一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚白血病查房課件01前言前言作為在血液科工作近十年的護(hù)理組長，我始終記得第一次接觸皮膚白血病患者時的震撼——那是一位32歲的年輕女性，原本光潔的面部和四肢布滿暗紅色結(jié)節(jié)，部分皮膚破潰滲液，她蜷縮在病床上小聲說：“護(hù)士，我是不是得了絕癥？”那一刻，我深刻意識到，皮膚白血病不僅是血液系統(tǒng)惡性疾病的皮膚表現(xiàn)，更是患者身心雙重痛苦的集中體現(xiàn)。皮膚白血?。↙eukemiacutis）是白血病細(xì)胞浸潤皮膚引起的特異性損害，可發(fā)生于白血病確診前、同時或病程中，約5%~10%的白血病患者會出現(xiàn)皮膚受累，其中髓細(xì)胞性白血?。ㄓ绕涫羌毙詥魏思?xì)胞白血病M5型）的皮膚浸潤率最高。其皮膚表現(xiàn)多樣，既可能是隆起的結(jié)節(jié)、斑塊（特異性皮疹），也可能是瘀斑、紫癜（非特異性表現(xiàn)），易被誤診為普通皮膚病，延誤治療。前言本次查房的病例是我科近期收治的1例急性髓系白血?。ˋML-M5型）合并皮膚浸潤的患者，通過系統(tǒng)梳理其護(hù)理過程，我們希望與團(tuán)隊(duì)共同探討：如何早期識別皮膚白血病的特異性表現(xiàn)？如何在血液治療的基礎(chǔ)上實(shí)施精準(zhǔn)皮膚護(hù)理？如何幫助患者應(yīng)對“外貌改變+惡性疾病”的雙重心理沖擊？帶著這些問題，我們進(jìn)入今天的查房。02病例介紹病例介紹患者張某，男，45歲，建筑工人，2024年11月20日因“反復(fù)發(fā)熱伴全身皮疹1月，加重3天”入院。現(xiàn)病史1月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（38.5~39.2℃），伴雙下肢散在紅色丘疹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“過敏性皮炎”予抗組胺藥治療無效，皮疹逐漸蔓延至軀干、上肢，部分融合成紫紅色結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)硬，伴瘙癢、疼痛。3天前發(fā)熱持續(xù)不退（最高40.1℃），結(jié)節(jié)表面出現(xiàn)破潰滲液，遂來我院。既往史體健，無藥物過敏史，無家族血液病史。入院查體T39.5℃，P112次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神志清，痛苦面容；全身皮膚可見：①雙下肢、軀干散在直徑1~3cm紫紅色結(jié)節(jié)，部分融合成斑塊，邊界不清，表面可見0.5~1cm破潰面，少量黃色滲液；②四肢遠(yuǎn)端散在針尖至黃豆大小瘀點(diǎn)、瘀斑；③口腔黏膜可見2處約0.3cm潰瘍。淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝脾肋下未觸及?，F(xiàn)病史輔助檢查血常規(guī)：WBC28.6×10?/L（原始細(xì)胞占65%），Hb82g/L，PLT35×10?/L；骨髓穿刺：骨髓增生活躍，原始單核細(xì)胞占82%，符合AML-M5型；皮膚活檢：表皮下可見大量原始單核細(xì)胞浸潤，符合白血病皮膚浸潤（特異性皮疹）；血培養(yǎng)：陰性（考慮抗生素已使用）。治療經(jīng)過入院后予IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）誘導(dǎo)化療，同時予亞胺培南抗感染、成分輸血（紅細(xì)胞、血小板）支持，皮膚局部予0.9%氯化鈉溶液清洗后覆蓋銀離子敷料。03護(hù)理評估護(hù)理評估作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了患者的護(hù)理評估，這是一個動態(tài)、多維度的過程。健康史評估通過與患者及家屬溝通（患者妻子陪同，文化程度初中），了解到患者發(fā)病前2個月曾參與舊建筑拆除工作，接觸過大量粉塵（可能含苯類物質(zhì)，白血病誘因之一）；發(fā)病初期因“皮疹不疼不癢”未重視，自行購買“皮炎平”涂抹，導(dǎo)致部分皮疹破潰；近1月食欲下降，體重減輕約5kg。身體狀況評估皮膚黏膜：重點(diǎn)評估皮疹分布、形態(tài)、溫濕度、觸痛及滲液情況。觸診時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)硬如橡皮，與皮下組織粘連（特異性浸潤特征）；破潰處滲液量約2ml/日，無膿性分泌物，周圍皮膚紅腫（提示輕度炎癥反應(yīng)）；口腔潰瘍疼痛評分（NRS）3分，影響進(jìn)食。全身情況：持續(xù)高熱（化療后第3天體溫降至37.8℃），活動后氣促（Hb82g/L），雙下肢輕度水腫（低蛋白血癥？）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示骨髓抑制期（化療后第7天WBC0.8×10?/L，PLT12×10?/L）。心理社會評估患者入院時情緒低落，反復(fù)詢問：“我還能活多久？”“這皮疹能不能消？”妻子因擔(dān)心費(fèi)用（農(nóng)村醫(yī)保）多次躲在走廊哭泣；兒子（17歲高中生）請假陪護(hù)，沉默寡言。通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估，患者得分18分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.皮膚完整性受損與白血病細(xì)胞浸潤、化療后骨髓抑制、皮膚破潰有關(guān)依據(jù)：全身多處紫紅色結(jié)節(jié)及破潰面，滲液存在，疼痛評分（NRS）4分（活動時加重）。2.體溫過高與白血病細(xì)胞代謝亢進(jìn)、感染（潛在/現(xiàn)存）有關(guān)依據(jù)：入院時T39.5℃，化療后仍有低熱（37.5~38.0℃），WBC持續(xù)低于正常。3.有感染的危險與骨髓抑制（WBC↓）、皮膚黏膜屏障破壞有關(guān)依據(jù)：PLT35×10?/L（化療后降至12×10?/L），皮膚破潰、口腔潰瘍，中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）0.3×10?/L（極重度減少）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、外貌改變、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：HAMA評分18分，反復(fù)詢問病情，睡眠差（每晚僅睡3~4小時）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、口腔疼痛、腫瘤消耗有關(guān)依據(jù)：體重1月內(nèi)下降5kg（占原體重7%），血清白蛋白32g/L（正常35~50g/L）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量”為核心，為患者制定了個體化護(hù)理方案。目標(biāo)1：1周內(nèi)皮膚破潰面無擴(kuò)大，滲液減少，疼痛評分≤2分措施：皮膚清潔：每日2次用37℃0.9%氯化鈉溶液（溫鹽水可減少刺激）輕柔沖洗破潰面（避免棉簽?zāi)Σ粒挠脽o菌紗布輕蘸），觀察滲液顏色、量（從2ml/日減少至0.5ml/日為有效）。敷料選擇：破潰處使用銀離子敷料（抗菌+吸收滲液），未破潰結(jié)節(jié)予水膠體敷料覆蓋（保護(hù)皮膚，減少摩擦）；注意避開瘀斑區(qū)域（避免加重出血）。疼痛管理：疼痛時指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，必要時予布洛芬緩釋膠囊（50mgpoq12h），用藥后30分鐘評估疼痛變化（目標(biāo)NRS≤2分）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時予冰袋（包裹毛巾）置于腋窩、腹股溝（避開皮疹區(qū)域），每30分鐘更換位置；禁止酒精擦浴（刺激皮膚）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（1gpo），用藥后1小時復(fù)測體溫并記錄。病因干預(yù)：配合醫(yī)生監(jiān)測血培養(yǎng)（化療后第5天加做）、C反應(yīng)蛋白（CRP），動態(tài)觀察感染跡象（如滲液變渾濁、口腔潰瘍加重）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染（無血流感染、肺炎等）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施保護(hù)性隔離：安置單人病房，限制探視（每日僅1名家屬），醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手消毒（使用含醇類速干手消液）。黏膜護(hù)理：口腔用0.02%氯己定含漱液（餐后、睡前），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)修復(fù)）；會陰部每日用1:5000高錳酸鉀溶液清洗（防肛周感染）。環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），溫濕度維持22~24℃、50%~60%（避免皮膚干燥或潮濕）。目標(biāo)4：2周內(nèi)焦慮評分降至12分以下（輕度焦慮），能配合治療措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋“皮膚白血病是白血病的皮膚表現(xiàn)，通過化療可控制”，展示同類患者治療前后對比圖（經(jīng)患者同意），強(qiáng)調(diào)“皮疹消退需要時間，但大部分可改善”。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：每日至少15分鐘與患者聊天（如聊其子學(xué)業(yè)、家鄉(xiāng)美食），鼓勵妻子多表達(dá)關(guān)心（如為其修剪指甲、按摩未受累肢體）；聯(lián)系心理科會診，制定放松訓(xùn)練（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松）。經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請“紅十字會大病救助”，聯(lián)系醫(yī)院社工部審核農(nóng)村醫(yī)保報銷流程（已明確可報銷70%）。目標(biāo)5：1周內(nèi)食欲改善，2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L措施：飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高熱量、溫涼軟食（如肉末粥、蒸蛋、豆腐），避免辛辣/過熱食物（刺激口腔）；口腔疼痛時飯前含服2%利多卡因溶液（5ml含漱30秒后吐出）。營養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），監(jiān)測前白蛋白（更敏感反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚白血病患者因皮膚屏障破壞、骨髓抑制，易發(fā)生感染、出血、器官浸潤等并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測。感染（最常見）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)不退，皮膚滲液變膿性、有異味，口腔/肛周出現(xiàn)紅腫熱痛，咳嗽咳痰（警惕肺炎）。護(hù)理：立即報告醫(yī)生，配合留取滲液/痰液培養(yǎng)，加強(qiáng)局部消毒（破潰處用3%過氧化氫溶液清洗后再用生理鹽水沖凈），必要時調(diào)整抗生素（如加用萬古霉素）。2.出血（PLT＜20×10?/L時）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀斑擴(kuò)大、鼻出血、牙齦出血、黑便/血尿（消化道/泌尿道出血），頭痛/嘔吐（警惕顱內(nèi)出血）。護(hù)理：限制活動（絕對臥床），用軟毛牙刷刷牙，鼻腔涂液體石蠟（防干燥出血）；遵醫(yī)囑輸注血小板（10U/次），輸注后1小時復(fù)查PLT。器官浸潤（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝脾）觀察要點(diǎn)：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直（中樞浸潤），腹脹、肝脾腫大（觸診時動作輕柔，避免用力按壓），黃疸（肝功能受損）。護(hù)理：密切觀察意識、瞳孔變化，記錄24小時尿量（警惕腫瘤溶解綜合征），協(xié)助完善頭顱MRI、腹部B超等檢查。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對患者及家屬進(jìn)行了分層健康教育（患者理解能力一般，家屬為主）。疾病知識解釋“皮膚白血病是白血病細(xì)胞浸潤皮膚的表現(xiàn)，化療是關(guān)鍵治療，皮疹消退可能需要2~3個療程”；強(qiáng)調(diào)“即使皮疹好轉(zhuǎn)，仍需定期復(fù)查骨髓（每療程后）和皮膚（每月）”。皮膚護(hù)理居家避免抓撓皮膚（剪短指甲，戴棉質(zhì)手套）；洗澡用溫水（37℃左右），禁用肥皂（堿性刺激），浴后涂無香精保濕乳（如維生素E乳）；破潰處繼續(xù)用銀離子敷料（指導(dǎo)家屬更換方法：洗手→揭除舊敷料→生理鹽水清洗→貼新敷料，注意觀察滲液量）。用藥指導(dǎo)化療間歇期需口服羥基脲（降白細(xì)胞），告知“需餐后服用，可能出現(xiàn)惡心，若嘔吐需補(bǔ)服”；升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子）需皮下注射（指導(dǎo)家屬操作部位：腹部/大腿外側(cè)，避開皮疹區(qū)域）。復(fù)診計(jì)劃明確“出現(xiàn)以下情況立即就診：體溫＞38℃、皮膚滲液增多/化膿、鼻出血＞10分鐘不止、頭痛劇烈”；預(yù)約下次化療時間（出院后21天），提醒帶齊病歷、檢查報告。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的護(hù)理過程，我最深的體會是：皮膚白血病的護(hù)理絕不是“單純管皮膚”，而是“血液系統(tǒng)疾病+皮膚?？谱o(hù)理+心理支持”的多維度整合。從最初患者因皮疹自卑不愿見人，到出院時主動說“護(hù)士，我拍了皮疹的變化給醫(yī)生看，他說在好轉(zhuǎn)”，這個過程讓我更深刻理解了護(hù)理的溫度——我們不僅要處理破潰的皮膚，更要修復(fù)患者破碎的信心。未來，隨著靶向治療（如FLT