一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭照護(hù)”的無縫銜接08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)風(fēng)險管理長效機(jī)制查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里坐著等待就診的患者——有被銀屑病鱗屑困擾的老者，有濕疹反復(fù)發(fā)作的母親抱著哭鬧的幼兒，還有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者因激素治療后滿月臉而低頭回避視線……這些場景，讓我愈發(fā)深刻地意識到：皮膚病護(hù)理從來不是“處理創(chuàng)面”這么簡單。它是身體與心理的雙重照護(hù)，是專業(yè)技術(shù)與人文關(guān)懷的交織，更是一場需要全流程、全周期管理的“持久戰(zhàn)”。2023年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《皮膚性病科醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施指南》中明確指出：“皮膚病護(hù)理需構(gòu)建‘預(yù)防-治療-康復(fù)-隨訪’全鏈條管理體系，重點(diǎn)強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)的針對性與風(fēng)險管理的長效性?！倍S著2025年“健康中國2030”規(guī)劃綱要進(jìn)入深化階段，皮膚病患者數(shù)量逐年攀升（據(jù)2024年流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國皮膚疾病年就診量已突破4.2億人次），護(hù)理工作面臨新的挑戰(zhàn)：一方面，生物制劑、光動力療法等新技術(shù)應(yīng)用對護(hù)理人員的?？颇芰μ岢龈咭螅涣硪环矫?，患者對“身心整體護(hù)理”的需求升級，護(hù)理服務(wù)中的風(fēng)險點(diǎn)（如感染控制、用藥安全、心理干預(yù)不足）亟待系統(tǒng)化管控。前言今天這場查房，我們以一例“大皰性類天皰瘡合并糖尿病”患者的全程護(hù)理為例，既是對個案的復(fù)盤，更是對“如何通過護(hù)理培訓(xùn)與風(fēng)險管理長效機(jī)制，提升皮膚?？谱o(hù)理質(zhì)量”這一命題的實(shí)踐探索。02病例介紹病例介紹讓我們先回到45床的王阿姨。她是我科住院部的“老熟人”了——68歲，退休教師，有2型糖尿病史10年，平時規(guī)律注射胰島素，血糖控制在7-9mmol/L（餐后）。今年3月無誘因出現(xiàn)胸背部瘙癢，自行涂抹“皮炎平”無效，1周后軀干、四肢陸續(xù)出現(xiàn)黃豆至雞蛋大小的水皰，部分破潰后滲液明顯，伴有灼痛。4月10日因“全身泛發(fā)水皰伴疼痛5天”收入我科。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；血糖（空腹）8.2mmol/L；軀干、四肢可見散在緊張性水皰，最大直徑約5cm，尼氏征陰性（區(qū)別于天皰瘡的關(guān)鍵體征），部分水皰破潰后形成糜爛面，表面覆黃色滲液及薄痂，周圍皮膚潮紅；口腔黏膜未見累及（大皰性類天皰瘡的典型表現(xiàn)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高），嗜酸性粒細(xì)胞0.8×10?/L（提示過敏或免疫反應(yīng)）；直接免疫熒光示基底膜帶IgG和C3沉積；皮膚病理符合大皰性類天皰瘡改變。病例介紹治療方案：甲潑尼龍40mg/日（后逐漸減量）聯(lián)合環(huán)磷酰胺免疫抑制，局部予0.05%氯倍他索軟膏+夫西地酸乳膏外用，同時控制血糖（調(diào)整胰島素劑量至早16u、晚14u）。王阿姨入院時情緒非常焦慮，反復(fù)問：“這水皰會不會爛到骨頭里？激素會不會讓我糖尿病加重？”她的女兒在外地工作，平時由老伴陪同，但老伴因患腰椎病行動不便，照護(hù)能力有限。這些細(xì)節(jié)，都需要在后續(xù)護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們不僅要關(guān)注皮損本身，更要追蹤血糖波動、用藥反應(yīng)、心理狀態(tài)等潛在風(fēng)險點(diǎn)。身體狀況評估皮膚完整性：入院時全身皮損面積約35%（根據(jù)“九分法”估算），其中糜爛面占15%，主要分布于腰背部、雙下肢（活動易摩擦部位）；水皰張力高，部分已自然破潰，滲液為淡黃色、無惡臭（提示無嚴(yán)重感染）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），王阿姨靜息時疼痛3分，翻身或衣物摩擦?xí)r達(dá)6分，夜間因疼痛影響睡眠（PSQI評分12分，提示中重度睡眠障礙）。感染風(fēng)險：體溫正常，但白細(xì)胞輕度升高，糜爛面周圍皮膚溫度略高（37.2℃），需警惕局部感染擴(kuò)散。血糖管理：入院空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時11.5mmol/L（目標(biāo)應(yīng)控制在空腹＜7.0，餐后＜10.0），存在血糖控制不佳風(fēng)險（激素可能進(jìn)一步升高血糖）。心理社會評估王阿姨是退休教師，平素注重儀表，此次因水皰破潰、滲液導(dǎo)致衣物常被污染，自覺“形象差”“遭人嫌棄”，入院時多次拒絕家屬拍照、視頻通話；對激素治療存在認(rèn)知偏差（認(rèn)為“激素是毒藥”），依從性較差（曾自行減少甲潑尼龍劑量）；老伴因照顧壓力出現(xiàn)失眠，家庭支持系統(tǒng)脆弱。生活習(xí)慣評估詢問發(fā)現(xiàn)，王阿姨日常洗澡水溫偏高（自述“燙水洗得干凈”），喜歡用搓澡巾用力擦拭皮膚（可能破壞皮膚屏障）；既往未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過外用藥膏的正確涂抹方法（常涂得太厚，導(dǎo)致藥物堆積、吸收不良）；飲食偏咸，愛喝粥（不利于血糖控制）。這些評估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施制定提供了關(guān)鍵依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷，每個診斷都對應(yīng)著具體的風(fēng)險點(diǎn)：潛在并發(fā)癥：皮膚感染、高血糖、藥物不良反應(yīng)（激素可能誘發(fā)或加重感染，環(huán)磷酰胺可能導(dǎo)致骨髓抑制）。皮膚完整性受損：與大皰破潰、糖尿病導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)（關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)：感染擴(kuò)散、愈合延遲）。焦慮：與形象改變、疾病知識缺乏、家庭照護(hù)壓力有關(guān)（風(fēng)險：治療依從性降低→病情反復(fù)）。急性疼痛：與水皰張力高、糜爛面暴露神經(jīng)末梢有關(guān)（風(fēng)險：睡眠障礙→免疫力下降→加重病情）。護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾病）：缺乏大皰性類天皰瘡護(hù)理、外用藥使用、血糖自我監(jiān)測的相關(guān)知識（風(fēng)險：自我照護(hù)不當(dāng)→復(fù)發(fā)或加重）。這其中，“皮膚完整性受損”是核心問題——它既是疾病的表現(xiàn)，又可能引發(fā)感染、疼痛等連鎖反應(yīng)；而“焦慮”和“知識缺乏”則是影響治療效果的關(guān)鍵變量，需要優(yōu)先干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期促進(jìn)愈合、長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并通過“基礎(chǔ)護(hù)理-?？谱o(hù)理-心理護(hù)理-用藥管理”四維措施落實(shí)。護(hù)理目標(biāo)1短期（1周）：皮損滲液減少50%，疼痛NRS評分≤3分，空腹血糖≤7.0mmol/L。2中期（2-4周）：糜爛面愈合50%以上，無感染跡象，焦慮評分（GAD-7）≤7分（正常范圍）。3長期（出院后3個月）：皮損完全愈合，掌握自我護(hù)理技能，無復(fù)發(fā)或嚴(yán)重并發(fā)癥。具體措施基礎(chǔ)護(hù)理：構(gòu)建“無菌微環(huán)境”皮膚護(hù)理是大皰病的“生命線”。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕扒鍧?清創(chuàng)-敷料”三步法：清潔：每日用37℃生理鹽水（避免熱水刺激）輕柔沖洗皮損，禁用酒精、碘伏（刺激性強(qiáng)）；對未破水皰，用無菌紗布覆蓋保護(hù)，避免摩擦（如穿寬松棉質(zhì)衣物，使用防壓瘡氣墊床）。清創(chuàng)：對已破潰的糜爛面，用無菌棉簽輕輕蘸去滲液，若有黃色結(jié)痂（提示感染早期），予0.9%氯化鈉+慶大霉素（8萬u/100ml）濕敷（每次15分鐘，每日2次）。敷料選擇：根據(jù)滲液量動態(tài)調(diào)整——滲液多時用藻酸鹽敷料（吸收性強(qiáng)），滲液減少后換用泡沫敷料（保濕、促進(jìn)愈合）；骶尾部等骨突部位加用硅膠泡沫貼（防壓瘡）。具體措施?？谱o(hù)理：多學(xué)科協(xié)作控風(fēng)險疼痛管理：除了基礎(chǔ)的環(huán)境干預(yù)（保持病房安靜、光線柔和），我們采用“非藥物+藥物”聯(lián)合方案：指導(dǎo)王阿姨通過聽音樂（她喜歡越?。┓稚⒆⒁饬?；疼痛≥4分時，予加巴噴丁300mg口服（針對神經(jīng)病理性疼痛），用藥后30分鐘評估效果（王阿姨反饋“灼燒感減輕”）。血糖監(jiān)測：與內(nèi)分泌科聯(lián)合制定方案，每日監(jiān)測空腹+三餐后2小時血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量（如發(fā)現(xiàn)餐后血糖13.2mmol/L時，臨時加用門冬胰島素4u）；同時指導(dǎo)王阿姨記錄“飲食-運(yùn)動-血糖”日記，發(fā)現(xiàn)她早餐常吃2兩粥（升糖快），建議改為雜糧饅頭+牛奶。具體措施心理護(hù)理：重建“被尊重”的體驗(yàn)王阿姨最在意的是“形象問題”。我們做了三件事：一是在換藥時拉好隔簾，避免暴露隱私；二是教她用無菌紗布修剪成“創(chuàng)可貼”形狀覆蓋小面積糜爛面，減少滲液污染衣物；三是組織“病友分享會”，請一位已康復(fù)的大皰病患者講述經(jīng)歷（“我當(dāng)時比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在不也能跳廣場舞了？”）。這些細(xì)節(jié)讓她逐漸打開心扉，后來主動說：“護(hù)士，我女兒明天視頻，能幫我梳下頭嗎？”具體措施用藥管理：細(xì)節(jié)決定安全01激素和免疫抑制劑的副作用是風(fēng)險管理的重點(diǎn)。我們?yōu)樗⒘恕坝盟幱^察表”：02甲潑尼龍：每日監(jiān)測血壓（警惕激素性高血壓）、大便顏色（警惕消化道潰瘍），指導(dǎo)餐后服藥并加用奧美拉唑護(hù)胃；03環(huán)磷酰胺：每周查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞，低于3.0×10?/L時需停藥），鼓勵多飲水（每日2000ml，預(yù)防出血性膀胱炎）；04外用藥：示范“薄涂+按摩”法（取綠豆大小藥膏，用指腹打圈按摩至吸收），避免藥物堆積導(dǎo)致毛囊炎。05這些措施環(huán)環(huán)相扣——皮膚護(hù)理減少感染源，疼痛管理改善睡眠，心理干預(yù)提升依從性，用藥監(jiān)測降低副作用風(fēng)險，共同推動王阿姨的病情向好轉(zhuǎn)歸。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王阿姨的治療過程中，我們始終緊繃“風(fēng)險預(yù)警”這根弦，重點(diǎn)關(guān)注三大并發(fā)癥：皮膚感染表現(xiàn)：若出現(xiàn)水皰周圍紅腫擴(kuò)大、滲液變渾濁或有臭味、體溫＞38℃、白細(xì)胞＞15×10?/L，提示感染。護(hù)理：立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)局部清創(chuàng)（必要時用銀離子敷料抗感染），全身應(yīng)用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴q8h），同時增加營養(yǎng)（指導(dǎo)多吃雞蛋、魚肉等高蛋白食物）。高血糖或低血糖表現(xiàn)：高血糖（口渴、多尿、血糖＞13.9mmol/L）；低血糖（心慌、手抖、出冷汗、血糖＜3.9mmol/L）。護(hù)理：高血糖時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整胰島素或加用口服降糖藥（如二甲雙胍）；低血糖時立即予50%葡萄糖20ml靜推，15分鐘后復(fù)測血糖。王阿姨曾因午餐進(jìn)食少出現(xiàn)低血糖（3.2mmol/L），我們及時處理后未造成嚴(yán)重后果，這也提醒我們：飲食指導(dǎo)必須細(xì)化到“每餐吃多少”。藥物不良反應(yīng)激素可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松（監(jiān)測骨密度，補(bǔ)充鈣劑+維生素D），環(huán)磷酰胺可能引起脫發(fā)（提前告知“停藥后可恢復(fù)”，減少心理壓力）。王阿姨用藥2周后出現(xiàn)輕微脫發(fā)，我們提前準(zhǔn)備了假發(fā)片送給她，她感動地說：“你們比我女兒想得還周到?！边@些并發(fā)癥的預(yù)防，離不開護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“主動監(jiān)測”——不是等問題出現(xiàn)才處理，而是通過每日評估、動態(tài)記錄，把風(fēng)險消滅在萌芽狀態(tài)。07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭照護(hù)”的無縫銜接健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭照護(hù)”的無縫銜接出院前3天，我們?yōu)橥醢⒁毯退睦习殚_展了“一對一”健康教育，內(nèi)容涵蓋“做什么、怎么做、何時就醫(yī)”：用藥指導(dǎo)01激素：強(qiáng)調(diào)“不能自行增減劑量”，需按醫(yī)生要求“每2周減5mg”，減藥期間若出現(xiàn)新發(fā)水皰立即就診；02外用藥：示范“清潔-干燥-涂藥”流程，特別提醒“頸部、腋下等褶皺部位要涂薄，避免悶捂”；03胰島素：教會老伴用血糖儀（具體到“如何采血、如何看數(shù)值”），并在手機(jī)上設(shè)置“胰島素注射提醒”。皮膚護(hù)理A洗澡：水溫37-40℃，時間≤10分鐘，用中性沐浴露（如絲塔芙），禁用搓澡巾；B防摩擦：穿寬松棉質(zhì)衣物（舊秋衣剪去標(biāo)簽更舒適），床單每日更換（避免皮屑、滲液殘留）；C觀察要點(diǎn)：若出現(xiàn)“水皰24小時內(nèi)新發(fā)超過5個”“滲液變膿”“發(fā)熱”，立即返院。心理調(diào)適鼓勵王阿姨加入“大皰病患者微信群”（由我們科室護(hù)士定期答疑）；建議每天進(jìn)行30分鐘輕度運(yùn)動（如散步），既調(diào)節(jié)情緒又幫助控糖；提醒家屬：多傾聽、少指責(zé)（老伴曾抱怨“你怎么又把衣服弄臟了”，我們指導(dǎo)他改為“今天感覺好點(diǎn)沒？我?guī)湍銚Q件干凈的”）。出院時，王阿姨的皮損已愈合80%，血糖穩(wěn)定在空腹6.5-7.0mmol/L，GAD-7焦慮評分5分（正常）。她拉著我的手說：“以前我總覺得皮膚病是‘小毛病’，現(xiàn)在才知道，護(hù)理不好真能出大問題。你們教的這些，我都記在本子上了，回家慢慢學(xué)?！?8總結(jié)總結(jié)從王阿姨的護(hù)理過程中，我們能清晰看到：皮膚學(xué)護(hù)理的核心，是“以患者為中心”的全周期管理——它需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的專科知識（如大皰病的皮損特點(diǎn)、激素的副作用管理）、敏銳的風(fēng)險意識（如感染的早期識別），更需要將“人文關(guān)懷”融入每一個操作細(xì)節(jié)（如換藥時的隱私保護(hù)、對患者形象焦慮的共情）。而“護(hù)理培訓(xùn)與風(fēng)險管理長效機(jī)制”，正是支撐這一核心的“雙輪”：培訓(xùn)層面：需建立“基礎(chǔ)-?？?進(jìn)階”分層培訓(xùn)體系（如低年資護(hù)士重點(diǎn)學(xué)皮膚評估、外用藥使用；高年資護(hù)士側(cè)重并發(fā)癥管理、多學(xué)科協(xié)作），通過案例查房、情景模擬（如“突發(fā)低血糖的處理”）提升實(shí)戰(zhàn)能力；風(fēng)險管理層面：要構(gòu)建“前饋-過程-反饋”閉