫外線消毒30分鐘。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）焦慮情緒干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）：每日15分鐘引導(dǎo)患者識(shí)別“災(zāi)難化思維”（如“學(xué)生考不好=我失職”），用“證據(jù)檢驗(yàn)法”反駁（提問：“去年帶的班級達(dá)線率75%，家長投訴了嗎？”“你認(rèn)為‘必須’100%完美，現(xiàn)實(shí)中可能嗎？”）；放松訓(xùn)練：每日晨、晚各1次指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），配合漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部依次收緊-放松）；情緒日記：鼓勵(lì)記錄“壓力事件-情緒反應(yīng)-皮疹變化”（如“18:00收到家長微信→心慌→20:00軀干出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)”），幫助建立“心理-皮膚”關(guān)聯(lián)認(rèn)知。睡眠改善：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）調(diào)整用藥時(shí)間：西替利嗪改至20:00服用（半衰期較長，覆蓋夜間瘙癢高峰）；勞拉西泮僅在“躺床30分鐘未入睡”時(shí)服用（避免依賴）；01建立“睡眠儀式”：19:30后關(guān)閉工作群消息提醒，20:00用溫水泡腳15分鐘，21:00聽白噪音（雨聲）+閱讀紙質(zhì)書（非教學(xué)類）；02限制床上非睡眠活動(dòng)：告知患者“床=睡眠”，若20分鐘未入睡則起身到客廳靜坐，有困意再回床。03長期目標(biāo)（出院后1月）風(fēng)團(tuán)發(fā)作頻率降至每周≤2次，無需額外服用抗組胺藥；GAD-7評分≤7分（正常），PHQ-9評分≤5分；恢復(fù)規(guī)律教學(xué)工作，能有效應(yīng)對家長溝通壓力。措施：壓力源管理：與患者共同制定“工作優(yōu)先級清單”，將“個(gè)別家長緊急咨詢”委托給副班主任，每日設(shè)定“無干擾時(shí)間”（16:00-17:00關(guān)閉手機(jī)）；社會(huì)支持強(qiáng)化：聯(lián)系其丈夫參與護(hù)理，指導(dǎo)“有效傾聽”技巧（如“我知道你最近很累”而非“別想太多”）；與學(xué)校溝通調(diào)整班級管理分工，減輕其單班班主任壓力；心理韌性訓(xùn)練：推薦參加“正念減壓（MBSR）”小組，學(xué)習(xí)“當(dāng)下聚焦”技術(shù)（如備課時(shí)專注于教案內(nèi)容，而非未來結(jié)果）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在治療過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并制定了針對性觀察與干預(yù)措施：皮膚感染觀察要點(diǎn)：皮膚有無紅腫、滲液、疼痛加?。簧ψゲ课皇欠癯霈F(xiàn)膿皰或結(jié)痂；體溫是否升高（＞37.5℃）。護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒搔抓破損處（尤其指甲易觸及的后背、四肢）；指導(dǎo)患者修剪指甲（長度不超過指腹），戴棉質(zhì)手套睡眠防無意識(shí)搔抓；若出現(xiàn)感染跡象，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生加用莫匹羅星軟膏。藥物不良反應(yīng)抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）：觀察有無嗜睡、口干、便秘（李老師因需上課，重點(diǎn)關(guān)注日間嗜睡，調(diào)整服藥時(shí)間后未出現(xiàn)明顯影響）；01舍曲林（SSRI類）：前2周易出現(xiàn)惡心、食欲下降，指導(dǎo)餐后服用，予清淡飲食（如小米粥、蒸南瓜），2周后癥狀自行緩解；02勞拉西泮（苯二氮?類）：嚴(yán)格控制使用頻率（本周僅用2次），觀察有無頭暈、步態(tài)不穩(wěn)，避免夜間單獨(dú)如廁。03焦慮/抑郁加重觀察要點(diǎn)：GAD-7/PHQ-9評分是否反彈，有無“興趣減退”“自殺觀念”（李老師目前無），睡眠是否再次惡化。護(hù)理：建立“情緒預(yù)警信號”（如連續(xù)2天早醒、拒絕與他人交流），一旦出現(xiàn)立即聯(lián)系心理科調(diào)整用藥；鼓勵(lì)患者參與病房“心身健康沙龍”，與同類患者分享經(jīng)驗(yàn)（如一位銀屑病患者分享“以前我總躲著人，現(xiàn)在學(xué)會(huì)說‘這是我的皮膚，不是我的錯(cuò)’”，李老師聽后若有所思）。07健康教育健康教育出院前，我們通過“一對一講解+圖文手冊+微信隨訪”形式，為李老師制定了個(gè)性化健康教育方案：疾病知識(shí)普及用“情緒-神經(jīng)-免疫”軸解釋發(fā)病機(jī)制：“壓力大時(shí)，身體會(huì)釋放‘應(yīng)激激素’（如皮質(zhì)醇），這些激素會(huì)刺激皮膚血管擴(kuò)張、炎癥因子釋放，就像給蕁麻疹‘加了把火’。所以控制情緒，其實(shí)就是在‘滅火’?！毙睦碚{(diào)節(jié)技巧“3分鐘暫停法”：遇到突發(fā)壓力事件（如家長指責(zé)）時(shí)，先深呼吸3次，默數(shù)“1-2-3”再回應(yīng)；“成就日記”：每天記錄1件“做得好的小事”（如“今天按時(shí)下課了”“學(xué)生說我講題清楚”），對抗“只看缺點(diǎn)”的思維習(xí)慣；社會(huì)支持利用：明確告知丈夫“她需要的不是解決方案，而是‘我懂你’的共情”，建議每周安排1次夫妻獨(dú)處時(shí)間（如散步30分鐘）。生活方式指導(dǎo)21飲食：避免明確誘發(fā)的食物（李老師無明確過敏，但需減少酒精、辛辣食物）；多攝入富含Omega-3的食物（如三文魚、亞麻籽），幫助抗炎；皮膚護(hù)理：洗澡水溫≤38℃，時(shí)間≤15分鐘；避免使用堿性肥皂，浴后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（鎖住水分）。運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、瑜伽），每周3次，每次30分鐘（運(yùn)動(dòng)時(shí)身體會(huì)釋放“快樂激素”內(nèi)啡肽，緩解壓力）；3隨訪計(jì)劃1出院后第1、2、4周門診復(fù)查，監(jiān)測IgE、血常規(guī)及心理量表評分；2微信隨訪群每日推送“心身小貼士”（如“今天試試正念吃一顆葡萄干”），每周五晚8點(diǎn)語音答疑；3若出現(xiàn)“風(fēng)團(tuán)每日發(fā)作＞2次”“連續(xù)3天睡眠＜4小時(shí)”“有自殺念頭”，立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，我看著李老師拿著健康教育手冊，眼睛里終于有了點(diǎn)光——她昨天說：“昨晚只醒了一次，癢的時(shí)候我沒抓，敷了冷毛巾，居然慢慢消了?！边@讓我更確信：心身皮膚病的護(hù)理